鏡像療法在腦卒中后下肢運動功能康復中的應用進展①

莊金陽，賈杰

復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040

腦卒中是導致殘疾的重要原因，給社會帶來沉重負擔。Yang等[1]指出，在中國，腦卒中是導致死亡和殘疾的首要原因。作為腦卒中后常見后遺癥，下肢運動障礙嚴重影響患者轉移、站立和步行等日常活動功能。腦卒中急性期，近2/3患者有步行障礙；即使依靠康復和自發(fā)恢復，仍然有50%偏癱患者不能獨立行走[2]。基于上下肢一體化理論[3]，腦卒中后上下肢康復是一個整體過程。相比上肢，針對下肢的新型技術如跑臺訓練、運動想象等應用研究仍較少[4-6]。鏡像療法廣泛應用于上肢功能康復，在腦卒中后下肢運動康復的有效性也得到證實[7-9]。

1 概述

鏡像療法最早由Ramachandran等[10]提出，用于治療截肢后幻肢痛。20世紀90年代末，鏡像療法被引入腦卒中后偏癱康復[11]。自此鏡像療法廣泛應用于腦卒中康復，包括運動障礙、感覺障礙和單側忽略等[12-14]。此外，鏡像療法也廣泛應用于疼痛康復領域，如幻肢痛、復雜區(qū)域性疼痛綜合征、乳腺癌術后疼痛等[15-17]。

鏡像療法涉及動作觀察、運動想象、模仿學習等復雜過程[18]。而由其特點也決定了鏡像療法臨床應用的局限性：存在視力障礙、雙側肢體運動功能受限、眩暈，以及存在嚴重認知和精神障礙等患者，不適宜進行鏡像療法干預。

傳統(tǒng)鏡像療法使用鏡子或鏡盒，利用鏡像反映健側肢體活動，促進患側肢體感覺和運動功能恢復。目前除應用傳統(tǒng)方法外，還有研究對鏡像設備進行改進，如丁力等[19]提出的多模態(tài)鏡像設備，提供基于設備的鏡像療法的臨床應用范式。以鏡像療法為基礎的綜合療法，如鏡像療法結合任務導向訓練[20]等，也為臨床常用。

過去鏡像療法主要用于上肢功能康復，近年來，在腦卒中后下肢運動功能障礙的應用逐漸引起重視。

2 鏡像療法在腦卒中后下肢運動功能康復中的應用

2.1 鏡像設備

早期鏡像療法，讓患者處于半坐位或坐位，鏡子位于患者兩腿間正中矢狀面，健側腿對鏡子反射面，進行踝背伸運動等[7]。利用傳統(tǒng)鏡像設備進行下肢功能訓練，雖然操作簡便，但是對患者的軀干控制和平衡有較高要求。

近幾年，一些研究者提出新型下肢康復鏡像設備。Crosby等[21]提出的設備包括一個木質底座，將鏡子放置在垂直位置，兩側的滑動板可促進雙側下肢移動。應用該設備可使患者步速增加，步態(tài)變異性減少，下肢運動功能得到改善；但該設備不適用于腰痛患者。

結合虛擬現(xiàn)實技術，也為鏡像療法提供新的有效途徑。Barton等[22]提出的虛擬鏡盒裝置，通過延遲步行過程中健側肢體鏡像，達到與受損肢體同步運動的效果。In等[23]提出基于鏡像療法的虛擬現(xiàn)實反映療法，使用攝像機拍攝健側下肢運動，并在患側肢體上方的顯示器進行圖像投影，患者能從相同角度看到雙側肢體，以避免誘發(fā)不對稱姿勢。虛擬現(xiàn)實反饋療法結合傳統(tǒng)療法可改善慢性腦卒中患者平衡和步態(tài)功能。

Marghi等[24]提出腦機接口控制的機器人鏡像療法系統(tǒng)，基于健康人的預實驗表明該系統(tǒng)的可行性。

新型鏡像設備的提出，為腦卒中后下肢運動障礙提供了新的治療途徑。當前適用下肢的鏡像設備仍較少，且相關設備缺乏相應的治療方案，如治療時間、療程等，需進一步臨床驗證。

2.2 臨床應用

許多臨床研究證明鏡像療法能促進腦卒中后下肢運動功能恢復。

Sutbeyaz等[7]對40例腦卒中后亞急性期患者進行隨機對照研究，所有患者均進行為期4周的傳統(tǒng)康復，試驗組和對照組分別進行每天30 min鏡像療法和假鏡像療法的踝背屈運動；治療后6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，試驗組的Brunnstrom分期和功能獨立性測量(Functional Independence Measure,FIM)評分更好，但改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)和功能性步行分級(Functional Ambulation Categories,FAC)評分兩組間無顯著性差異。Ji等[25]對34例亞急性期腦卒中患者進行隨機對照研究，對照組采用傳統(tǒng)療法，試驗組在傳統(tǒng)療法基礎上結合鏡像療法，所有患者治療時間相同，發(fā)現(xiàn)鏡像療法能提高患者單腿站立期、步長和步幅等步態(tài)功能。Mohan等[26]將腦卒中后急性期22例患者隨機分配到鏡像療法組和假鏡像療法組，發(fā)現(xiàn)腦卒中后早期鏡像療法能增強下肢活動能力，但在下肢動作恢復和平衡功能恢復方面無顯著性差異。Crosby等[27]對2例慢性腦卒中女性患者采用鏡像療法進行雙髖和雙膝屈伸訓練，發(fā)現(xiàn)鏡像療法能改善肢體共濟失調、步速和步幅變異性。Abo Salem等[28]對30例腦卒中慢性期患者進行隨機對照研究，所有患者行傳統(tǒng)康復療法，試驗組和對照組分別進行每天30 min鏡像療法和假鏡像療法，發(fā)現(xiàn)鏡像療法能改善踝關節(jié)背屈被動活動度、步行速度、Brunnstrom分期，但兩組MAS無顯著性差異。Arya等[6]將36例慢性腦卒中偏癱患者隨機分配到試驗組和對照組，試驗組每天行鏡像療法和傳統(tǒng)康復療法各30 min，對照組每天行傳統(tǒng)康復療法1 h，發(fā)現(xiàn)鏡像療法能促進偏癱患者下肢運動功能恢復，糾正步態(tài)。Lee等[29]發(fā)現(xiàn)，在配合活動訓練的前提下，動作觀察和鏡像療法均可以改善腦卒中患者的步態(tài)功能。在一項隨機對照研究中[30]，所有患者執(zhí)行每天20 min，為期4周的功能性訓練，并配合傳統(tǒng)物理治療和作業(yè)治療，患者治療時間相同，發(fā)現(xiàn)相對標準康復方法、鏡像療法、經(jīng)顱電刺激(transcranial electrical stimulation,TES)和重復性促進練習(repetitive facilitative exercises,RFEs)等干預方法均可改善腦卒中恢復期患者髖關節(jié)屈曲和膝關節(jié)伸展，鏡像療法與TES等治療方法具有相似的效果。

以上研究顯示，鏡像療法可改善腦卒中后下肢運動功能，主要表現(xiàn)在促進下肢動作的恢復，增強下肢活動能力和改善步態(tài)功能；但鏡像療法對肌張力改善效果不明顯，且對于腦卒中急性期下肢動作和運動功能的恢復效果不佳。目前規(guī)范化鏡像療法，以及鏡像療法的最佳干預時期沒有統(tǒng)一標準。

也有一些研究顯示鏡像療法對下肢運動功能改善有限。Kim等[31]研究表明，慢性腦卒中患者接受鏡像療法和傳統(tǒng)療法后，雙膝屈伸肌力均得到改善，但是兩者間無顯著性差異。Bahrami等[32]將50例腦卒中患者隨機分配到鏡像組和對照組，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)療法，雖然鏡像療法提高了某些患者的關節(jié)活動度，但是兩者總的活動度改善無顯著性差異。

2.3 與其他療法結合應用

Ji等[33]將30例腦卒中患者隨機分配到鏡像療法結合功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)組(試驗組1)、鏡像療法組(試驗組2)和對照組，所有患者均接受傳統(tǒng)療法，并采用三維動作捕捉系統(tǒng)進行步態(tài)評估。結果發(fā)現(xiàn)，相比對照組，試驗組1和組2患者步速提升，試驗組1步幅和步長明顯改善。Salhab等[34]發(fā)現(xiàn)，相對傳統(tǒng)療法，鏡像療法結合FES可顯著提高患者踝背屈活動度和步速，但沒有與單純鏡像療法或FES進行對比。黎偉雄等[35]研究表明，在FES基礎上結合鏡像療法，能更有效促進偏癱患者下肢功能恢復。

Cha等[36]將30例腦卒中后6個月患者隨機分配到試驗組和對照組，試驗組采用重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)結合鏡像療法干預，對照組采用rTMS和假鏡像療法，發(fā)現(xiàn)試驗組單腿支撐期、步幅、步長和步速得到更好改善。

Lee等[37]對27例腦卒中患者進行隨機對照研究，所有患者均進行傳統(tǒng)康復，試驗組加用鏡像療法結合神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)，治療后試驗組的肌力和平衡功能優(yōu)于對照組。Xu等[38]將69例腦卒中伴足下垂患者隨機分配到對照組、鏡像療法組、鏡像療法結合NMES組，相比對照組，兩試驗組10米步行測試、踝背屈活動度和Brunnstrom分期均得到改善，鏡像療法結合NMES組10米步行測試表現(xiàn)更好，同時MAS評分較對照組下降，表明鏡像療法結合NMES能有效改善腦卒中后足下垂患者的肌張力和步行能力。

崔韶陽等[39]研究表明，“靳三針”針刺配合鏡像療法對腦梗死后患側下肢運動功能的恢復優(yōu)于單純鏡像療法。一項個案報導顯示[40]，鏡像療法結合跑臺訓練可改善患者MAS、Fugl-Meyer評定量表下肢部分評分和10米步行測試。

以上研究顯示，鏡像療法結合其他療法可促進下肢運動功能恢復，特別與NMES和跑臺等結合，可能改善腦卒中后下肢肌張力[38,40]，具有一定的臨床價值。但這些研究樣本量都較小，且部分研究不夠充分[34,37]，不能區(qū)分臨床療效的具體來源。尚需設計更嚴謹?shù)拇髽颖九R床隨機對照試驗。

3 結論與展望

鏡像療法可有效改善腦卒中后下肢運動功能，主要表現(xiàn)在鏡像療法促進下肢動作的恢復，增強下肢活動功能，并改善步行功能。通過改良鏡像設備和通過以鏡像療法為基礎的綜合療法，也為腦卒中后下肢康復提供新的治療途徑。鏡像療法通過激活鏡像神經(jīng)元和提高涉及注意力和認知控制的神經(jīng)區(qū)域活性，以及通過視覺信息的促進，激活感覺運動皮層，糾正不對稱的運動模式等相關潛在機制[41-43]，促進腦卒中后下肢運動功能的恢復。

與常見下肢干預療法相比，鏡像療法優(yōu)勢包括：①操作簡單，費用較少；②適合長期干預，患者回家后也可進行治療；③具有中樞干預效果，適合主動運動意識差的患者等。

當前鏡像療法在腦卒中后下肢運動功能康復的應用還存在一些局限，主要包括：①缺乏規(guī)范的治療和評估方案，包括治療的參數(shù)如強度、時間，療程等，缺乏與其他療法結合的操作流程；②介入的最佳時間不確定；③相比于上肢，鏡像療法在下肢的臨床應用和研究都較少；④相比于上肢，鏡像療法在下肢運動功能訓練中涉及的運動類型較少，訓練方式較為局限；⑤鏡像療法的具體治療機制仍不清楚等?；谶@些問題，未來需要更多的試驗研究鏡像療法對腦卒中后不同恢復階段患者的影響，并探索最佳治療方案[8]，確定具體的治療機制。同時應逐步開展大樣本、多中心的鏡像療法臨床隨機對照研究，以提供最佳證據(jù)，更好地指導臨床康復。