中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床研究概況

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

在我國，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)常定義為3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)的“數(shù)墮胎”、“屢孕屢墮”、“滑胎”范疇。隨著中醫(yī)藥對人體多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用逐漸被認(rèn)識，其在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的治療價(jià)值也被廣泛認(rèn)可及推廣。本文就復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因病機(jī)、辨證論治及其他中醫(yī)特色療法等方面概述中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床研究概況，以探討目前中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的成果及前景。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜多樣，其總體可分為母體與胎兒兩個(gè)方面,或孕母素體虛損，沖任不固，不能載胎養(yǎng)胎而致胎墮難留；或胎兒先天稟賦不足，或邪毒直犯胞中，胎元受損而致滑胎。

羅元愷教授[2]認(rèn)為“導(dǎo)致先兆流產(chǎn)與習(xí)慣性流產(chǎn)的病機(jī)，不外乎脾腎、氣血、沖任二脈之耗損，而以腎氣虧損為主要病因”。腎藏精，主生殖，胞脈者系于腎。若先天腎氣不足或久病房勞，耗損腎精，腎氣不足，則致腎虛沖任不固，胎失系載，墮胎小產(chǎn)反復(fù)發(fā)作而成滑胎。正如《女科經(jīng)綸·引女科集略》所言：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。所謂腎為沖任之本，胎之所系；脾乃榮血之源，胞賴以養(yǎng)。脾腎旺盛，胎有所載，胞有所養(yǎng)。脾腎虧虛則氣血無以化生，濡養(yǎng)乏源，胞胎難以維系發(fā)為屢孕屢墮。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所載“有所墮墜，惡血留內(nèi)”。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》有云:“常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而下，故先見血；血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”，提出“瘀血”可致滑胎?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“凡胎熱者，血易動(dòng)，血?jiǎng)诱撸ゲ话?；故墮于?nèi)熱而虛者，亦常有之”，可見血熱亦可致滑胎。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為乙癸同源，肝主藏血而腎主藏精，肝主疏泄而腎主閉藏。若肝郁化火，下劫腎陰，腎陰愈虛，肝郁愈不解，兩相牽制，一榮俱榮，一損俱損，腎虛肝郁而致墮胎亦不鮮見。

據(jù)研究[3]表明，滑胎證候較為分散，以脾腎虛弱(14.59%)、氣血兩虛(10.81%)較為常見，并常兼夾有血瘀、血熱及肝郁等證。

2 西醫(yī)病因病理

RSA病因復(fù)雜，主要包括遺傳因素、子宮解剖異常、感染性疾病、內(nèi)分泌異常、生殖免疫異常等，還有一部分原因不明[4]。

其中遺傳因素是目前公認(rèn)的最為常見的自然流產(chǎn)誘發(fā)因素[4]。除此之外，解剖學(xué)因素也是導(dǎo)致RSA的一大原因，其中包括縱隔子宮、雙子宮等原發(fā)性子宮發(fā)育異常以及宮腔粘連、子宮肌瘤及宮頸功能不全等繼發(fā)性子宮異常。內(nèi)分泌因素主要包括黃體功能不全、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺素功能異常等。近來研究較多的免疫因素，可分為自身免疫型和同種免疫型兩大類。自身免疫型包括非特異性自身抗體、特異性自身抗體的產(chǎn)生；同種免疫型是以體內(nèi)免疫系統(tǒng)紊亂，免疫細(xì)胞異常、封閉抗體缺乏等為主要特征[5-6]。

3 治療

3.1 中藥湯劑

3.1.1 補(bǔ)腎健脾法 張良英教授[7]認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制為腎氣虧虛，沖任不足，系胎無力，無以養(yǎng)胎。其自擬保胎飲(菟絲子、熟地、黨參、黃芪、海螵蛸各20 g，桑寄生、川斷、白術(shù)、茯苓、杜仲、阿膠、山藥、何首烏、山茱萸各15 g，當(dāng)歸10 g，砂仁、甘草各6 g)治療，治愈率達(dá)91.2%。張教授主張滑胎患者再次妊娠后無論有無流產(chǎn)癥狀，都應(yīng)及早安胎，既能防止流產(chǎn)再次發(fā)生，又能提高保胎成功率。

李愛青等[8]用補(bǔ)腎健脾法治療脾腎兩虛型不明原因的RSA患者20例，研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾治法對母體具有免疫調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)母體保護(hù)性免疫，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而促進(jìn)妊娠的繼續(xù)。

張迎春等[9]以壽胎丸加減組成補(bǔ)腎固胎合劑(黃芪、黨參、續(xù)斷、桑寄生、阿膠、杜仲、枸杞各15 g，菟絲子20 g，白術(shù)12 g，炙甘草6 g)治療RSA患者，對照組預(yù)防性給予維生素E、葉酸治療。結(jié)果為治療組妊娠成功率達(dá)90.32%，對照組48.28%。

韓延華等[10]采用消抗靈I號方(黨參20 g，黃芪20 g，垂盆草30 g，連翹20 g，魚腥草10 g，熟地20 g，山藥10 g，山茱萸12 g，杜仲10 g，甘草3 g)治療50例免疫性RSA患者，45 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后總體轉(zhuǎn)陰率為80%，2個(gè)療程后達(dá)96%；停藥半年內(nèi)成功妊娠率高達(dá)84%。

楊春[11]治療90例免疫性RSA患者，對照組予人絨毛膜促性腺激素聯(lián)合葉酸及維生素E膠丸，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用壽胎丸加味(菟絲子15 g，桑寄生15 g，川續(xù)斷15 g，阿膠10 g，太子參30 g，懷山藥15 g，白術(shù)15 g，杜仲10 g，炙甘草6 g)治療。結(jié)果觀察組有效率達(dá)86.67%，對照組有效率為62.22%。

周先韋等[12]認(rèn)為治療本病當(dāng)健脾補(bǔ)腎，其用補(bǔ)腎安胎沖劑(川斷、桑寄生、菟絲子、炒白術(shù)、熟地、太子參、白芍等)治療。結(jié)果顯示，補(bǔ)腎安胎沖劑聯(lián)合淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療的妊娠率及封閉抗體轉(zhuǎn)陽率均明顯高于單純主動(dòng)免疫治療。

何飛[13]自擬方益腎健脾助孕方治療脾腎兩虛型RSA，予治療組孕前口服自擬方益腎健脾助孕方治療4個(gè)月，對照組孕前不采取干預(yù)措施，兩組孕后均規(guī)律服用地屈孕酮，治療組總有效率95.2 %，對照組總有效率54.54 %。

3.1.2 補(bǔ)腎疏肝法 錢艷清等[14]研究補(bǔ)腎疏肝方治療肝郁型RSA患者的臨床效果，提示補(bǔ)腎疏肝方可以提高患者妊娠5、6周血清β-HCG和孕酮水平，改善各項(xiàng)臨床癥狀，降低患者的SAS評分，提高妊娠成功率。

張永萍[15]將抗心磷脂抗體陽性致RSA的患者65例，治療組服用補(bǔ)腎疏肝中藥(柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、陳皮、川續(xù)斷、桑寄生、山萸肉各15 g,菟絲子20 g，丹參、甘草、砂仁各10 g)，對照組口服阿司匹林。治療組抗體轉(zhuǎn)陰率高于對照組；半年內(nèi)的受孕率治療組與對照組分別為80.65%和57.89%。

張艷等[16]研究補(bǔ)腎疏肝安胎飲聯(lián)合黃體酮治療30例RSA患者，與單純黃體酮肌肉注射治療對比，結(jié)果治療組安胎總有效率達(dá)83.34%，對照組63.34%(P<0.05)；在改善主要癥狀方面，治療組治療效果更佳(P<0.05)。

3.1.3 補(bǔ)腎活血法 杜鵑[17]治療抗心磷脂抗體陽性RSA患者72例，治療組服用補(bǔ)腎活血中藥(阿膠、菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、山藥、山萸肉、丹參、川芍、白術(shù)、甘草、砂仁)，對照組服用阿司匹林50 mg/d。三個(gè)療程后，治療組患者抗體轉(zhuǎn)陰率為83.33%；臨床癥狀改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

魏競男[18]研究黃體酮膠囊聯(lián)合壽胎丸合四物湯加減治療60例腎虛血瘀型RSA患者，對照組予黃體酮膠囊治療。經(jīng)治療兩組患者D-二聚體、TNF-α水平均有下降，而IL-10水平則上升；觀察組治療后D-二聚體、TNF-α水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組妊娠成功率達(dá)86.67%高于對照組60%。提示壽胎丸合四物湯加減可改善腎虛血瘀型RSA患者細(xì)胞免疫因子水平，增加妊娠成功率。有研究[19]提到壽胎丸全方可調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—性腺軸，促使激素分泌以糾正免疫失衡；而四物湯全方可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)和血液流變學(xué)[20]。

鞏文靜[21]治療腎虛血瘀型RSA患者60例，對照組予地屈孕酮片+復(fù)合維生素片口服，治療組予在對照組的基礎(chǔ)上加用安子合劑，結(jié)果提示安子合劑不僅能改善患者的臨床癥狀，提高妊娠激素水平，還能顯著降低血清同型半膚氨酸水平，改善胞宮微循環(huán)，提高安胎成功率。

賀曉霞等[22]治療163例確診為D-二聚體及血小板濃度升高型的孕早期RSA患者，對照組用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療，觀察組用補(bǔ)腎化瘀方(當(dāng)歸、丹參、川芍、白芍,菟絲子、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、生熟地、苧麻根、炙甘草)治療，對照組有效率為88%，觀察組有效率為89%，兩組之間無顯著差異，提示兩組治療效果相似。

周閣等[23]針對腎虛血瘀型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，方選膠艾湯(熟地、阿膠、炒當(dāng)歸、赤白芍、艾葉、川芎、丹參、五靈脂、川斷等)加減，治療后患者封閉抗體轉(zhuǎn)陽率及妊娠率均有明顯的提高。

馬旭[24]治療50例RSA患者，A組予壽胎丸合當(dāng)歸芍藥散加低分子肝素，B組單純用低分子肝素。經(jīng)治療，A組抗心磷脂抗體轉(zhuǎn)陰率高于B組(P<0.05)。A組血小板聚集率降至正常水平優(yōu)于B組(P<0.05)。A組保胎成功率為64%，B組為32%(P<0.05)。

3.1.4 清熱涼血補(bǔ)腎法 王婭麗[25]研究治療組清熱固胎湯(生地、黃芪、菟絲子、桑寄生、鹽杜仲、白芍、麥冬、知母、生地榆、仙鶴草、墨旱蓮、炙甘草)與對照組固腎安胎丸的療效對比。治療后,治療組總有效率達(dá)93.3%，對照組為80.0%；在臨床癥狀改善和化驗(yàn)指標(biāo)改變方面，治療組較對照組效果顯著(P<0.05)。研究表明清熱固胎湯治療血熱型RSA療效可觀，且能維持患者體內(nèi)IL-2和Th1/Th2型細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)平衡，一定程度上減少流產(chǎn)發(fā)生的可能性。

3.1.5 中藥周期療法 劉芳[26]研究補(bǔ)腎調(diào)周法治療脾腎兩虛型封閉抗體不足性RSA非妊娠期患者30例。于行經(jīng)期予五味調(diào)經(jīng)湯加減；經(jīng)后期予歸芍地黃湯加減；經(jīng)間期予補(bǔ)腎促排卵湯加減；經(jīng)前期予補(bǔ)腎助孕湯加減；治療后再次妊娠者，以補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血安胎為原則，予補(bǔ)腎安胎方并結(jié)合辨證行適當(dāng)加減保胎。研究表明補(bǔ)腎調(diào)周法治療封閉抗體不足性RAS患者療效確切，既可雙向調(diào)節(jié)人的免疫功能，促進(jìn)同種免疫耐受的建立，又能顯著減輕患者脾腎兩虛的病候，改善妊娠結(jié)局。

3.2 中成藥 李加云[27]研究益腎固胎顆粒聯(lián)合黃體酮膠丸與單純黃體酮膠丸治療早期脾腎兩虛型滑胎患者臨床療效，治療組的臨床癥狀改善總有效率達(dá)86.67%，對照組為70%。治療組妊娠成功率達(dá)90%，對照組為63.33%(P<0.05)。

王艷麗等[28]研究對照組注射HCG、口服維生素E，治療組采用滋腎育胎丸進(jìn)行治療。治療組總有效率達(dá)89.1%，對照組為69.4%；且在不同孕周時(shí)，治療組的HCG及孕酮水平與對照組相比，明顯增高(P<0.05)。治療組與對照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為8.11%與16.22%。

3.3 針灸療法 白潔[29]研究表明針刺配合補(bǔ)腎調(diào)沖中藥治療能提高患者血清雌二醇和孕酮含量，有強(qiáng)烈的促排卵、健內(nèi)膜作用，針?biāo)幗Y(jié)合治療的受孕率高于單用中藥治療。

馮曉玲等[30]運(yùn)用中醫(yī)針灸療法治療抗心磷脂抗體陽性的RSA患者。在孕前根據(jù)中醫(yī)辨證以補(bǔ)腎氣、化瘀血的作用為原則選穴進(jìn)行針刺(腎俞穴、關(guān)元穴、隔俞穴等)。通過益氣補(bǔ)腎、活血化瘀的作用，對治療抗心磷脂抗體陽的RSA患者有獨(dú)特優(yōu)勢，達(dá)到良好治療效果。

郭玉霞等[31]采用針灸治療40例患者，研究發(fā)現(xiàn)，針灸后患者CD4+細(xì)胞及CD4+/CD8+比值明顯低于針灸前，CD8+細(xì)胞較針灸前顯著增高(P<0.05)，表明針灸可以改變原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量，降低其異常免疫水平，減少流產(chǎn)發(fā)生率。

3.4 穴位貼敷療法 曾志玲[32]治療60例不明原因RSA患者，給予對照組30例患者單純免疫治療，研究組30例患者用壽胎丸和穴位貼敷結(jié)合免疫治療，結(jié)果提示研究組患者的CD3+、CD8+比例、妊娠率及總有效率均顯著高于對照組(P<0.05)，而流產(chǎn)率顯著低于對照組(P<0.05)。

李靜穎等[33]研究表明中藥穴位貼敷(桑寄生、菟絲子、杜仲、女貞子、山茱萸制成的藥丸穴位貼敷于雙側(cè)涌泉、太沖)聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)對改善腎虛肝郁型RSA患者中醫(yī)證候及焦慮障礙的臨床效果顯著。

楊國輝[34]治療120例腎虛型RSA患者，對照組60例給予中西醫(yī)結(jié)合治療，治療組60例加用菟絲子軟膏穴位貼敷涌泉穴治療。治療組與對照組妊娠成功率分別為79.3%和66.1%，且治療組中醫(yī)癥狀改善、血HCG及E2升幅水平及活產(chǎn)率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.5 艾灸 張紅參等[35]運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想，通過內(nèi)外調(diào)理防治滑胎30例，內(nèi)服中藥補(bǔ)腎固沖丸，外用艾灸子宮、陰交、府舍三穴，其中有效率為90%，經(jīng)隨訪，有效27例全部足月分娩，未出現(xiàn)畸形和發(fā)育不良兒。

劉玉華等[36]采用中藥活血清熱為主聯(lián)合艾灸三陰交孕前治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，對照組1單純口服中藥治療30例，對照組2單用西藥拜阿司匹林30例比較觀察。三組的總有效率分別為86.7%、70.0%、66.7%，三組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組。

4 小結(jié)

RSA是育齡女性的常見病，具有反復(fù)發(fā)作、胚胎應(yīng)期而下的特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為治療的關(guān)鍵在于“預(yù)培其損”，提倡“未孕先防，已孕早安胎”。中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，辨證論治，多以補(bǔ)腎為主。其治療形式多種多樣，除了湯藥、中成藥內(nèi)服，還有針灸、穴位貼敷等外治法，內(nèi)外兼用，療效更佳。綜上研究，可看出中醫(yī)藥治療對于調(diào)節(jié)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者免疫功能、改善血栓前狀態(tài)以及改善內(nèi)分泌激素水平有一定優(yōu)勢，另外對于原因不明的患者西醫(yī)多對癥治療，但療效欠佳，中醫(yī)藥治療突顯優(yōu)勢。

目前，中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床研究均以中藥湯劑為主，關(guān)于合用針灸、穴位貼敷等中醫(yī)特色外治法以及中成藥的研究仍有很大空間，建議加強(qiáng)此方面的研究，完善中醫(yī)藥治療RSA的方法，以提高中醫(yī)藥治療RSA的臨床療效。