閆鏞教授應(yīng)用黃連治療糖尿病經(jīng)驗

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1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.開封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 開封 475000

閆鏞教授是河南省名中醫(yī)，二級主任醫(yī)師，從事臨床、科研工作30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其急慢性并發(fā)癥、胃腸疾病等內(nèi)科雜病。在對糖尿病及其并發(fā)癥的防治中提出了“從三焦論治”、“從肝疏之”、“從腎治之”、“實脾泄?jié)帷?、“通絡(luò)泄?jié)帷?、“重視脾胃”的治療思路。筆者在跟隨閆鏞教授學(xué)習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)其善于應(yīng)用黃連不同方劑配伍辨治糖尿病及其并發(fā)癥，且常收效頗好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 黃連、干姜配伍治療糖尿病胃輕癱

糖尿病胃輕癱又稱糖尿病性胃麻痹或胃潴留，是糖尿病常見的消化道慢性并發(fā)癥，以其自主神經(jīng)功能紊亂引起的胃動力低下及胃排空遲緩為特點的功能性消化不良綜合征[1]。中醫(yī)學(xué)可歸為“痞證”范疇。閆鏞教授認(rèn)為消渴日久，脾胃虧虛，運化失司，邪氣乘虛內(nèi)陷，寒熱痰食郁結(jié)，互阻于中焦，使脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞，形成胃脘痞滿等諸癥。病機(jī)多屬虛實并見，寒熱錯雜。針對此病機(jī)特點，閆師多用半夏瀉心湯治療，方中黃連與干姜辛以散結(jié)、苦以降氣，辛開苦降、寒熱平調(diào)，干姜、半夏辛溫散寒，黃芩、黃連苦寒泄熱燥濕，人參、白術(shù)、甘草甘以益氣補(bǔ)中。此方寒熱并用以和其陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實，從而達(dá)到恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，消除痞滿之目的。

2 黃連、肉桂配伍治療糖尿病合并失眠

糖尿病合并失眠是指糖尿病患者長期處于高血糖的狀態(tài)，自主神經(jīng)受到刺激，造成一系列損傷和功能障礙，最終導(dǎo)致失眠的發(fā)生。反之，嚴(yán)重的失眠情況也會導(dǎo)致糖尿病病情的加重。中醫(yī)屬“消渴并不寐”范疇，輕者可見入睡困難，眠淺易醒，醒后不能再寐，寐而不酣，多夢紛繁，重者徹夜不得入眠，日久導(dǎo)致病患形體消瘦，精神抑郁，苦不堪言，痛不欲生[2]。閆鏞教授認(rèn)為消渴病本質(zhì)陰虛燥熱，病程日久則耗傷陰血，心血虧虛，心神不得滋養(yǎng)；肝腎陰虛，陰虛內(nèi)熱，邪火熾盛，腎水虧于下，心火亢于上，“陽亢不入于陰，陰虛不受陽納”，水火不濟(jì)，心火妄動，心神不寧，則夜寐不安。臨床閆師常用“交泰丸”治之。方中黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，善于清心熱，瀉心火，不使其炎上；肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖水臟，不使其潤下。二藥合用，寒熱并用，水火既濟(jì)，心腎交通，則心神得安。閆師臨床運用此藥對可明顯改善患者睡眠質(zhì)量，達(dá)到控制血糖的目的。臨證發(fā)現(xiàn)一般用黃連和肉桂的比例為6：1，改善癥狀較明顯；若患者血糖較高，可用黃連30 g配伍肉桂6 g，以增強(qiáng)降糖之效。

3 自擬“連術(shù)消渴方”治療痰熱互結(jié)型2型糖尿病

連術(shù)消渴方為閆鏞教授自創(chuàng)方，藥物組成有：黃連、蒼術(shù)、枳實、升麻、制半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、山楂、水蛭、生姜、甘草等。此方以實脾降濁為法，臨床用來治療痰熱互結(jié)型2型糖尿病，病機(jī)多由于脾胃受損，升降運化失司，痰熱瘀結(jié)所致，方中黃連清熱利濕，蒼術(shù)健脾燥濕，脾本喜燥惡濕，濕去則脾運化升動自如，脾氣自然健旺，明·張介賓《類經(jīng)·疾病類》曰：“順其性者為補(bǔ)”，二者順脾性健脾氣共為君藥；升麻善引脾胃清陽之氣上升，枳實行氣化痰除痞滿，升降有司，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消；制半夏、陳皮以“二陳湯”之義助主藥祛濕之力；茯苓、澤瀉善滲泄水濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生，且茯苓亦可健脾，澤瀉尚可泄熱，均為臣藥；山楂行氣散瘀，水蛭破血逐瘀，瘀去絡(luò)通使邪有出路；生姜可下氣消痰，共為佐藥；甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，使得體內(nèi)濕濁之邪有所去處，濕濁去脾氣得健則清陽之氣得以升發(fā)，體內(nèi)氣機(jī)升降恢復(fù)正常，精微物質(zhì)得以運化輸布，瘀散邪去，從而達(dá)到治療消渴病的目的。臨證發(fā)現(xiàn)此方對于嗜食肥甘厚味、辛辣刺激，嗜好煙酒，肥胖型的2型糖尿病患者有較好的改善癥狀，控制血糖效果。

4 黃連解毒湯加味治療消渴病

黃連解毒湯來源于《外臺秘要》，由黃連、黃芩、黃柏、梔子四味藥組成，具有瀉火解毒的功效，用于治療三焦火毒熱盛證。消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。閆師認(rèn)為，熱毒耗傷津液而導(dǎo)致消渴病發(fā)生發(fā)生的基本病機(jī)，包括三個方面：嗜食肥甘厚味致胃腸積熱，或者情志不暢，肝郁氣滯化火，或外感六淫邪氣，入里化為熱等，皆可耗傷津液，上消肺津則煩渴多飲、口干舌燥等，中劫胃液則多食易饑，形體消瘦，大便秘結(jié)等，下耗腎水則尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜等。熱毒愈甚，陰精虧損愈甚，則消渴之癥愈甚，且易生變證。熱毒貫穿了糖尿病發(fā)生、發(fā)展和變化的整個過程，因此糖尿病的治療要始終重視清熱解毒的應(yīng)用?！毒霸廊珪匪f:“但去其火,則津液自生則消渴自止?！秉S連解毒湯是清熱解毒的經(jīng)典代表方劑，契合熱毒致消渴病病機(jī)，方中黃連瀉心火，兼瀉中焦之火；黃芩瀉上焦之火；黃柏瀉下焦之火；梔子通瀉三焦之火，并導(dǎo)熱下行。四藥合用，苦寒直折，三焦之火邪去而熱毒解，諸癥可愈。閆師臨床常于方中加用水蛭、山楂、神曲等活血化瘀，消食降濁類中藥有明顯的預(yù)防糖尿病并發(fā)癥作用。閆師強(qiáng)調(diào)臨床要辨證準(zhǔn)確，此方為大苦大寒之劑，不宜久服，火熱不甚，及脾胃虛弱，胃陰不足者，不宜使用。

5 病案舉例

楊某某，男，55歲，2017年6月12日就診?；颊哂?型糖尿病病史10年，診見：形體肥胖，腹部脹大，口干渴，口黏，多飲不明顯，近期血糖控制差，空腹血糖控制在9～11 mmol/L，餐后2 h血糖12～15 mmol/L。納可，眠可，小便有少量泡沫，大便正常。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈滑。身高：166 cm，體重：76kg，BMI：27.5 kg/m2。胰島功能測定試驗結(jié)果：FBG及1、2、3h PG分別為9.13、16.56、13.29、10.32 mmol/L；空腹及餐后1、2、3 h胰島素分別為8.4、29.41、32.26、18.63 IU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分別為113.4、117.71、123.35、119.8 Pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分別為1.56、3.84、3.96、2.78 ng/mL，胰島自身抗體：陰性，西醫(yī)診斷：2型糖尿病；中醫(yī)診斷：消渴病，證屬痰熱互阻；治以實脾降濁、泄熱通絡(luò)為法，方藥：黃連15 g，蒼術(shù)10 g，升麻6 g，枳實10 g，姜半夏10 g，陳皮12 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，山楂10 g，水蛭1.5 g(沖服)，甘草6 g。5劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。并囑其低鹽低脂糖尿病飲食，適當(dāng)運動；6月20日二診，口干渴、口黏明顯減輕，查隨機(jī)血糖：10.2 mmol/L，原方加黃連至20 g，守方治療。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服，飯后服用。6月28日三診，無明顯口干渴、口黏癥狀，查早餐后2 h PG：8.8 mmol/L。中藥守方治療。中藥堅持服用三個月后，復(fù)查胰島功能結(jié)果：FBG及1、2、3 h PG分別為5.26、10.3、7.4、5.54 mmol/L；空腹及餐后1、2、3 h胰島素分別為8.7、35.8、44.6、17.2 IU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分別為96.6、102.9、103.3、101.7 Pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分別為1.66、3.58、4.02、2.97 ng/mL，胰島自身抗體：陰性，體重65.5 kg，BMI：25.62 kg/m2，之后患者控制飲食，適量運動，定期監(jiān)測血糖。隨訪半年，患者血糖控制可，無特殊不適，體重未有明顯上升。

按語:《景岳全書》經(jīng)載,“消渴病，其為病人之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之貧賤者少有也?！庇纱丝芍?，糖尿病與生活環(huán)境及肥胖體質(zhì)重要相關(guān)性。閆師認(rèn)為飲食失節(jié)，長期過食肥甘厚味，損傷脾胃；或情志失調(diào)，木失調(diào)達(dá)，橫逆克土，脾失健運，氣機(jī)升降受阻，清陽不得升，濁陰不得降，聚濕變濁生痰，日久化熱傷津，而成痰熱互結(jié)，發(fā)為消渴。痰濕阻滯經(jīng)脈，血液運行不暢而成血瘀，痰濁瘀血共同阻滯經(jīng)脈，發(fā)為本病，變生它癥?；颊呃夏昴行?，形體偏胖，又久病多瘀，結(jié)合舌脈，辨為痰瘀互結(jié)。治療上立足于脾“喜燥惡濕”的特性，采用“順其性者為補(bǔ)”(出自張介賓《類經(jīng)·疾病類》)的思路，多運用燥濕、利濕之品，立法為實脾降濁、泄熱通絡(luò)，自擬連術(shù)消渴方進(jìn)行治療。通過服中藥后胰島功能及相關(guān)癥狀體征的改變，連術(shù)消渴方確有明顯的改善患者癥狀，改善胰島素抵抗，控制血糖，控制體重指數(shù)的效果。

《本草綱目》云:“治消渴，用酒蒸黃連”，《名醫(yī)別錄》亦云:黃連“止消渴”。黃連作為我國傳統(tǒng)中藥已被臨床實驗證實具有良好的治療糖尿病的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究黃連中其主要作用的為小檗堿，其有改善葡萄糖代謝；影響與胰島素抵抗相關(guān)炎癥因子；抗氧化、清除自由基；改善脂質(zhì)代謝等作用[3]，這些都與糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。因此應(yīng)用黃連及其不同方劑配伍在2型糖尿病治療方面治療有著極大的優(yōu)勢和潛力。但黃連就因其苦寒之性而限制其大劑量長期應(yīng)用，《本草綱目》:“黃連大苦大寒，用之降火燥濕，中病即當(dāng)止。豈可久服，使肅殺之氣常行，而伐其發(fā)生沖和之氣乎？”而臨床發(fā)現(xiàn)只要通過合理配伍，就可避免苦寒?dāng)∥傅牟涣挤磻?yīng)，閆師臨床上通過配伍辛溫藥味，如干姜、生姜、肉桂、吳茱萸等一方面以溫制寒，避免苦寒之性損傷脾胃；另一方面，辛苦并用，辛開苦降，可開暢中焦氣機(jī)；還常佐使大棗、甘草等顧護(hù)脾胃。黃連味苦燥濕，厚腸止痢，為防止大量應(yīng)用黃連致腹脹便秘之苦，一般配伍大黃之后下配伍。在連術(shù)消渴方的運用中，結(jié)合年齡、體質(zhì)等綜合因素，一般使用黃連量為15～30 g。對于一些脾胃虛弱的患者，囑托使用少量頻服法、飯后服用法以減緩苦寒之性對脾胃的刺激，通過藥液濃煎，減少藥量，提高療效，在一定程度上解決了其臨床用藥的矛盾。