中西醫(yī)結(jié)合治療薄型子宮內(nèi)膜合并不孕癥驗(yàn)案淺析

1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部中西醫(yī)結(jié)合中心，山東 青島 266021；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033

薄型子宮內(nèi)膜(Thin Endometrium)主要定義為取卵日或黃體中期(排卵后6～10 d)超聲視野下子宮內(nèi)膜厚度<7 mm[1-2]。雖然這一概念目前還未獲得完全統(tǒng)一的定義，也有在子宮內(nèi)膜厚度(Endometrial thickness，Eth) 4～5 mm時(shí)成功妊娠的相關(guān)報(bào)道[3-5]，且有部分研究[6]稱取卵日子宮內(nèi)膜厚度小于7 mm的175例患者中，不同厚度(4 mm≤Eth<5 mm，5 mm≤Eth<6 mm，6 mm≤Eth<7 mm)的妊娠率和種植率在三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，妊娠率和種植率呈上升趨勢(shì)。但是目前國內(nèi)外許多研究稱，合適的子宮內(nèi)膜厚度(8～14 mm)是受精卵于宮腔內(nèi)種植的必備條件[7]，子宮內(nèi)膜厚度監(jiān)測(cè)技術(shù)也已經(jīng)用于預(yù)測(cè)輔助生殖技術(shù)中妊娠成功的概率。一般來說，薄型子宮內(nèi)膜與體內(nèi)受精成功率降低有關(guān)，妊娠率隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加而增加，與患者年齡、胚胎質(zhì)量等其他因素關(guān)系不大[8-9]。薄型子宮內(nèi)膜不僅降低胚胎種植成功率，而且增加早期自然流產(chǎn)、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是導(dǎo)致不孕癥、閉經(jīng)及產(chǎn)后出血的重要原因，給患者造成極大的精神心理壓力[10-11]。

薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生常由多種因素共同引發(fā)，最常見病因是炎癥反應(yīng)和醫(yī)源性因素。多次刮宮或手術(shù)操作不當(dāng)，均可損傷子宮內(nèi)膜基底層進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜生長不良；此外，如血供差、高血流阻力、低雌激素狀態(tài)等因素也可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜生長不良。在部分女性中，子宮內(nèi)膜也存在先天性發(fā)育較薄[12-13]。

目前國內(nèi)外公認(rèn)的薄型子宮內(nèi)膜的治療方法主要有以下幾種：大劑量雌激素治療、粒細(xì)胞集落刺激因子( g-CSF)宮腔內(nèi)灌注、口服阿司匹林、維生素E、西地那非及宮腔鏡等，但目前都尚未獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]的明確支持。導(dǎo)師徐慧軍曾在門診收治一薄型子宮內(nèi)膜合并不孕癥患者，采用中藥內(nèi)服、使用芬嗎通1-10[美國雅培制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：355118，藥品組分：14片白色糖衣片(雌二醇1 mg每片)；14片灰色糖衣片(雌二醇1 mg及地屈孕酮10 mg每片)]配合腔內(nèi)理療的方式助孕，取得了良好效果，現(xiàn)將病案錄于下文，以供同道參考。

1 病案概錄

患者李某，37歲，已婚，2017年3月30日初診。因“未避孕未再孕2年余”來診。

自述未避孕2年余，性生活規(guī)律，未再孕。曾孕3次，均流產(chǎn)。平素月經(jīng)規(guī)律，周期33天，經(jīng)期5～6天，色可，量不多，偶見血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛。末次月經(jīng)2017年3月29日。平素體健，否認(rèn)藥敏史?，F(xiàn)無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。舌黯紅苔薄白，脈弦細(xì)。

患者2012、2013年孕50+天胚胎停并刮宮一次，2013年行宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)。2014年因右側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中保留輸卵管。2016年10月行子宮輸卵管造影示：子宮右偏，右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端彌散欠佳。男方精液示：液化時(shí)間60 min，A+B級(jí)活率37.13%。自述2016年彩超示：卵泡發(fā)育不良，內(nèi)膜較薄(未見單)。曾于2016年5月～7月行促排方案，未妊娠。

由病史可知，患者性生活規(guī)律，已未避孕2年余未懷孕，符合不孕癥診斷?；颊咴凶訉m輸卵管造影示“右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端彌散欠佳”，又有多次宮腔操作史(宮腔鏡下子宮縱隔切除、刮宮)，男方精液液化時(shí)間及精子活力均異常，提示患者不孕可能和自身盆腔因素及丈夫精液有關(guān)。男方同步于外院治療，囑患者于當(dāng)日查血清基礎(chǔ)性激素及促甲狀腺激素水平，以排除內(nèi)分泌因素。性激素結(jié)果回示無明顯異常，其中FSH：7.36 mIU/mL，LH：5.89 mIU/mL，E2:32.00 pg/mL。根據(jù)病史及患者舌脈，可知患者為瘀血所困，又因患者現(xiàn)為經(jīng)期，故用藥應(yīng)攻補(bǔ)兼施。處方如下：桂枝9 g，茯苓15 g，丹皮9 g，赤芍15 g，炒桃仁12 g，山慈菇12 g，黨參15 g，生黃芪15 g，白術(shù)15 g，菟絲子30 g，忍冬藤30 g，山茱萸15 g，枸杞15 g。5付，水煎服400 mL，早晚分服，日1付。

2017年4月6日二診：Lmp：2018年3月29日，5日凈。3月30日查TSH未見明顯異常。服上方平妥，現(xiàn)月經(jīng)已凈，偶感腰部酸痛，余無不適。納眠可，二便調(diào)。舌暗紅苔薄白，脈弦。

患者現(xiàn)月經(jīng)已凈，處于早卵泡期，因其輸卵管問題及多次宮腔操作史，故用藥以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，以使瘀血可去，組織復(fù)舊。處方：忍冬藤30 g，紅藤15 g，敗醬草30 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，赤芍15 g，香附18 g，莪術(shù)9 g，皂刺12 g，路路通12 g，王不留行15 g，絲瓜絡(luò)15 g，水蛭3 g，鱉甲12 g，蘇木15 g，炒薏仁15 g。6付，水煎服400 mL，早晚分服，日1付。

2017年4月13日三診：現(xiàn)無透明拉絲樣白帶，服藥平妥，現(xiàn)無明顯不適。納眠可，小便調(diào)，大便黏膩。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。

患者現(xiàn)為月經(jīng)周期第16天，可行B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。B超回示：子宮內(nèi)膜(Endometrium，Em)：0.43 cm，子宮內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)，上段偏左部分區(qū)域較厚(宮腔粘連？其他？)。左側(cè)卵巢最大卵泡(Left Ovarian Follicle，LOF)：1.6 cm×1.4 cm。由B超可知，患者已有左側(cè)卵泡發(fā)育，且卵泡即將成熟，但內(nèi)膜偏薄(<7 mm)。因此，于原方基礎(chǔ)上加用溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)壯筋骨之巴戟天，以起到溫腎暖宮之功效，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育、改善內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜容受性。另外，對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜，采用芬嗎通1-10白片(內(nèi)含雌二醇1 mg)陰道給藥及腔內(nèi)理療(VLH-D型熱電復(fù)合治療儀，北京富電綠能科技股份有限公司)，以期促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。處方：1.二診方加巴戟天15 g，5付，水煎服400 mL，早晚分服，日1付；2.芬嗎通(1-10)白片 1片入陰×5天；3.腔內(nèi)理療每周2次；4.指導(dǎo)同房；5.下周二復(fù)查B超。

腔內(nèi)理療過程：囑病人排空膀胱后取膀胱截石位，充分暴露陰道,用碘伏棉球?qū)⑼怅幭緝杀椋赏馔鶅?nèi)。將VLH-D型熱電復(fù)合治療儀(北京富電綠能科技股份有限公司)的腔內(nèi)電極插入陰道至約6～8 cm深，囑患者用雙腿輕輕夾住電極，然后將雙腿平放。將具有粘貼性的電極片涂上耦合劑后貼在腹部雙側(cè)天樞穴和子宮穴，進(jìn)行按摩、加熱及電刺激，刺激盆底肌肉和神經(jīng)。選擇的參數(shù)包括：腹部加熱溫度：10 ℃，腔內(nèi)加熱溫度：37 ℃，腔內(nèi)電極震動(dòng)頻率：5次/s，治療時(shí)間30 min。

2017年4月18日四診：今日復(fù)查B超：Em 0.47 cm，ROV 0.4 cm，LOV 0.7 cm?，F(xiàn)偶感胸脹，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅苔薄白，脈弦滑。

患者5日前查B超見左側(cè)最大卵泡1.6 cm×1.4 cm，今日再查未見大卵泡，提示卵泡很可能已排出。一般而言女性妊娠后應(yīng)少用或不用活血、淡滲藥物以防流產(chǎn)，但該患者一則有輸卵管、子宮內(nèi)膜問題，二則已有兩次孕早期胚胎停育史，三則孕卵受精后仍需5天左右才可著床，《素問》載“有故無殞，亦無殞也”，故可繼續(xù)使用活血化瘀藥物，以改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)孕卵著床。另外，患者子宮內(nèi)膜厚度依舊很薄，故芬嗎通加量，同時(shí)給予孕激素以補(bǔ)充黃體功能。處方：1.二診方加紅花12 g，去炒薏仁，加巴戟天15 g。5付，水煎服400 mL，早晚分服，日1付。2.芬嗎通(1-10)白片 2片入陰×5天；灰片 1片口服，每日1次，治療14天。

2017年5月9日五診：5月5日、5月8日自測(cè)尿HC g(+)，現(xiàn)陰道見褐色分泌物，量極少，無惡心、嘔吐、腹痛、腰痛、尿頻等不適。納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄白，脈滑。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：β-hC G：13192 mIU/mL。B超：宮腔內(nèi)見一大小0.6 cm×0.5 cm無回聲，囊內(nèi)未見卵黃囊回聲。

雖然排卵后患者子宮內(nèi)膜厚度依然不足7 mm，但也成功妊娠，殊為不易?；颊咭延袃纱卧性缙谂咛ネＳ?，此次妊娠更應(yīng)重視，以防止胎停再次發(fā)生。處方：1.周四查β-hCG+性激素檢測(cè)+血Rt+凝血機(jī)制+D-二聚體。2.要求保胎。3.頓服地屈孕酮片 40 mg；以后每8h口服10 mg。

后該患者轉(zhuǎn)我院產(chǎn)科行妊娠隨訪，并于2018年1月8日于我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)誕下女嬰一枚，母女健康。

2 討論

薄型子宮內(nèi)膜不僅可影響胚胎種植，增加早期自然流產(chǎn)、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)利于也是導(dǎo)致不孕癥、閉經(jīng)及產(chǎn)后出血的重要因素。徐慧軍主任醫(yī)師采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療1例患者，取得了良好的療效。該患者共就診4次，主要服用了兩個(gè)方劑。方一由桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、炒桃仁、山慈菇、黨參、生黃芪、白術(shù)、菟絲子、忍冬藤、山茱萸、枸杞組成。該方由桂枝茯苓丸、四君子湯等加減而來。桂枝茯苓丸為《金匱要略》化癥專方，臨床用其治療婦科瘀血為患之疾病如癥瘕、盆腔炎等療效顯著?；颊哂覀?cè)輸卵管彌散欠佳，又有多次宮腔操作史，內(nèi)膜為金刃所傷，血瘀胞宮不去，故用桂枝茯苓丸活血化瘀。該方為經(jīng)期服用，經(jīng)期女性氣血變化急驟，又用活血化瘀之藥物，恐有傷血之弊，故用四君子湯補(bǔ)氣健脾，仿當(dāng)歸補(bǔ)血湯“有形之血不能速生，無形之氣應(yīng)當(dāng)急固”立方，又加生黃芪以助補(bǔ)氣生血。又有山茱萸、枸杞子、菟絲子諸補(bǔ)腎藥物，近似左歸飲組成，用以補(bǔ)腎養(yǎng)血，促進(jìn)卵泡發(fā)育。最后加入山慈菇、忍冬藤以消腫散結(jié)，以防瘀血日久化熱蘊(yùn)毒，同時(shí)增加該方活血化瘀之療效。諸藥合用，瘀血得化，新血得生，卵泡得養(yǎng)。

方二由忍冬藤、紅藤、敗醬草、當(dāng)歸、川芎、赤芍、香附、莪術(shù)、皂刺、路路通、王不留行、絲瓜絡(luò)、水蛭、鱉甲、蘇木、炒薏仁組成。該方為導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方，方中以忍冬藤、紅藤、敗醬草為君藥，共收清熱解毒、消腫散結(jié)之功效；臣藥為當(dāng)歸、川芎、赤芍，三藥為四物湯成分，當(dāng)歸、川芎又合稱佛手散，為活血化瘀良方；余者如香附、莪術(shù)、路路通等皆為佐藥，以助君臣藥物清熱解毒、活血化瘀效用?；颊呙飨叼鲅铚麑m為患，用該方攻化瘀血，藥證相應(yīng)。

另外，該患者還采用了雌激素補(bǔ)充治療及腔內(nèi)理療以改善子宮內(nèi)膜厚度。已有研究稱[14]盆底神經(jīng)肌肉電刺激療法可增厚子宮內(nèi)膜，一定程度上提高妊娠率。該患者所接受的腔內(nèi)理療原理同盆底神經(jīng)肌肉電刺激類似，也收到了一定效果。

3 小結(jié)

導(dǎo)師徐慧年主任醫(yī)師采用中西醫(yī)結(jié)合配合腔內(nèi)理療的方式治療薄型子宮內(nèi)膜合并不孕癥患者1例，患者排卵后子宮內(nèi)膜厚度0.47 cm并成功宮內(nèi)妊娠，表明中西醫(yī)結(jié)合配合腔內(nèi)理療可能對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者增加內(nèi)膜厚度、提高妊娠機(jī)會(huì)有一定作用。但是，本研究為個(gè)別案例，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，患者采用中西醫(yī)結(jié)合配合腔內(nèi)理療三種療法治療，對(duì)于判斷這三種療法的療效價(jià)值意義不大。