中西醫(yī)結(jié)合新思維辨治膿毒癥核心病機(jī)*

奚小土 曾瑞峰 指導(dǎo) 李 俊

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 5101202.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120）

膿毒癥是感染引起的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征，中西醫(yī)結(jié)合治療顯示出良好的臨床療效，中醫(yī)臨床路徑/專家共識(shí)幾經(jīng)更迭，對(duì)膿毒癥的病因病機(jī)、辨證論治、預(yù)后調(diào)護(hù)等方面提出中醫(yī)解決方案，是中醫(yī)藥治療臨床危急重癥的重大進(jìn)展［1-3］。但需要看到的不足是，中醫(yī)指南臨床使用率不高，可操作性不強(qiáng)。分析原因，一個(gè)原因是膿毒癥病情復(fù)雜，從感染部位、病原體、患者基礎(chǔ)狀態(tài)等等相差甚遠(yuǎn)，需要個(gè)體化治療；另一個(gè)重要的原因是中醫(yī)臨床未能吸納、融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展成果，沒有理論創(chuàng)新與突破，西醫(yī)方案和中醫(yī)辨證用藥完全獨(dú)立，中西醫(yī)結(jié)合就是簡(jiǎn)單的西藥加中藥。臨床上膿毒癥鮮有純中醫(yī)治療病例，不僅醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)巨大，且不符合倫理要求，常常是混雜的治療方案，故現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥不能是獨(dú)立于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之外的單一中醫(yī)辨證，應(yīng)是加強(qiáng)研究吸納、融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的作用和角色的綜合的辨證論治。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要治療方法的中醫(yī)定位

膿毒癥中醫(yī)診療方案中［4-6］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療措施一般單列章節(jié)，做為基礎(chǔ)治療，與中藥同時(shí)使用，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證用藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法對(duì)膿毒癥的臨床表現(xiàn)、病理生理、疾病進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸預(yù)后都產(chǎn)生了重要影響，無法忽視，故如何在辨證論治中定位這些方法、藥物是需要認(rèn)真思考的問題。例如患者發(fā)熱時(shí)使用非甾體類消炎藥、類固醇激素后，患者發(fā)熱已退，或熱型不典型，還能不能辨證為表證、實(shí)證、熱證，從而組方用藥。再如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征患者，中醫(yī)診斷為哮證、喘證，甚至喘脫，肺氣失宣、腎不納氣是重要病機(jī)，治法應(yīng)為宣肺平喘、補(bǔ)腎納氣，但患者入住ICU后藥物鎮(zhèn)靜使用呼吸機(jī)，患者不表現(xiàn)為咳喘氣促了，我們?nèi)绾握{(diào)整治則治法，是清熱解毒瀉下（針對(duì)感染環(huán)節(jié)）、宣肺平喘（針對(duì)基礎(chǔ)疾病）還是活血化瘀（病理生理紊亂環(huán)節(jié)）。膿毒癥急性腎損傷患者，中醫(yī)辨證為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，泄?jié)崤哦臼侵匾畏ǎ绻颊咝蠧RRT治療，治則治法要不要變？怎么變？

膿毒癥是感染后全身炎癥反應(yīng)綜合征，和局灶感染不同的是，只有當(dāng)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生了非原發(fā)感染灶的臟器功能損傷，才能診斷為膿毒癥，并可能會(huì)進(jìn)展為膿毒癥休克。中醫(yī)治療方面，多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)該按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法治療［3，7］，祛邪為第一要?jiǎng)?wù)，使用清熱解毒、瀉下通腑等治法，而沒有把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法如使用退熱藥物、抗生素、糖皮質(zhì)激素等，以及有創(chuàng)治療手段如手術(shù)（開放、介入）引流、使用呼吸機(jī)、持續(xù)血液灌流術(shù)等方法的使用，納入綜合治療考慮，沒有評(píng)估相應(yīng)治療方法的作用及定位。從目前醫(yī)療法律法規(guī)來看，如果診斷細(xì)菌感染不使用抗生素等治療，會(huì)有法律和倫理上的問題。同時(shí)，中醫(yī)辨治方案解決的也不是退熱、抗細(xì)菌這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表述的問題，辨證論治的目的是調(diào)整陰陽(yáng)，“補(bǔ)其不足，損其有余”，正氣充盛，病邪自除，從而達(dá)到治療的目的。所以，面對(duì)嚴(yán)重感染的膿毒癥患者，往往是一邊在大劑量使用抗生素，一邊在清熱解毒苦寒攻下，就不足為奇了。臨床醫(yī)生很困惑，我們有沒有更優(yōu)化的中西醫(yī)結(jié)合方案？

2 理清繁雜，抓住病機(jī)，謹(jǐn)守治法

如何把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的藥物、治療方法納入中醫(yī)辨證體系是個(gè)令人困擾的問題?，F(xiàn)在無法像神農(nóng)嘗百草那樣去辨識(shí)每一個(gè)西藥藥物的性味歸經(jīng)，更不可能把現(xiàn)代開放手術(shù)、有創(chuàng)治療、微創(chuàng)治療的方法與中醫(yī)溫清消補(bǔ)等治法相對(duì)應(yīng)。探討中西融合的方法，筆者認(rèn)為，可能需要換一種思維模式。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的疾病思維模式看膿毒癥［8］，局部感染→全身感染→臟器功能損傷→多器官功能障礙綜合征，相應(yīng)的中醫(yī)治法有清熱解毒、和解退熱、通腑攻下、活血化瘀、溫陽(yáng)益氣等等，不是一種思維模式，無法進(jìn)行溝通交流。臨床檢測(cè)指標(biāo)可能每天不同，癥狀也可能大相徑庭，如若隨癥而治，則中醫(yī)治法朝夕相異，如此則完全背離辨證論治的核心要義，患者亦當(dāng)不治。所以，辨識(shí)膿毒癥的中醫(yī)發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)或者核心病機(jī)異常重要，當(dāng)理清繁雜，抽絲剝繭，抓住疾病發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)，制定相應(yīng)治則治法，變被動(dòng)為主動(dòng)。

膿毒癥的核心病機(jī)是什么？現(xiàn)代中醫(yī)理論關(guān)于膿毒癥的核心病機(jī)最經(jīng)典的理論，源自王今達(dá)教授的“三證三法”，后經(jīng)補(bǔ)充完善為“四證四法”［9］，即毒熱證與清熱解毒法，腑氣不通證與通里攻下法，血瘀證與活血化瘀法，急性虛證與扶正固本法。血必凈注射液是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)研發(fā)的中成藥，在臨床治療膿毒癥取得較好的臨床療效，是中醫(yī)藥對(duì)社會(huì)的又一貢獻(xiàn)［10-14］。但是臨床還有許多問題亟需回答，血必凈注射液是活血化瘀藥嗎，如果是，那“四證四法”的其他三證如何定位？如果不是，那么的作用途徑或機(jī)制是什么，有更好的治法方藥嗎？

3 急性虛證是關(guān)鍵病機(jī)，扶正應(yīng)是核心治則

經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，查閱大量的古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究資料，廣東省中醫(yī)院李俊教授提出急性虛證是嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，扶正應(yīng)是治療膿毒癥的核心原則［15-16］。膿毒癥發(fā)生于嚴(yán)重感染，或開始是局灶感染，失治誤治或病情急驟加重，引起瀑布樣全身炎癥反應(yīng)，或部分患者原本健康，突遇車禍、燒傷等嚴(yán)重?fù)p害，繼發(fā)感染或菌群異位致腸源性膿毒癥。機(jī)體原本正氣存內(nèi)，陰平陽(yáng)秘，身體完好，由于急性虛損，正氣無力抗邪，病邪迅速入里，變證百出。這種急性嚴(yán)重打擊后機(jī)體出現(xiàn)的病理生理失調(diào)致臟器功能損傷，正氣虛損是疾病發(fā)展的根本原因所在，故急性虛證關(guān)鍵病機(jī)的提出切中肯綮。所以需要重新認(rèn)識(shí)“四證四法”，毒熱虛瘀不是一個(gè)層次上的病理機(jī)制，虛實(shí)言病機(jī)，寒熱是表象，毒（毒素）瘀（血水痰飲）為病理環(huán)節(jié)和致病因素。

急性虛損貫穿疾病發(fā)展變化的始終。疾病伊始，正氣嚴(yán)重受損或持續(xù)受損得不到修復(fù)，抗邪無力，病邪繼續(xù)深入，陰陽(yáng)失衡，內(nèi)外相搏，以致危候。故扶正宜早，應(yīng)貫穿治療始終。

4 如何扶正

如何扶正？益氣還是扶陽(yáng)，滋陰抑或養(yǎng)血？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種治療手段有規(guī)范性操作指導(dǎo)，具體到每一個(gè)患者，用某一種藥，用多少，用多久，是一個(gè)措施還是幾個(gè)措施一起用，需要個(gè)體化方案，但是治療原則不會(huì)變。相較西醫(yī)，中醫(yī)診療方案在辨證、理法方藥等方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)，需要更多中醫(yī)臨床專家凝聚共識(shí)，特別是中西醫(yī)貫通的臨床專家，摒棄一己之見，匯納眾長(zhǎng)。

扶正之法，定當(dāng)細(xì)辨，不能一言膿毒癥，即上參附桂。初期起病，顧護(hù)衛(wèi)氣，當(dāng)桂枝湯一類，調(diào)營(yíng)和衛(wèi)，發(fā)而不散，溫而不燥。極期壯熱，臟器受損，當(dāng)辨病在何臟何腑，益氣補(bǔ)臟、通陽(yáng)養(yǎng)陰為法，如若疾病進(jìn)展迅速，出現(xiàn)亡陰亡陽(yáng)之象，當(dāng)主攻大補(bǔ)，無懼邪盛，少佐益氣滋陰之品，此時(shí)更當(dāng)中西并重，挽救危殆于一時(shí)，不可偏廢，互為所長(zhǎng)，中西并用，剛?cè)岵?jì)。

總之，虛實(shí)為膿毒癥辨證之綱，首當(dāng)辨析，急性虛證的概念由此提出。與普通雜病不同在于膿毒癥進(jìn)展迅猛，早期正氣受損之象非常明顯，關(guān)系病患生死存亡，與患者預(yù)后息息相關(guān)?！按娴靡环菡龤?，則保得一人性命”。邪實(shí)需要攻，中西合法，以西為主；急性虛損如何補(bǔ)，唯有中醫(yī)方可為。故此，李俊教授提出“膿毒癥需早期、全程扶正”。扶正之法當(dāng)講求扶陽(yáng)為主，滋陰為輔，以達(dá)鼓舞正氣、祛邪外出的目的。早期扶正重點(diǎn)在衛(wèi)陽(yáng)、極期是臟陽(yáng)、后期當(dāng)大補(bǔ)元陽(yáng)，再結(jié)合病理因素輔以通腑、活血、清熱、化痰、祛瘀之法。

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