俞景茂教授治療小兒哮喘經(jīng)驗(yàn)

蔣建英 章可謂 葛丹楓 指導(dǎo) 俞景茂

（1．浙江省杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311400；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

俞景茂教授是中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)四十余年，博古通今，在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診治方面具有極高的造詣。在小兒哮喘的研究中，俞師指出風(fēng)邪、痰壅、氣阻、體虛、瘀血的相互作用是哮喘反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)，祛風(fēng)、豁痰、理氣、補(bǔ)虛、化瘀的綜合作用，可將哮喘根治于小兒階段［1］。筆者有幸跟師實(shí)踐，現(xiàn)將俞師治療哮喘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”“喘證”等范疇。俞師指出，風(fēng)邪為哮喘發(fā)作的關(guān)鍵病因［2］?！帮L(fēng)為六淫之首”“百病之長(zhǎng)”，包括外感風(fēng)邪和吸入性致病因子 （如花粉、屋塵、螨及各種異味等）；飲食過敏，致脾失健運(yùn)，助濕生痰，壅塞氣道，化火動(dòng)風(fēng)；情志不悅，肝氣郁滯而化火生風(fēng)。痰為夙根，是哮喘發(fā)作的主要病理產(chǎn)物，發(fā)作期宣肺豁痰，治有形之痰；緩解期扶脾益腎，培土生金，調(diào)理臟腑功能，治無形之痰［3］。小兒肺脾腎不足，凝液為痰，痰伏于肺，痰阻氣道，若有外因觸動(dòng)，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，使氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性加劇而發(fā)作哮喘［4］。正如《時(shí)方妙用·哮證》云“哮喘之病，寒邪伏于肺腧，痰窠結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng)，一遇風(fēng)寒暑濕燥火六氣之傷即發(fā)，傷酒傷食亦發(fā)，動(dòng)怒動(dòng)氣亦發(fā)，勞役房勞亦發(fā)”。痰阻氣滯，不能正常推動(dòng)血液的運(yùn)行而使肺部瘀血，血行受阻，久必成瘀，痰瘀互結(jié)，使喘息痰鳴更甚，亦為哮喘反復(fù)發(fā)作的病因。如《玉機(jī)微義》云“人之血?dú)饬餍?，無一息間斷，才有壅滯，津液凝積，郁而成熱，痰遂生焉”。虛為哮喘反復(fù)發(fā)作的根本，主要表現(xiàn)為肺、脾、腎諸臟的虛損［5］。其中腎主水，若腎氣虧乏，肺、脾俱失腎陽之溫煦，致肺氣虛不能布散津液，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，從而水液積濕而成痰；同時(shí)腎為“水之下源”，陰虛則煉津?yàn)樘担柼搫t水泛為痰。肺脾腎諸臟虛損，可產(chǎn)生更多的痰濁之邪，也更容易受到風(fēng)邪的侵襲，如此周而復(fù)始，最終導(dǎo)致人體虛脫，哮喘反復(fù)發(fā)作。

俞師基于上述認(rèn)識(shí)，指出本病病機(jī)為肺脾腎諸臟不足，痰飲留伏，痰瘀交結(jié)是本病發(fā)生的主要內(nèi)在因素，如遇外感、飲食不當(dāng)、勞累等因素則引動(dòng)伏痰而發(fā)，出現(xiàn)肺氣上逆為標(biāo)，痰瘀交結(jié)為本的證候特點(diǎn)［6］。

2 辨證論治

2.1 急性發(fā)作期 1）熱性哮喘。癥見氣喘息涌，喉中痰鳴如吼，咳嗽，痰黃黏稠，口苦而干，舌紅，苔黃膩，脈滑而數(shù)。治宜清熱宣肺，化痰平喘。方用麻杏石甘湯加減：蜜灸麻黃 4 g，杏仁 6 g，甘草 3 g，生石膏 15 g，蟬蛻 3 g，地龍 10 g，黃芩 6 g，皂莢 6 g，白芥子 6 g，丹參9 g。方中麻黃宣肺定喘，用蜜灸麻黃是取其發(fā)散力弱而平喘力強(qiáng)之意，生石膏泄火，清肺熱，兩藥相配，既能宣肺又能泄肺熱；杏仁行氣平喘、化痰止咳，與麻黃配伍助肺宣發(fā)和肅降；黃芩清肺熱；蟬蛻補(bǔ)肺固表，消風(fēng)化痰；地龍清肺熱，活血通絡(luò)，與蟬蛻配伍，加強(qiáng)祛風(fēng)化瘀之功效，以除哮喘之宿根；現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，麻黃、地龍等有擴(kuò)張支氣管平滑肌從而改善氣道通氣之良效，黃芩等清熱解毒中藥具有抗感染、減少呼吸道分泌物等作用［7］。丹參化瘀祛風(fēng)，行氣解痙，通過益氣活血的方法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)益正氣的效果。研究證實(shí)，益氣補(bǔ)腎活血中藥可降低支氣管哮喘患兒血ET-1、NO和CEC水平，減輕肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減少再次發(fā)病的可能［8］。皂莢祛頑痰降肺氣，白芥子化飲除痰。名醫(yī)傅再希言“哮證發(fā)作，皆由頑痰閉塞所致，可用麻黃、細(xì)辛等升通肺竅，痰涎膠固，不易咳出，可用皂莢、白芥子等服用，若只用一般化痰平喘之藥如蘇子、紫菀、半夏等猶如隔靴搔癢，無濟(jì)于事”。甘草清熱解毒，祛痰止咳，益氣和中，調(diào)和諸藥。熱重者加魚腥草15 g，一枝黃花10 g疏風(fēng)清熱；喘咳重者加葶藶子8 g，炒萊菔子6 g行氣化痰、瀉肺平喘；便秘者加枳實(shí)6 g，大黃3 g，沉香6 g降逆通腑；痰黃、量多者加全瓜蔞9 g，冬瓜子9 g，金養(yǎng)麥6 g清肺泄熱、潤(rùn)燥化痰；痰熱傷津者加天花粉6 g，南沙參6 g，北沙參6 g清熱生津、祛痰；痰黏稠不易咯出者加黛蛤散10 g，貝母9 g以清熱化痰，寬胸利膈；鼻塞有黃濁涕者加白芷6 g，藿香6 g通竅泄?jié)帷?）寒性哮喘。癥見鼻塞流涕，呼吸急促，咳嗽，喉內(nèi)痰鳴有聲，痰多白沫，形寒，口不渴，舌淡，苔白滑，脈浮緊。治以祛風(fēng)散寒，溫肺化飲（痰）。方用小青龍湯加減：麻黃 5 g，桂枝 5 g，細(xì)辛 3 g，干姜 3 g，白芥子 6 g，炒萊菔子 10 g，炒地龍 6 g，僵蠶 3 g，全蝎 2 g，當(dāng)歸 9 g，甘草3 g。方中桂枝溫經(jīng)通脈，祛風(fēng)散寒；細(xì)辛溫化寒痰，宜通肺竅；干姜溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；炒萊菔子化痰平喘；炒地龍、僵蠶、全蝎祛風(fēng)化痰、宣肺通絡(luò)；當(dāng)歸養(yǎng)血活血?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，小青龍湯具有以下療效：止咳、抗炎、鎮(zhèn)咳祛痰，增加肺部毛細(xì)血管血流［9］；解除組胺、乙酰膽堿引起的氣道痙攣［10］。鼻塞流涕明顯者加蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷加強(qiáng)祛風(fēng)抗敏，祛散壅阻鼻竅之力；胸悶憋氣，苔白、厚膩者，加栝蔞實(shí)、薤白以行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸；脘痞納少，苔白膩者，加蒼術(shù)、厚樸燥濕化痰；氣虛明顯者加生黃芪、黨參益氣補(bǔ)虛；喘咳重者加百部、葶藶子降氣平喘。3）寒熱錯(cuò)雜證。癥見喘息，咳嗽無明顯規(guī)律，咯痰或白或黃，畏寒，發(fā)熱，口渴引飲，大便干結(jié)，頭痛心煩，舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)。治宜解表清里，止咳平喘。大青龍湯加減：麻黃5 g，桂枝5 g，甘草3 g，杏仁 9 g，生石膏 15 g，生姜 6 g，地龍 6 g，黃芩9 g，桑白皮 10 g，葶藶子 6 g，射干 3 g，當(dāng)歸 6 g。 劉慶芳［11］研究認(rèn)為，大青龍湯具有解熱、抑菌、提高巨噬細(xì)胞吞噬功能的作用，臨床上治療哮喘外寒內(nèi)熱證取得較好療效。痰多者加半夏、陳皮、蘇子降氣消痰、止咳平喘；痰熱者加黛蛤散、竹瀝清化痰熱。

2.2 緩解期 俞老認(rèn)為哮喘緩解期發(fā)作休止，但仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等痰候癥狀，肺脾腎諸臟虛損突出。從病理因素看，寒痰易傷及脾腎之陽，痰熱易耗灼肺腎之陰，故終以腎虛為主要證候。從臟腑關(guān)系看，由于腎中精氣是機(jī)體生命活動(dòng)之本，五臟之陰陽根于腎，故久病必傷腎?！额愖C治裁·喘證》云“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。因此哮喘緩解期的治療應(yīng)側(cè)重補(bǔ)腎。俞老自擬防哮湯：黃芪15 g，北沙參5 g，山茱萸 5 g，補(bǔ)骨脂5 g，半夏 5 g，葶藶子 5 g，款冬花 5 g，膽南星 5 g，茯苓9 g，蟬蛻3 g，當(dāng)歸6 g，牡蠣 10 g；偏陰虛者加五味子6 g，麥冬5 g，熟地黃10 g養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓；偏陽虛者加淫羊藿5 g，肉蓯蓉5 g，補(bǔ)骨脂5 g補(bǔ)腎陽、益精血；夜尿多者，加益智仁5 g，菟絲子5 g暖腎助陽；食欲不振者加神曲5 g，焦山楂5 g健脾消食、活血散瘀;大便稀薄者加山藥15 g，炮姜3 g健脾補(bǔ)腎、溫中止瀉;易感冒者加防風(fēng)3 g祛風(fēng)解表。同時(shí)，依肺脾虛損不同，酌加補(bǔ)肺健脾中藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)肺健脾方可部分恢復(fù)Th1和Th2細(xì)胞之間的平衡，并可降低嗜酸性粒細(xì)胞的水平，減輕哮喘大鼠的炎性反應(yīng)［12］。陳斐斐等［13］研究亦證實(shí)，補(bǔ)肺健脾方可減輕哮喘緩解期患兒小氣道炎癥，減少氣道重塑，減少哮喘復(fù)發(fā)，使哮喘患兒癥狀長(zhǎng)期緩解。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 活血化瘀法貫徹治療始終 唐容川 《血證論》云“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”。朱丹溪《寓意草·論浦君藝哮喘病論治之法》云“若無瘀血，何致氣道如此阻塞，以致咳逆倚息不得臥”。俞老認(rèn)為兒童哮喘反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肺氣虛弱，而肺與脾腎關(guān)系密切，肺虛日久，子盜母氣，脾氣亦虛，肺脾氣虛又可導(dǎo)致腎氣虛弱，形成肺、脾、腎諸臟氣虛，在哮喘發(fā)作期、緩解期不同階段表現(xiàn)為氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀交結(jié)、食積血瘀等各種證候。故活血化瘀法應(yīng)貫穿于兒童哮喘治療的各個(gè)階段，使氣滯得通，血瘀得化，痰瘀得散，食積得消，則哮喘可愈。常選化瘀同時(shí)顧護(hù)正氣的川芎、當(dāng)歸；對(duì)熱性者，多選味苦、微寒之丹參、銀杏葉，兩藥既能活血祛瘀，又能涼血清熱；對(duì)喘息氣促者善用地龍、僵蠶等活血化瘀、搜風(fēng)解痙藥。

3.2 祛風(fēng)化痰，善用蟲類藥搜風(fēng)解痙 哮喘病的一個(gè)重要特征就是來去迅速，符合中醫(yī)“風(fēng)”的特性。病情反復(fù)發(fā)作，病變從經(jīng)入絡(luò)，由氣及血。病久致脈絡(luò)瘀滯，瘀血痰濕凝滯絡(luò)道。因此，俞老強(qiáng)調(diào)哮喘的治療要重視祛風(fēng)化痰，常用半夏、天南星、陳皮、葶藶子、全瓜蔞、茯苓、厚樸等祛風(fēng)解痙、燥濕化痰，并在辨證論治的基礎(chǔ)上加入蟲類藥，以取其走肝經(jīng)、平肝木、入絡(luò)行竄搜風(fēng)，并宣肺祛風(fēng)解痙的目的。痰多者用地龍、僵蠶，尤擅用僵蠶，因取其祛風(fēng)開痹，化痰散結(jié)之良效［14］。虛寒者用蛤蚧；實(shí)熱者用蟬蛻。研究證實(shí)［15］，蟬蛻在抗驚厥、解熱、免疫抑制與抗過敏尤其是止咳化痰平喘、緩解支氣管平滑肌等方面有較好的藥理作用。驚厥抽搐者用全蝎。但俞老強(qiáng)調(diào)蟲類藥不可妄用，不可過用。哮喘緩解后應(yīng)適當(dāng)減量。如葉天士云：雖治當(dāng)于病發(fā)，而病去必當(dāng)養(yǎng)正。常用藥物：僵蠶 3～6 g，蟬蛻 3～10 g，全蝎 2～5 g，地龍5～15 g，蛤蚧1～3 g。用時(shí)炮制而不宜入煎劑，用量從小劑量開始。

3.3 治中有防，防治結(jié)合 俞老臨證中常囑咐患者生活中遠(yuǎn)離過敏原，注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，在哮喘緩解期依照中醫(yī)“冬病夏治”“冬病冬防”的“治未病”理論，在三伏時(shí)節(jié)、三九時(shí)節(jié)灸貼，通過伏九灸療法，調(diào)整肺、脾、腎諸臟及氣血陰陽功能，共同起到防治哮喘的目的。

4 病案舉例

患某，男性，7歲，2016年3月24日初診。患兒5 d前勞累著涼后咳嗽，癥見咳嗆陣作，胸悶脅脹，痰多，喉中痰鳴，咯痰黃白，黏稠，汗多，胃納差，喜冷，大便偏干。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。查體：咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。血常規(guī)、生化未見明顯異常，胸片示雙肺紋理增粗。既往“哮喘”病史2年。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷：熱性哮喘，痰熱壅肺證。治宜清熱宣肺，化痰平喘。方用麻杏石甘湯加減：蜜灸麻黃 4 g，杏仁 6 g，甘草 3 g，生石膏 15 g，蟬蛻 3 g，地龍 10 g，黃芩 6 g，浙貝母 6 g，葶藶子 6 g，皂莢 6 g，白芥子6 g，丹參9 g。每日1劑，早晚分服。另取猴棗散1.5 g，每日2次，中藥沖服。7劑后，患兒咳嗽減輕，喉中痰鳴消減，平臥位胸悶感明顯緩解。舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈滑。續(xù)服7劑后，諸癥皆消。三診患兒偶有咳嗽、咯清痰，無喘息，無胸悶，乏力，煩熱，盜汗。舌質(zhì)偏紅，少苔，脈數(shù)。去地龍、黃芩、皂莢、猴棗散，加黃芪15 g，山茱萸肉9 g，熟地黃10 g，益智仁6 g，茯苓9 g。2周后患兒無咳嗽、喘息等不適，二便正常。隨訪至今，哮喘未發(fā)。

按：該患兒外感風(fēng)寒，觸發(fā)伏痰，痰阻氣道，痰熱壅肺，則出現(xiàn)胸悶、痰鳴之癥。反復(fù)發(fā)作易留瘀于內(nèi)，致痰瘀互結(jié)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)皆為痰熱壅肺之象。故以麻黃宣肺定喘；生石膏泄火，清肺熱；杏仁宣肺止咳、祛痰平喘；蟬蛻清肺利咽，消風(fēng)化痰；地龍清肺熱，活血化瘀、解痙平喘；黃芩清泄肺熱；葶藶子、浙貝母清熱化痰；丹參化瘀祛風(fēng)，行氣解痙；皂莢祛頑痰降肺氣；白芥子化飲除痰；甘草祛痰止咳，益氣和中，調(diào)和諸藥。另配猴棗散加強(qiáng)清熱化痰作用。三診患兒肺脾腎皆虛，故扶助正氣以提高患兒機(jī)體抗病能力。此方切中患者病機(jī)，故患兒急性發(fā)作期和緩解期均受到良效。

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