X線(xiàn)檢查

吳鐘琪

作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

自從1895年德國(guó)物理學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)后，開(kāi)創(chuàng)了放射診斷學(xué)的新紀(jì)元。20世紀(jì)50年代以來(lái)相繼出現(xiàn)了B超、γ閃爍照相、數(shù)字減影血管造影(DSA)、電子計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)、發(fā)射電子計(jì)算機(jī)體層攝影(ECT)以及數(shù)字X線(xiàn)成像(DR)等新一代成像技術(shù)。本文對(duì)X線(xiàn)檢查方法、基本操作等進(jìn)行介紹，旨在提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員X線(xiàn)檢查的技能水平。

1 X線(xiàn)檢查方法

1.1 X線(xiàn)透視

1.1.1 原理 X線(xiàn)通過(guò)人體后，在熒光屏上形成明暗不同的熒光影像，稱(chēng)為透視，亦稱(chēng)熒光透視。熒光屏上的亮度較弱，故透視需在暗室中進(jìn)行。如應(yīng)用影像增強(qiáng)器，可顯著提高圖像的亮度，故能在亮室內(nèi)從電視屏上進(jìn)行透視檢查。

1.1.2 優(yōu)缺點(diǎn) 透視的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，可任意轉(zhuǎn)動(dòng)患者進(jìn)行多軸透視，并可觀察器官的活動(dòng)功能，而且費(fèi)用低廉，可立即得到檢查結(jié)果。其缺點(diǎn)是影像的對(duì)比度差，對(duì)細(xì)小病變和厚實(shí)部位例如顱骨、脊椎等的觀察困難，且不能留下客觀性記錄。

1.1.3 適用范圍 ①胸部的自然對(duì)比好，胸部透視應(yīng)用最廣泛。②腹部透視適用于急腹癥，較大的結(jié)石或鈣化、金屬異物、避孕環(huán)以及胃腸造影透視等。③骨折整復(fù)和異物摘取。④各種插管和介入性治療操作。

1.1.4 注意事項(xiàng) ①掌握透視的適應(yīng)證和限度，做到目的性明確，有的放矢。②提供有關(guān)的病史資料，特別是以往X線(xiàn)檢查情況，供診斷時(shí)參考。③早孕婦女、嬰幼兒應(yīng)盡量避免盆腔和性腺區(qū)透視。

1.2 X線(xiàn)攝影

1.2.1 原理 普通X線(xiàn)攝影又稱(chēng)平片檢查，即X線(xiàn)透過(guò)人體后，投影于膠片上，產(chǎn)生潛影，經(jīng)過(guò)顯影、定影及沖洗手續(xù)后，在膠片上產(chǎn)生不同灰度的黑白影像。

1.2.2 優(yōu)缺點(diǎn) 照片的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)比度好，成像清晰，細(xì)微病灶或厚實(shí)部位顯影清楚，并留有客觀記錄供復(fù)查對(duì)比和會(huì)診討論用。缺點(diǎn)是操作較復(fù)雜，不便于觀察器官的活動(dòng)功能。

1.2.3 適用范圍 應(yīng)用廣泛，包括四肢、脊椎、骨盆、顱骨、胸部和腹部等。腹部照片因缺乏自然對(duì)比，限于急腹癥及結(jié)石、鈣化等觀察。

1.2.4 注意事項(xiàng) ①認(rèn)真填寫(xiě)照片申請(qǐng)單，包括簡(jiǎn)要病史、檢查部位和目的要求等，供投照和X線(xiàn)診斷時(shí)參考。復(fù)查照片應(yīng)提供老照片號(hào)碼或照片，以利對(duì)比。急診照片標(biāo)準(zhǔn)掌握要適度。②危重病人應(yīng)做適當(dāng)處理，待病情平穩(wěn)后，再進(jìn)行攝片檢查。③做好必要的照片前準(zhǔn)備，如鎮(zhèn)靜、清潔灌腸等。

1.3 造影檢查

1.3.1 原理 造影檢查系人為地將對(duì)比劑引入器官內(nèi)或其周?chē)斐扇斯さ膶?duì)比影像。對(duì)比檢查可使平片或體層攝影不能顯示的組織和器官對(duì)比顯影，因而擴(kuò)大了X線(xiàn)檢查的應(yīng)用范圍。對(duì)比劑可分為兩大類(lèi)：高密度或陽(yáng)性對(duì)比劑和低密度或陰性對(duì)比劑。

1.3.1.1 陽(yáng)性對(duì)比劑 有鋇劑和碘劑。鋇劑用于胃腸道檢查，鋇膠漿用于支氣管造影。碘劑的種類(lèi)繁多：①無(wú)機(jī)碘制劑，如碘化鈉溶液可用于逆行尿路造影、“T”管膽管造影、膀胱和尿道造影等。②有機(jī)碘制劑，口服或血管內(nèi)注射后，可使分泌臟器管道顯影。也可采取直接穿刺或?qū)Ч芊▽?duì)比劑引入臟器內(nèi)及其周?chē)７请x子型對(duì)比劑如碘海醇、優(yōu)維顯等，其神經(jīng)毒性很低，可用于神經(jīng)系統(tǒng)的造影檢查。③碘油類(lèi)，有碘化油用于支氣管、瘺管、子宮和輸卵管造影，碘苯脂適用于腦室和椎管造影。

1.3.1.2 陰性對(duì)比劑 陰性對(duì)比劑有空氣、氧氣、二氧化碳等，可用于腦室、關(guān)節(jié)囊、胸腹腔等造影。使用時(shí)應(yīng)防止氣體栓塞。

1.3.2 優(yōu)缺點(diǎn) 造影檢查可使許多自然對(duì)比缺乏、平片上不能顯影的組織器官顯影，且可提高其清晰度和對(duì)比度。缺點(diǎn)是造影檢查的技術(shù)較復(fù)雜，需要一定的設(shè)備條件，有些造影檢查有創(chuàng)傷性。對(duì)患者有一定的痛苦和危險(xiǎn)性。個(gè)別病人對(duì)碘造影劑過(guò)敏，應(yīng)特別注意。

1.3.3 適用范圍 造影檢查的種類(lèi)繁多，各種造影檢查有各自的適用范圍和應(yīng)用限度。

1.3.3.1 循環(huán)系統(tǒng) 心導(dǎo)管術(shù)和選擇性右、左心血管造影用以觀察先天性心臟大血管畸形。冠狀動(dòng)脈造影可觀察冠脈循環(huán)，血管狹窄及其部位與程度，以及術(shù)后再通和灌流情況。

1.3.3.2 消化系統(tǒng) 鋇劑胃腸道造影用以觀察胃腸道的功能和形態(tài)變化。口服和靜脈膽道造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)等用以觀察膽道和胰腺病變。選擇性腹腔動(dòng)脈造影用以觀察腹腔內(nèi)腫塊、大出血及血管內(nèi)介入性治療。

1.3.3.3 泌尿系統(tǒng) 靜脈和逆行尿路造影、膀胱和尿道造影用以觀察泌尿道病變。選擇性腎動(dòng)脈造影可觀察腎臟腫瘤或腎動(dòng)脈狹窄。腹膜后空氣造影或配合體層攝影可觀察腎上腺腫瘤或增生。

1.3.4 注意事項(xiàng) ①造影檢查需預(yù)先將申請(qǐng)單填好送放射科登記室預(yù)約。②按照各種造影檢查方法的要求，檢查前對(duì)患者做好必要的準(zhǔn)備，如禁食、洗腸、碘劑過(guò)敏試驗(yàn)等，以保證造影檢查的順利進(jìn)行。③嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全和極度衰弱和過(guò)敏體質(zhì)者，不宜行造影檢查，需要時(shí)應(yīng)選擇非離子型碘制劑。④做好造影過(guò)敏反應(yīng)的急救準(zhǔn)備。遇嚴(yán)重反應(yīng)例如休克、驚厥、心搏驟停、喉頭和肺水腫時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克、抗過(guò)敏及對(duì)癥治療。⑤危重患者造影檢查應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同。造影檢查后應(yīng)注意觀察病情變化，并予以適當(dāng)處理。

2 X線(xiàn)檢查基本操作訓(xùn)練

2.1 腰椎X線(xiàn)攝影

2.1.1 準(zhǔn)備工作 ①閱讀申請(qǐng)單，了解攝片目的和要求，確定投照部位和位置。②暗盒置于攝影臺(tái)上，X線(xiàn)中心線(xiàn)對(duì)準(zhǔn)暗盒中心。③備好濾線(xiàn)器和遮線(xiàn)筒。④根據(jù)患者體質(zhì)和病變情況調(diào)節(jié)好千伏、毫安和曝光時(shí)間。⑤囑患者除去攝影范圍內(nèi)較厚的衣物以及敷料、膏藥等。⑥將攝影標(biāo)志置于暗盒的適當(dāng)部位，置入濾線(xiàn)器托盤(pán)內(nèi)，使其長(zhǎng)軸和臺(tái)面長(zhǎng)軸一致，膠片中線(xiàn)對(duì)準(zhǔn)臺(tái)面中線(xiàn)。

2.1.2 投照位置與方法

2.1.2.1 腰椎正位(前后位) 患者仰臥于攝影臺(tái)上，身體正中面對(duì)準(zhǔn)臺(tái)面中線(xiàn)。兩髖、膝部屈曲，使腰部貼近臺(tái)面。暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括骶椎上部。中心線(xiàn)對(duì)準(zhǔn)臍上3 cm處垂直射入暗盒?；颊呱钗鼩夂蠛舫銎翚?，進(jìn)行曝光。

2.1.2.2 腰椎側(cè)位 患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，脊柱對(duì)準(zhǔn)臺(tái)面中線(xiàn)。兩髖、膝部稍彎曲，腰部用棉墊墊平，使脊柱與臺(tái)面平行，背部與臺(tái)面垂直。暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括骶椎上部。對(duì)準(zhǔn)中心線(xiàn)后，囑患者屏氣，曝光同腰椎正位。

2.1.2.3 腰椎斜位 患者仰臥于攝影臺(tái)上，脊柱對(duì)臺(tái)面中線(xiàn)。一側(cè)腰部抬高，膝部彎曲，使軀干與臺(tái)面呈45°，或用45°角度板墊于腰背部。暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括骶椎上部。對(duì)準(zhǔn)中心線(xiàn)后囑患者屏氣，曝光同腰椎正位。

2.1.3 注意事項(xiàng) ①必須掌握腰椎正常解剖和體表定位標(biāo)志，才能準(zhǔn)確投照并攝出可供診斷的腰椎照片。②照片上應(yīng)顯示第11、12后肋，以便定位。③腰椎攝片條件高，須使用濾線(xiàn)設(shè)備，以提高影像的反襯度和清晰度。④腰椎損傷患者，攝片時(shí)操作應(yīng)輕柔，盡量少搬動(dòng)患者，避免加重脊髓和神經(jīng)的損傷。⑤腰椎過(guò)度彎曲造成椎體間影像重疊，可利用斜射線(xiàn)或調(diào)整體位方法糾正之。

2.2 心臟X線(xiàn)攝影

2.2.1 準(zhǔn)備工作 ①選擇適當(dāng)大小的膠片，一般為30 cm×38 cm。②將攝影標(biāo)記安置在暗盒的適當(dāng)位置。③根據(jù)患者體質(zhì)和病變情況調(diào)節(jié)好千伏、毫安和曝光時(shí)間。④?chē)诨颊叱ビ薪饘倏鄣囊挛?、敷料和?xiàng)鏈等。⑤進(jìn)行呼吸控制訓(xùn)練。

2.2.2 投照位置

2.2.2.1 后前位 患者面向暗盒站立，兩足分開(kāi)與肩齊，身體正中線(xiàn)對(duì)準(zhǔn)膠片中線(xiàn)。下頜部稍抬高置于暗盒上緣，前胸貼近暗盒。兩肘屈曲，手背貼于兩髖上部，兩肩向前內(nèi)旋并靠近暗盒。暗盒上緣超出雙肩2 cm。

2.2.2.2 右前斜位 患者面向暗盒斜立，右前胸部貼近暗盒。右肘屈曲內(nèi)旋，手背置于右髖上部。左臂上舉抱頭，左胸離開(kāi)暗盒，使軀干與暗盒呈55～65°。暗盒上緣超出右肩2.5 cm，左、右緣分別包括左前胸和右后胸。

2.2.2.3 左前斜位 患者面向暗盒斜立，以左前胸貼近暗盒。左肘屈曲內(nèi)旋，手背置于左髖上部。右手上舉抱頭，使軀干與暗盒呈55～65°，暗盒上緣超出左肩2.5 cm，左、右緣分別包括左后胸和右前胸。

2.2.2.4 左側(cè)位 患者側(cè)立位，以左側(cè)貼近暗盒，雙臂上舉抱頭。兩足分開(kāi)，下頜前伸，收腹挺胸，前胸后背與暗盒兩側(cè)緣齊平，暗盒上緣超出胸鎖關(guān)節(jié)3 cm。

2.2.3 投照技術(shù)與方法 ①焦-片距為180～200 cm。②中心線(xiàn)對(duì)準(zhǔn)第6胸椎垂直射入膠片。③囑患者深吸氣后屏氣，進(jìn)行曝光。④右前斜位曝光前，讓患者先吞服1口鋇劑。再含1口鋇劑，當(dāng)咽下第2口鋇劑后，深吸氣后屏氣曝光。⑤沖洗膠片，攝片滿(mǎn)意后方可讓患者離去。

2.2.4 注意事項(xiàng) ①心臟攝影條件宜采取高千伏、高毫安和短曝光時(shí)間，以減少呼吸及心跳對(duì)影像清晰度的影響。②焦-片距為180～200 cm，以減少影像的放大失真。③深吸氣后屏氣曝光，使膈肌下降，減少心影與膈肌重疊。投照前務(wù)必做好呼吸控制的訓(xùn)練。④右前斜位需行吞鋇，觀察食管與心臟大血管的關(guān)系。側(cè)位攝片應(yīng)取左側(cè)位。⑤左、右前斜位的旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)準(zhǔn)確，右前斜位45～55°，左前斜位55～65°，旋轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)使雙足、臀部和胸部一起轉(zhuǎn)動(dòng)。

2.3 胃及十二指腸氣鋇雙重對(duì)比造影

2.3.1 準(zhǔn)備工作 ①檢查前禁食、禁水4～6 h，使胃排空。②檢查前3 d停服高密度藥物如鉍、碘、鈣和鐵劑等。

2.3.2 適應(yīng)證與禁忌證

2.3.2.1 適應(yīng)證 ①胃及十二指腸腫瘤，尤其是早期胃癌。②胃及十二指腸潰瘍和炎癥。③胰腺和膽總管下端腫瘤。

2.3.2.2 禁忌證 ①胃腸穿孔；②腸梗阻；③胃腸道大出血患者應(yīng)于出血靜止后2周，大便隱血試驗(yàn)陰性后進(jìn)行。

2.3.3 操作方法與步驟 ①檢查前10～15 min肌內(nèi)注射抗膽堿藥物，如山莨菪堿10～20 mg。②常規(guī)胸腹部透視。③用溫開(kāi)水10 mL送服產(chǎn)氣粉3～5 g。④服產(chǎn)氣粉后1 min，囑患者吞服10～30 mL雙重造影用硫酸鋇混懸液，立即仰臥于攝影臺(tái)上，旋轉(zhuǎn)3～5圈，或以120°搖擺式轉(zhuǎn)動(dòng)5圈，然后取仰臥位，右側(cè)稍抬高，透視觀察氣鋇充盈分布情況，充氣量適度時(shí)胃體橫徑應(yīng)達(dá)7 cm，胃泡10 cm左右。⑤如不符合要求，應(yīng)增加氣鋇量并重新旋轉(zhuǎn)患者，達(dá)到要求時(shí)立即透視下點(diǎn)片，攝取一組不同部位和體位的雙重對(duì)比照片。⑥繼續(xù)服鋇劑60～100 mL，透視觀察食管、胃、十二指腸的充盈像，立位或頭端抬高60°觀察胃底和賁門(mén)區(qū)。加壓下細(xì)心尋找胃及十二指腸各段有無(wú)小隆起或凹陷病灶及黏膜皺襞情況，發(fā)現(xiàn)可疑病灶立即點(diǎn)片。

2.4 X線(xiàn)牙片檢查 X線(xiàn)牙片又稱(chēng)根尖片，為臨床最常用于牙影像檢查的X線(xiàn)片，是口額面部應(yīng)用最為廣泛的一種檢查方法，主要用于拍攝牙的影像，顯示牙體、根尖周組織的影像。臨床上最常使用的是分角線(xiàn)投照拍攝技術(shù)。由于根尖片拍攝時(shí)膠片安放不可能完全與牙長(zhǎng)軸平行，中心射線(xiàn)垂直通過(guò)牙或膠片都會(huì)造成牙影像的失真，所以采用分角線(xiàn)投照，即X線(xiàn)中心射線(xiàn)垂直通過(guò)膠片與牙之間假想的分角線(xiàn)，才能得到牙的正確長(zhǎng)度，為臨床治療提供準(zhǔn)確的信息。拍攝X線(xiàn)牙片時(shí)，投照體位上頜牙要求鼻翼-耳屏線(xiàn)與地面平行，下頜牙要求口角-耳屏線(xiàn)與地面平行。膠片的安放應(yīng)使膠片超過(guò)面5 mm左右，緊貼被照牙的舌或腭側(cè)，前牙豎放，后牙橫放。上頜牙用對(duì)側(cè)大拇指、下頜牙用示指固定。X線(xiàn)牙片可能出現(xiàn)牙變長(zhǎng)或變短、牙的影像相互重疊等問(wèn)題。