多囊卵巢綜合征的診治要點(diǎn)

康東 孫建華

作者單位：110011 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院婦科

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一類(lèi)復(fù)雜的內(nèi)分泌代謝紊亂疾病，發(fā)病率占育齡女性的5%～10%，以慢性無(wú)排卵和高雄激素癥為特征，常見(jiàn)的臨床癥狀包括月經(jīng)不調(diào)、不孕、多毛和肥胖等。多囊卵巢綜合征不僅嚴(yán)重影響育齡期婦女的生殖功能，它的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如2型糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等會(huì)對(duì)女性一生的健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。

PCOS的確切病因尚不清楚，可能是由某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用引起的，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，POCS有家族聚集現(xiàn)象，被推測(cè)為一種多基因病。

1 PCOS的臨床表現(xiàn)

1.1 病史患者年齡、就診的主要原因、月經(jīng)情況、婚姻狀況、有無(wú)不孕病史和目前是否有生育要求。一般情況：體質(zhì)量的改變(超重或肥胖患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)體質(zhì)量改變情況)、飲食和生活習(xí)慣。既往史：既往就診的情況、相關(guān)檢查的結(jié)果、治療措施及治療效果。家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過(guò)多的病史，以及女性親屬的月經(jīng)異常情況、生育狀況、婦科腫瘤病史。

1.2 癥狀月經(jīng)改變：可表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、功能性子宮出血、閉經(jīng)等。

不孕及卵巢黃體功能不全：不孕多由于無(wú)排卵所致。

痤瘡和多毛：常在口唇上方、乳暈周?chē)⒛毾?、腹正中線、大腿內(nèi)側(cè)及肛門(mén)周?chē)虚L(zhǎng)毛。肥胖：約50%的PCOS患者是肥胖的。

1.3 體格檢查全身體格檢查：身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、乳房發(fā)育、有無(wú)擠壓溢乳、體毛多少與分布、有無(wú)黑棘皮征、痤瘡。

婦科檢查：陰毛分布及陰蒂大小。

高雄激素的主要臨床表現(xiàn)為多毛，特別是男性型黑粗毛，但需考慮種族差異，漢族人群常見(jiàn)于上唇、下腹部、大腿內(nèi)側(cè)等，乳暈、臍部周?chē)梢?jiàn)粗毛也可診斷為多毛。相對(duì)于青春期痤瘡，PCOS患者痤瘡為炎癥性皮損，主要累及面頰下部、頸部、前胸和上背部。黑棘皮癥：當(dāng)有胰島素抵抗合并雄激素過(guò)多時(shí)，常出現(xiàn)黑棘皮癥。黑棘皮癥可發(fā)生在頸背部、腋下及陰唇，呈灰褐色，皮膚增厚。

卵巢增大：盆腔檢查有時(shí)可觸及一側(cè)或雙側(cè)卵巢。

外陰陰道黏膜改變：多表現(xiàn)有一定雌激素水平，大多有正常分泌物，即使閉經(jīng)也多無(wú)黏膜潮紅。

1.4 內(nèi)分泌激素水平的改變雄激素：血清總睪酮水平正?；蜉p度升高，通常不超過(guò)正常范圍上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮(DHEA)、硫酸脫氫表雄酮水平正?；蜉p度升高。SHBG水平降低。

雌激素：雌酮水平明顯增高，雌二醇水平相當(dāng)于早、中卵泡期的水平，雌酮除了與雌二醇之間的相互轉(zhuǎn)化外，大部分來(lái)自雄烯二酮在外周組織局部芳香化酶作用下的轉(zhuǎn)化，無(wú)周期性變化。

促性腺激素：LH水平升高，并較恒定地維持在正常婦女月經(jīng)周期中卵泡期水平，而FSH則相當(dāng)于早卵泡期水平，因此LH/FS＞2～3。

代謝指標(biāo)的評(píng)估：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，測(cè)定空腹血糖、服糖后2 h血糖水平；空腹血脂指標(biāo)測(cè)定；肝功能檢查。胰島素及胰島素抵抗：約50%～60%的PCOS患者呈現(xiàn)為高胰島素分泌和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，有發(fā)展為非胰島素依賴性糖尿病的危險(xiǎn)。

泌乳素：血泌乳素水平升高，約10%～15%的PCOS患者表現(xiàn)為輕或中度的高泌乳素血癥，其機(jī)制可能為雌激素持續(xù)刺激所致。

抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素(AMH)水平較正常明顯增高。

其他內(nèi)分泌激素：酌情選擇甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(ACTH)、17-羥孕酮測(cè)定。

1.5 盆腔超聲檢查多囊卵巢(PCOM)是超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的1種描述。PCOM超聲相的定義為：1側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 mL(卵巢體積按0.5×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑計(jì)算)。

超聲檢查前應(yīng)停用性激素類(lèi)藥物≥1個(gè)月。稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑＞10 mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在以后的月經(jīng)周期進(jìn)行復(fù)查。無(wú)性生活者，可選擇經(jīng)直腸超聲檢查或腹部超聲檢查，其他患者應(yīng)選擇經(jīng)陰道超聲檢查。

PCOM并非PCOS患者所特有。正常育齡期婦女中20%～30%可有PCOM，也可見(jiàn)于口服避孕藥后、閉經(jīng)等情況時(shí)。

2 POCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 育齡期及圍絕經(jīng)期P C O S的診斷疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；超聲下表現(xiàn)為PCOM。

確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定PCOS的診斷。

2.2 青春期PCOS的診斷對(duì)于青春期PCOS 的診斷必須同時(shí)符合以下3個(gè)指標(biāo)，包括：初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)≥2年或閉經(jīng)；高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；超聲下卵巢PCOM表現(xiàn)。同時(shí)應(yīng)排除其他疾病。

2.3 排除其他類(lèi)似的疾病高雄激素癥或雄激素過(guò)多癥：包括臨床性和生物化學(xué)性雄激素過(guò)多癥。

臨床癥狀包括多毛癥(定義男性化體表毛發(fā)過(guò)多)、痤瘡或雄激素性脫發(fā)。

生化性雄激素過(guò)多癥是指血清雄激素水平或活性升高，通常包括總體、生物有效性和游離睪酮水平升高。

2.3.1 高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷

2.3.1.1 庫(kù)欣綜合征 是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征。根據(jù)測(cè)定血皮質(zhì)醇水平的晝夜節(jié)律、24 h尿游離皮質(zhì)醇、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可確診庫(kù)欣綜合征。

2.3.1.2 非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生(NCCAH) 占高雄激素血癥女性的1%～10%。臨床主要表現(xiàn)為血清雄激素水平和(或)17-羥孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出現(xiàn)超聲下的PCOM及月經(jīng)紊亂。根據(jù)血基礎(chǔ)17α羥孕酮水平[≥6.06 nmol/L(即2 ng/mL)]和ACTH刺激60 min后17α羥孕酮反應(yīng)[≥30.3 nmol/L(即10 ng/mL)]可診斷NCCAH。鑒于以上相關(guān)檢查須具備特殊的檢查條件，可轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科會(huì)診以協(xié)助鑒別診斷。

2.3.1.3 卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤 患者快速出現(xiàn)男性化體征，血清睪酮或DHEA水平顯著升高，如血清睪酮水平高于5.21～6.94 nmol/L(即150～200 ng/dL)或高于檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室上限的2.0～2.5倍?？赏ㄟ^(guò)超聲、MRI等影像學(xué)檢查協(xié)助鑒別診斷。

2.3.1.4 其他 藥物性高雄激素血癥須有服藥史。特發(fā)性多毛有陽(yáng)性家族史，血睪酮水平及卵巢超聲檢查均正常。

2.3.2 排卵障礙的鑒別診斷

2.3.2.1 功能性下丘腦性閉經(jīng) 通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相當(dāng)于或低于早卵泡期水平，無(wú)高雄激素血癥，在閉經(jīng)前常有快速體質(zhì)量減輕或精神心理障礙、壓力大等誘因。

2.3.2.2 甲狀腺疾病 根據(jù)甲狀腺功能測(cè)定和抗甲狀腺抗體測(cè)定可診斷。疑似PCOS的患者常規(guī)檢測(cè)血清促甲狀腺素(TSH)水平及抗甲狀腺抗體。2.3.2.3 高PRL血癥 血清PRL水平升高較明顯，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現(xiàn)，垂體MRI檢查可能顯示垂體占位性病變。2.3.2.4 早發(fā)性卵巢功能不全(POI) 主要表現(xiàn)為40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)異常(閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā))、促性腺激素水平升高(FSH＞25 U/L)、雌激素缺乏。

3 PCOS的治療

PCOS病因不明，無(wú)有效的治愈方案，以對(duì)癥治療為主，且需長(zhǎng)期的健康管理。

3.1 治療目的由于PCOS患者不同的年齡和治療需求、臨床表現(xiàn)的高度異質(zhì)性，因此，臨床處理應(yīng)該根據(jù)患者主訴、治療需求、代謝改變，采取個(gè)體化對(duì)癥治療措施，以達(dá)到緩解臨床癥狀、解決生育問(wèn)題、維護(hù)健康和提高生命質(zhì)量的目的。

3.2 生活干預(yù)生活方式干預(yù)是PCOS患者首選的基礎(chǔ)治療，尤其是對(duì)合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干預(yù)應(yīng)在藥物治療之前和(或)伴隨藥物治療時(shí)進(jìn)行。生活方式干預(yù)包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)。生活方式干預(yù)可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量。

3.2.1 飲食控制 飲食控制包括堅(jiān)持低熱量飲食、調(diào)整主要的營(yíng)養(yǎng)成分、替代飲食等。監(jiān)測(cè)熱量的攝入和健康食物的選擇是飲食控制的主要組成部分。長(zhǎng)期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。改變不良的飲食習(xí)慣、減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡。醫(yī)師、社會(huì)、家庭應(yīng)給予患者鼓勵(lì)和支持，使其能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持而不使體質(zhì)量反彈。

3.2.2 運(yùn)動(dòng) 可有效減輕體質(zhì)量和預(yù)防體質(zhì)量增加。適量規(guī)律的耗能體格鍛煉(30 min/d，每周≥5次)及減少久坐的行為，是減重最有效的方法。應(yīng)予個(gè)體化方案，根據(jù)個(gè)人意愿和考慮到個(gè)人體力的限度而制定。

3.2.3 行為干預(yù) 生活方式干預(yù)應(yīng)包含加強(qiáng)對(duì)低熱量飲食計(jì)劃和增加運(yùn)動(dòng)的措施依從性的行為干預(yù)。行為干預(yù)包括對(duì)肥胖認(rèn)知和行為兩方面的調(diào)整，是在臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家等團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和監(jiān)督下，使患者逐步改變易于引起疾病的生活習(xí)慣(不運(yùn)動(dòng)、攝入酒精和吸煙等)和心理狀態(tài)(如壓力、沮喪和抑郁等)。行為干預(yù)能使傳統(tǒng)的飲食控制或運(yùn)動(dòng)的措施更有效。

3.3 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期適用于青春期、育齡期無(wú)生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對(duì)于月經(jīng)稀發(fā)但有規(guī)律排卵的患者，如無(wú)生育或避孕要求，周期長(zhǎng)度＜2個(gè)月，可觀察隨診，無(wú)需用藥。

3.3.1 周期性使用孕激素 可以作為青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者的首選，也可用于育齡期有妊娠計(jì)劃的PCOS患者。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，其優(yōu)點(diǎn)是：不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕，更適合于青春期患者；對(duì)代謝影響小。缺點(diǎn)是無(wú)降低雄激素、治療多毛及避孕作用。用藥時(shí)間為每周期10～14 d。具體藥物有地屈孕酮(10～20 mg/d)、微?；S體酮(100～200 mg/d)、醋酸甲羥孕酮(10 mg/d)、黃體酮(肌內(nèi)注射20 mg/d，每月3～5 d)。推薦首選口服制劑。

3.3.2 短效復(fù)方口服避孕藥 短效復(fù)方口服避孕藥(COC)不僅可調(diào)整月經(jīng)周期、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕，可作為育齡期無(wú)生育要求的PCOS患者的首選；青春期患者酌情可用；圍絕經(jīng)期可用于無(wú)血栓高危因素的患者，但應(yīng)慎用，不作為首選。3～6個(gè)周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥(如無(wú)生育要求，育齡期推薦持續(xù)使用)。用藥時(shí)需注意COC的禁忌證。

3.3.3 雌孕激素周期序貫治療 極少數(shù)PCOS患者胰島素抵抗嚴(yán)重，雌激素水平較低、子宮內(nèi)膜薄，單一孕激素治療后子宮內(nèi)膜無(wú)撤藥出血反應(yīng)，需要采取雌孕激素序貫治療。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有圍絕經(jīng)期癥狀的PCOS患者。可口服雌二醇1～2 mg/d(每月21～28 d)，周期的后10～14 d加用孕激素，孕激素的選擇和用法同上述的“周期性使用孕激素”。對(duì)伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者可作為首選，既可控制月經(jīng)紊亂，又可緩解低雌激素癥狀，具體方案參照絕經(jīng)激素治療(MHT)的相關(guān)指南。

3.4 促進(jìn)生育

3.4.1 孕前咨詢 PCOS不孕患者促進(jìn)生育治療之前應(yīng)先對(duì)夫婦雙方進(jìn)行檢查，確認(rèn)和盡量糾正可能引起生育失敗的危險(xiǎn)因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質(zhì)量、戒煙酒、控制血糖血壓等，并指出減重是肥胖PCOS不孕患者促進(jìn)生育的基礎(chǔ)治療。在代謝和健康問(wèn)題改善后仍未排卵者，可予藥物促排卵。

3.4.2 誘導(dǎo)排卵 適用于有生育要求但持續(xù)性無(wú)排卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者。用藥前應(yīng)排除其他導(dǎo)致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

CC：為PCOS誘導(dǎo)排卵的傳統(tǒng)一線用藥。從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2～5天開(kāi)始，50 mg/d，共5 d；如無(wú)排卵則每周期增加50 mg，直至150 mg/d。如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短提示劑量可能過(guò)低，可適當(dāng)增加劑量；如卵巢刺激過(guò)大可減量至25 mg/d。單獨(dú)CC用藥建議≤6個(gè)周期。

來(lái)曲唑：可作為PCOS誘導(dǎo)排卵的一線用藥；并可用于CC抵抗或失敗患者的治療。從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2～5天開(kāi)始，2.5 mg/d，共5 d；如無(wú)排卵則每周期增加2.5 mg，直至5.0～7.5 mg/d。

促性腺激素：常用的促性腺激素包括人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)、高純度FSH(HP-FSH)和基因重組FSH(rFSH)?？勺鳛镃C或來(lái)曲唑的配合用藥，也可作為二線治療。適用于CC抵抗和(或)失敗的無(wú)排卵不孕患者。

用藥條件：具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)的技術(shù)條件，具有治療卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)和減胎技術(shù)的醫(yī)院。

用法：聯(lián)合來(lái)曲唑或CC使用，增加卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；低劑量逐漸遞增或常規(guī)劑量逐漸遞減的促性腺激素方案。

3.4.3 腹腔鏡卵巢打孔術(shù) 腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(LOD)，不常規(guī)推薦，主要適用于CC抵抗、來(lái)曲唑治療無(wú)效、頑固性LH分泌過(guò)多、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測(cè)者。建議選擇體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤34 kg/m2、基礎(chǔ)LH＞10 U/L、游離睪酮水平高的患者作為L(zhǎng)OD的治療對(duì)象。LOD可能出現(xiàn)的問(wèn)題包括：治療無(wú)效、盆腔粘連、卵巢功能不全等。

3.4.4 體外受精-胚胎移植 體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是PCOS不孕患者的三線治療方案。PCOS患者經(jīng)上述治療均無(wú)效時(shí)或者合并其他不孕因素，如高齡、輸卵管因素或男性因素等時(shí)，需采用IVF治療。

3.4.5 體外成熟培養(yǎng) 未成熟卵母細(xì)胞體外成熟(IVM)技術(shù)在PCOS患者輔助生殖治療中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。IVM在PCOS患者輔助生殖治療中的主要適應(yīng)證為：對(duì)促排卵藥物不敏感，如對(duì)CC抵抗、對(duì)低劑量促性腺激素長(zhǎng)時(shí)間不反應(yīng)，而導(dǎo)致卵泡發(fā)育或生長(zhǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；既往在常規(guī)低劑量的促性腺激素作用下，發(fā)生過(guò)中重度OHSS的患者。

3.4.6 胰島素增敏劑在輔助生殖治療中的應(yīng) 推薦在PCOS患者輔助生殖治療過(guò)程中使用二甲雙胍。二甲雙胍目前在治療PCOS中的方案如下。單獨(dú)應(yīng)用：適用于非肥胖的PCOS患者(BMI＜30 kg/m2)。與CC聯(lián)合應(yīng)用：適用于肥胖的PCOS患者。與促性腺激素(hMG或rFSH)聯(lián)合應(yīng)用。與CC或促性腺激素聯(lián)合應(yīng)用：適用于CC抵抗患者。

3.5 高雄激素治療

3.5.1 口服避孕藥 內(nèi)含雌、孕激素，可抑制卵巢和腎上腺合成雄激素，增加血SBHG水平，并可抑制5α還原酶的活性，建議COC作為青春期和育齡期PCOS患者高雄激素血癥及多毛、痤瘡的首選治療。達(dá)英35每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg、炔雌醇35 μg。醋酸環(huán)丙孕酮具有較強(qiáng)的抗雄激素作用，更為適用。對(duì)于有高雄激素臨床表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期(如乳房發(fā)育≥Tanner Ⅳ級(jí))，如有需求也可選用COC治療。治療痤瘡，一般用藥3～6個(gè)月可見(jiàn)效；如為治療性毛過(guò)多，服藥需要≥6個(gè)月才顯效，這是由于體毛的生長(zhǎng)有固有的周期；停藥后可能復(fù)發(fā)。有中重度痤瘡或性毛過(guò)多時(shí)，要求治療的患者也可到皮膚科就診，配合相關(guān)的藥物局部治療或物理治療。

3.5.2 安體舒通 可以抑制卵巢和腎上腺合成雄激素，與睪酮競(jìng)爭(zhēng)毛囊雄激素受體，適用于COC治療效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。劑量50～200 mg/d，推薦劑量為100 mg/d，使用≥6個(gè)月才見(jiàn)效。但在大劑量使用時(shí)，需注意高鉀血癥，建議定期復(fù)查血鉀。育齡期患者在服藥期間建議采取避孕措施。

3.6 代謝調(diào)整適用于有代謝異常的PCOS患者。

調(diào)整生活方式、減少體脂的治療：調(diào)整生活方式、減少體脂的治療是肥胖PCOS患者的基礎(chǔ)治療方案。基礎(chǔ)治療控制不好的肥胖患者可以選擇奧利司他口服治療以減少脂肪吸收。

二甲雙胍：為胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對(duì)葡萄糖的攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。適應(yīng)證：PCOS伴胰島素抵抗的患者；PCOS不孕；枸櫞酸氯米酚(CC)抵抗患者促性腺激素促排卵前的預(yù)治療。禁忌證：心肝腎功能不全、酗酒等。

吡格列酮：吡格列酮為噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增敏劑，不僅能提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，聯(lián)合二甲雙胍具有協(xié)同治療效果。吡格列酮常作為雙胍類(lèi)藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥選擇，常用于無(wú)生育要求的患者。

阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖藥。在腸道內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應(yīng)減緩，具有使餐后血糖降低的作用。一般單用，或與其他口服降糖藥或胰島素合用。配合餐飲，治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病。

3.7 心理疏導(dǎo)由于激素紊亂、體形改變、不孕恐懼心理等多方面因素的聯(lián)合作用，PCOS患者的生命質(zhì)量降低，心理負(fù)擔(dān)增加。在PCOS患者的臨床診療過(guò)程中，應(yīng)在尊重隱私和良好溝通的基礎(chǔ)上，評(píng)估其心理狀態(tài)并積極引導(dǎo)，調(diào)整、消除患者的心理障礙，并在必要時(shí)結(jié)合實(shí)際情況，通過(guò)咨詢指導(dǎo)或互助小組等形式給予患者合理的心理支持及干預(yù)，尤其是對(duì)于有暴飲暴食、自卑、有形體擔(dān)憂的肥胖PCOS患者。

3.8 中西醫(yī)結(jié)合治療近30多年來(lái)，中醫(yī)研究資料認(rèn)為，PCOS主要是腎-沖任-胞宮之間生克制化關(guān)系失調(diào)，其病機(jī)與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀密切相關(guān)。目前，對(duì)PCOS尚無(wú)統(tǒng)一的診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。主要采取臟腑辨證為主，根據(jù)其兼證不同辨證分型，分為腎虛痰實(shí)、腎虛血瘀、腎虛或腎虛兼血瘀痰阻、腎虛兼肝膽郁熱、肝火旺、痰實(shí)、脾腎陽(yáng)虛夾痰和脾腎陰虛兼郁等不同證型。治療上，采用預(yù)防、治療相結(jié)合，辨證辨病相結(jié)合的方法，將中醫(yī)、西醫(yī)治療作用的特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合進(jìn)行治療。

中醫(yī)辨證分型治療：以辨病與辨證結(jié)合的中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)辨證、中藥序貫周期治療，選方用藥上以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、疏肝清熱、化痰通絡(luò)、活血祛瘀等為主。

中醫(yī)專(zhuān)方專(zhuān)藥治療：在辨證的基礎(chǔ)上選用經(jīng)典方劑，如六味地黃丸合蒼附導(dǎo)痰丸、左歸飲合二仙湯、四逆散和四物湯、啟宮丸、龍膽瀉肝湯、葆癸膠囊等治療。

中醫(yī)的其他療法結(jié)合西醫(yī)治療：使用針刺促排、艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷等配合治療。

4 子宮內(nèi)膜癌的防治

PCOS患者因長(zhǎng)期無(wú)排卵，子宮內(nèi)膜單純受雌激素刺激，此外，PCOS患者中50%有肥胖現(xiàn)象，為高雄激素轉(zhuǎn)成大量雌酮提供條件，E1/E2比值的升高，明顯與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率是正常人群的10倍。因此，PCOS患者在有排卵與分娩后，還應(yīng)長(zhǎng)期隨訪、不斷調(diào)節(jié)。如無(wú)生育要求，周期性使用孕激素或LNG-IUS是對(duì)內(nèi)膜較好的保護(hù)措施。

5 代謝綜合征的綜合管理

代謝綜合征(MS)是一組以糖代謝異常、血壓升高、血脂紊亂、腹型肥胖為特征的內(nèi)分泌紊亂癥候群。MS與PCOS有許多共同的內(nèi)分泌代謝特征。PCOS婦女中合并MS的發(fā)生率43%～46%，并且發(fā)病年齡較早，會(huì)影響患者整個(gè)生命過(guò)程。因此，PCOS合并MS的患者應(yīng)從病因出發(fā)，控制體重，恢復(fù)H-P-O軸功能，合理應(yīng)用糾正內(nèi)分泌代謝紊亂的藥物，積極預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。