門成福教授從腎論治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗總結(jié)

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008

多囊卵巢綜合征是一種以雄激素過高或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，伴胰島素抵抗和肥胖病變的婦科常見疾病[1],臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、肥胖、多毛、不孕、痤瘡、黑棘皮征等癥。中醫(yī)沒有該病名的記載，但其表現(xiàn)多屬于“閉經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)量少”等范疇。隨著社會的發(fā)展、生態(tài)環(huán)境的惡化、生活習(xí)慣等的改變，本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，治療難度亦日益增加[2]。門成福教授認(rèn)為中醫(yī)辨證施治，虛實并重，辨病與證相結(jié)合，?？扇〉幂^好效果。

1 病因病機

1.1 腎虛精虧為本 PCOS常于青春期前后起病，因尚未建立規(guī)律的月經(jīng)周期，故主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，進(jìn)入育齡期后多為不孕癥，以長期無排卵為主要特征，其病理生理改變與下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常及腎上腺內(nèi)分泌功能異常等相關(guān)[3]。門成福教授認(rèn)為腎上腺可能與中醫(yī)“命門”在解剖位置及生理功能上有一定程度的重合，中醫(yī)早在《內(nèi)經(jīng)》就提出命門位于兩腎之間，七節(jié)之旁，與腎上腺位置相近；就其功能，《難經(jīng)》曰：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”命門是對腎陰腎陽生理功能的概括，而PCOS多與腎氣不盛，陰精難化相關(guān)。《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！遍T成福教授認(rèn)為卵子即女性腎藏之“精”，其順利排出需要腎陰之物質(zhì)基礎(chǔ)和腎陽之動力因素，兩者缺一不可，否則卵子蘊蘊不成，或成而不排。腎陰腎陽互根互用，滋養(yǎng)溫煦胞宮胞脈，任沖脈盛，陰精得成，則經(jīng)水及生殖之精按時而至，而人可有子。

1.2 痰瘀阻胞為標(biāo) 門成福教授認(rèn)為本病纏綿難愈，多見體胖、痤瘡、黑棘皮癥、月經(jīng)后期，甚則閉經(jīng)，主要責(zé)于痰瘀阻胞。痰濕作為病理產(chǎn)物，今人多以脾胃失健，聚濕生痰相關(guān)，而門成福教授認(rèn)為其本在于腎。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！惫誓I在維持津液代謝平衡中具有重要作用，腎陰腎陽，為水火之根，氣化之動力。正如《馮氏精囊秘錄·痰飲大小總論合參》所云：“雖人但知痰之標(biāo)在脾，而不知痰之本更在于腎?！?痰濕無形，或泛溢于肌膚，或阻滯經(jīng)絡(luò)，故見諸癥。而瘀者氣郁為先，經(jīng)云肝藏血主疏泄，為氣血共調(diào)之官，乃女性之先天。門成福教授認(rèn)為婦人素性憂郁，易為情志內(nèi)傷，抑郁不遂，影響氣機，形成瘀血，發(fā)為本病。劉新敏研究表明，心理因素對PCOS的發(fā)病及病情發(fā)展具有重要的影響[4]。痰瘀可互相滲透、轉(zhuǎn)化，痰瘀膠結(jié)，阻滯胞脈，又因?qū)嵵绿?，任沖不通，形成惡性循環(huán)。

2 辨證論治

2.1 補腎益精 門成福教授在治療PCOS時常以四物湯合五子衍宗丸為底方，四物湯為調(diào)經(jīng)基礎(chǔ)方，乃門成福教授最善用之方，女子以血為本，氣血以周流調(diào)暢為順，四物湯補血而不滯血，行血而不傷血，是補血調(diào)經(jīng)之良方。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為：四物湯對子宮平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用[5]，且其所含有豐富的微量元素及高生物利用度，可明顯調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善血液循環(huán)[6]。五子衍宗丸皆為植物種子，質(zhì)潤味厚，溫腎壯陽，填精補血，而車前子瀉而通之，清熱滲濕，使方補而不滯。陳氏通過研究認(rèn)為[7]五子衍宗丸有類似性激素和促性腺激素的作用，并可促進(jìn)排卵，通過調(diào)理腎-天癸-胞宮軸，而改善月經(jīng)、孕育、胎產(chǎn)等生理功能。兩方相合，補腎填精養(yǎng)血，從而達(dá)到調(diào)經(jīng)、育子目的。

2.2 化痰、解郁、散瘀 針對痰瘀，治以祛痰化瘀，然今人治療PCOS大多忽略腎為痰之本，而PCOS病程遷延，又不可過于清利或燥化，清·陳士鐸《石室秘錄·痰治法》就提出 “久病之痰，切不可以作脾濕生痰論之。蓋久病不愈，未有不腎水虧損者，非腎水上泛為痰，即腎火沸騰為痰”?？梢姀哪I治痰應(yīng)注重滋養(yǎng)腎陰或腎陽，佐以化痰通絡(luò)之藥，常合蒼附導(dǎo)痰湯之類。對于化瘀，不可一味化瘀通絡(luò)，必先解郁，一者因郁致瘀，解郁后不再生瘀；二者肝氣得疏，肝體得用，則氣血調(diào)順。方以逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等為代表。

2.3 分期而治，攻補兼施 門成福教授調(diào)經(jīng)常分期而治，即經(jīng)前宜攻、經(jīng)期宜活、經(jīng)后宜補，在具體應(yīng)用中，當(dāng)有側(cè)重。針對PCOS，其攻法主要用于經(jīng)前期的氣滯血瘀證及痰濕阻滯證；活法即經(jīng)期采用活血、溫經(jīng)、通絡(luò)之法使經(jīng)血順利排出；補法則經(jīng)后以補腎益精為主。門成福教授治療PCOS之月經(jīng)后期及閉經(jīng)常以攻補兼施之法，服用10 d左右加減桃紅四物湯，芍藥取赤芍以增強活血通絡(luò)之功，繼服20 d左右的四物湯減熟地合五子衍宗丸，因“熟地以至靜之性，以至甘至濃之味[8]”雖其滋補功高，唯其性靜，礙于血行，故門成福教授去之；如此交替，標(biāo)本兼顧，直至月經(jīng)周期恢復(fù)規(guī)律。

2.4 據(jù)兼癥靈活加減 PCOS常兼有他癥，治療亦不可忽視；若子宮發(fā)育不良，宮體小或卵巢功能下降，加二仙湯以補益命門之火；若既往反復(fù)流產(chǎn)史，易五子衍宗丸為壽胎丸以益腎固精；若伴痛經(jīng)，則據(jù)寒熱輕重，氣滯較輕則加香附、元胡理氣止痛，因寒以溫經(jīng)湯或少腹逐瘀湯暖宮祛瘀止痛，因瘀以血府逐瘀湯化瘀止痛，皆經(jīng)前而用以先期而治；若欲孕調(diào)理，以“種子先調(diào)經(jīng)”，先使月經(jīng)規(guī)律，同時監(jiān)測排卵試孕，加菟絲子、桑椹、桑寄生、紫河車以養(yǎng)卵精，促其排出；若帶下量多，則據(jù)顏色、質(zhì)地以辨濕熱，加白術(shù)、茯苓、薏米、敗醬草等健脾化濕，清熱解毒之藥。

3 驗案舉隅

患者劉某，女，22 歲。2015 年 11 月 21 日首診?；颊咴陆?jīng)推遲半年，停經(jīng)55 d?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則3～5/30 d，量中，色紅，無經(jīng)行腹痛。近半年月經(jīng)周期延長，伴月經(jīng)量少，較前減少 1/2 量，色暗，腰膝酸痛。末次月經(jīng)：2015年9月28日，色量如前?，F(xiàn)停經(jīng)55 d。既往體健。體重指數(shù)(BMI)：22.03 kg/m2?？滔掳Y：月經(jīng)后錯，納可，心煩，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，體胖，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：查血Hcg(-)，睪酮：0.77 ng/mL；陰道B 超：子宮大小約60 mm×43 mm×36 mm，EM：6 mm。雙側(cè)卵巢多囊樣改變。診斷：多囊卵巢綜合征(月經(jīng)后期-瘀阻胞宮)

處方：桃仁15 g，紅花15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，醋三棱、文術(shù)各30 g，水蛭15 g，薏苡仁30 g，炮山甲10g，劉寄奴15 g，甘草6 g。6劑，日1劑水煎。

11月28日復(fù)診：服藥至第五付月經(jīng)至，小腹時痛，色暗紅，量可，納眠可，二便調(diào)。處方：川芎15 g，生白芍15 g，當(dāng)歸15g，五味子15 g，車前子25 g，枸杞子15 g，鹽菟絲子25 g，覆盆子25 g，丹參25 g，醋三棱、文術(shù)各30 g，杜仲15 g，桑椹15 g，川牛膝30 g，水蛭15 g，甘草6 g。10劑，日1劑水煎。

繼續(xù)調(diào)理3個月，月經(jīng)周期基本正常，復(fù)查內(nèi)分泌雄激素降至正常水平，彩超仍顯示多囊卵巢樣改變。長期服用桂枝茯苓丸緩消癥塊以善后，1年后復(fù)查彩超基本正常。

按語：患者青年女性，以月經(jīng)后期為主要臨床表現(xiàn)，門成福教授首方以桃紅四物湯為主，加三棱文術(shù)消癥化積，薏苡仁祛濕健脾，劉寄奴活血通絡(luò)，穿山甲能穿山入地，可破血消癥，增強活血力度；待月經(jīng)通后，繼以四物湯合五子衍宗丸補益腎氣，滋養(yǎng)肝血，并加桑椹、杜仲、川牛膝補益肝腎，活血化瘀，使補益效佳。門成福教授善用水蛭，認(rèn)為其銳而善入，復(fù)能吮血，其性辛咸入血分，故善破血；張錫純論述水蛭“其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血；且其色黑下趨，又善破沖任中之瘀。蓋其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也?！币源斯パa兼施，交替施用，以逐漸達(dá)到調(diào)經(jīng)、育子之效。

4 小結(jié)

門成福教授在臨床上治療PCOS，以腎虛精虧為本，痰瘀為標(biāo)，治以補腎益精，四物湯合五子衍宗丸為基礎(chǔ)方調(diào)節(jié)患者體內(nèi)環(huán)境，兼以化痰、解郁、散瘀治標(biāo)，并分期而治，攻補兼施，靈活加減裁方，臨床治療常常取得較好的效果?？偨Y(jié)門成福教授的臨床經(jīng)驗，對于婦科常見疾病的治療有積極的指導(dǎo)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。