尿路感染

李子龍 孫英慧

（1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽110001；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學實驗科）

尿路感染是指各種病原微生物在尿路中異常生長、繁殖而引起的感染性疾病。本文主要介紹由細菌感染所引起的尿路感染。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。上尿路感染也稱腎盂腎炎，下尿路感染是指膀胱炎和尿道炎。

1 病因和發(fā)病機制

1.1 病原微生物 革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌為尿路感染最常見致病菌，約占全部尿路感染的80%～90%，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。由革蘭陽性細菌引起的尿路感染，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，約占5%～10%。大腸埃希菌常見于無癥狀性細菌尿、非復雜性尿路感染，或首次發(fā)生的尿路感染。院內(nèi)感染、復雜性或復發(fā)性尿感、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。此外，結核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導致尿路感染。

1.2 發(fā)病機制

1.2.1 感染途徑 ①上行感染：病原菌經(jīng)由尿道逆行至膀胱、輸尿管及腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95%。正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉桿菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作、生殖器感染及免疫力低下等均可導致上行感染的發(fā)生。②血行感染：病原菌通過血液到達腎臟及其周圍以及尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見，不足3%。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。③直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍組織、器官發(fā)生感染時，病原菌偶可直接侵入泌尿系統(tǒng)導致感染。④淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時，病原菌可通過盆腔和下腹部的淋巴管與腎臟毛細淋巴管的吻合支感染泌尿系統(tǒng)，但臨床少見。

1.2.2 機體防御機制 ①排尿的沖刷作用；②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；③尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等；④前列腺分泌物中含有的抗菌成分；⑤出現(xiàn)感染后，白細胞很快進入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細菌的作用；⑥輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細菌進入輸尿管的功能。

1.2.3 易感因素 ①尿路梗阻。任何妨礙尿液自由流出的因素均可導致尿液積聚，細菌不易被沖洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。如結石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等尿路梗阻合并感染。尿路不通暢可使腎組織結構快速破壞，因此及時解除梗阻非常重要。男性中老年人易患前列腺增生造成尿路梗阻，是男性尿路感染的重要因素之一。②膀胱輸尿管反流。結構異常時可使尿液從膀胱逆流到輸尿管，甚至腎盂，導致細菌在局部滋養(yǎng)，發(fā)生感染。③機體免疫力低下。在免疫抑制及紊亂情況下如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴重的慢性病和艾滋病等。④神經(jīng)源性膀胱。尿動力功能障礙時，如脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾病，因長時間的尿液潴留和(或)應用導尿管引流尿液導致感染。⑤妊娠。約2%～8%妊娠婦女可發(fā)生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管活瓣關閉不全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關。⑥性別和性活動。中老年男性前列腺增生導致的尿路梗阻是尿路感染的一個重要原因。包莖、包皮過長是男性尿路感染的誘發(fā)因素。女性尿道較短(約4 cm)而寬、距離肛門較近、開口于陰唇下方是女性容易發(fā)生尿路感染的重要因素。性生活時可將尿道口周圍的細菌擠壓入膀胱引起尿路感染。⑦醫(yī)源性因素。泌尿系統(tǒng)相關處置與檢查是造成醫(yī)源性尿路感染的主要因素，如導尿或留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細菌帶入尿路，易引發(fā)尿路感染。據(jù)文獻報道，即使嚴格消毒，單次導尿后，尿感的發(fā)生率約為1%～2%，留置導尿管1 d感染率約50%，＞3 d，感染發(fā)生率可達90%以上。⑧泌尿系統(tǒng)結構異常。先天性腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、多囊腎等，也是尿路感染的易感因素之一。⑨遺傳因素。反復發(fā)作尿感的婦女，有些是由于遺傳因素導致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮細胞P菌毛受體的數(shù)目增多、局部分泌型IgA減少及絕經(jīng)期分泌雌激素降低等均可增加尿路感染發(fā)生的危險性。

1.2.4 細菌的致病力 有致病力的大腸埃希菌通過菌毛將細菌菌體附著于特殊的上皮細胞受體，然后導致黏膜上皮細胞分泌IL-6、IL-8，并誘導上皮細胞凋亡和脫落。致病性大腸埃希菌還可產(chǎn)生溶血素、鐵載體等對人體殺菌作用具有抵抗能力的物質。

2 流行病學

由于男女解剖關系的特點及相關因素，女性尿路感染發(fā)病率明顯高于男性，比例約8∶1。已婚女性發(fā)病率高于未婚女性，與性生活、月經(jīng)、妊娠、應用殺精子避孕藥物等因素有關。60歲以上女性尿感發(fā)生率高達10%～12%，多為無癥狀性細菌尿。除非存在易感因素，成年男性極少發(fā)生尿路感染。50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生率增高，尿感發(fā)生率也相應增高，約為7%。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 膀胱炎 常見于年輕、健康的女性，占尿路感染的＞60%。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上。主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚幔⒂挟愇?，約30%可出現(xiàn)血尿，甚至肉眼血尿。一般無全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過38.0 ℃。

3.2 腎盂腎炎

3.2.1 急性腎盂腎炎 可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現(xiàn)與感染程度有關，通常起病較急。

3.2.1.1 全身癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多＞38.0 ℃，甚至可達到40.0 ℃多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。

3.2.1.2 泌尿系癥狀 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等，可伴有惡心、嘔吐及頭痛。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。

3.2.1.3 體格檢查 除發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側或兩側輸尿管點壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。

3.2.2 慢性腎盂腎炎 病情反復遷延。臨床表現(xiàn)復雜，無典型的全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)。一半以上患者有急性腎盂腎炎病史，可出現(xiàn)不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。未得到有效控制的部分患者病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。

3.3 無癥狀細菌尿 多見于老年和妊娠女性，致病菌多為大腸埃希菌。無癥狀細菌尿是指患者有真性細菌尿，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史，而無尿路感染的癥狀。尿常規(guī)檢查可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。

4 并發(fā)癥

4.1 腎乳頭壞死 常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，腎乳頭及其鄰近腎髓質缺血性壞死樣病理改變。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和肉眼血尿等，可同時伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和(或)急性腎衰竭。當有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。靜脈腎盂造影(IVP)可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。宜積極治療原發(fā)病，加強抗菌藥物合理應用，必要時采用輸尿管鏡或支架解除梗阻。

4.2 腎周圍膿腫 多發(fā)于伴有糖尿病、尿路結石等易感因素的腎盂腎炎。大多數(shù)致病菌是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側腰痛，且在向健側彎腰時疼痛加劇。超聲、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。主要是加強抗感染治療和(或)局部切開引流。

4.3 尿路結石與梗阻 變形桿菌及假單胞菌的致病菌可使尿中磷酸鹽析出結晶易形成結石，造成輸尿管梗阻，導致腎盂積液及反流性腎病。應積極應用對致病菌敏感的藥物。

5 實驗室和其他檢查

5.1 尿液檢查

5.1.1 尿常規(guī) 常規(guī)檢查以白細胞尿為主，可伴有血尿及蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細胞＞5個/HP稱為白細胞尿，對尿路感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；蛋白尿多為陰性～微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細胞管型。

5.1.2 白細胞排泄率 準確留取3 h尿液，立即進行尿白細胞計數(shù)檢查，所得白細胞數(shù)按每小時折算，正常人白細胞計數(shù)＜2×105/h，白細胞計數(shù)＞3×105/h為陽性，介于(2～3)×105/h為可疑。

5.1.3 細菌學檢查

5.1.3.1 涂片細菌檢查 清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計算10個視野細菌數(shù)，取其平均值，若每個視野下可見1個或更多細菌，提示尿路感染。本法設備簡單、操作方便，檢出率達80%～90%，可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細菌，對及時選擇有效抗生素有重要參考價值。

5.1.3.2 細菌培養(yǎng) 可采用消毒清潔中段尿、導尿及膀胱穿刺尿做細菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結果最可靠。中段尿細菌定量培養(yǎng)≥105/mL稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細菌定量培養(yǎng)104～105/mL為可疑陽性，需復查；如＜104/mL可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長，即為真性菌尿。尿細菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽性或假陰性結果。假陽性主要見于：①中段尿收集不規(guī)范，標本被污染；②尿標本在室溫下存放＞1 h才進行接種；③檢驗技術錯誤等。假陰性主要原因為：①近7 d內(nèi)使用過抗生素；②尿液在膀胱內(nèi)停留時間＜6 h；③收集中段尿時，消毒藥混入尿標本內(nèi)；④飲水過多，尿液被稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性等。

5.1.4 亞硝酸鹽還原試驗 其原理為大腸埃希菌等革蘭陰性細菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，此法診斷尿路感染的敏感性70%以上，特異性90%以上。一般無假陽性，但球菌感染可出現(xiàn)假陰性。該方法可作為尿感的過篩試驗。

5.1.5 其他輔助檢查 急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細胞受累，出現(xiàn)尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性腎盂腎炎可有腎小管和(或)腎小球功能異常，表現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。

5.2 血液檢查 ①急性腎盂腎炎時血白細胞常升高，中性粒細胞增多，核左移。血沉可增快。②慢性腎盂腎炎腎功能受損時可出現(xiàn)腎小球濾過率下降、血肌酐升高等。

5.3 影像學檢查 影像學檢查如B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影、排尿期膀胱輸尿管反流造影及逆行性腎盂造影等。目的是為了解尿路情況，及時發(fā)現(xiàn)有無尿路結石、梗阻、反流、畸形等導致尿路感染反復發(fā)作的易患因素。尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影，可做B超檢查。對于反復發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7～10 d無效的女性患者應行靜脈腎盂造影。男性患者無論首發(fā)還是復發(fā)，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應行尿路X線檢查以排除尿路解剖和功能上的異常。

6 診斷

6.1 尿路感染的診斷 尿路感染典型的臨床表現(xiàn)為尿路刺激征、周身感染中毒癥狀、腰部不適等，結合上述尿液改變和尿液細菌學檢查，診斷不難。凡是有真性細菌尿者均可診斷為尿路感染。無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌學檢查，要求兩次尿細菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞增多，尿細菌定量培養(yǎng)≥102/mL，并為常見致病菌時，可考慮為尿路感染。

6.2 尿路感染的定位診斷 ①上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點和(或)肋脊點壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱尿路刺激征為突出表現(xiàn)。②根據(jù)實驗室檢查定位出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾；尿NAG升高、尿β2-MG升高；尿滲透壓降低。③慢性腎盂腎炎的診斷除反復發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結合影像學及腎臟功能檢查。a.腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；b.靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄；c.持續(xù)性腎小管功能損害。具備上述a、b兩項的任何一項再加c項可診斷慢性腎盂腎炎。

7 鑒別診斷

7.1 尿道綜合征 常見于中年女性，患者有明顯的尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿。部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細菌感染造成。

7.2 腎結核 本病膀胱刺激癥狀更為突出，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性，而普通細菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實質蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)。部分患者伴有腎外結核，抗結核治療有效。

7.3 慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎多為雙側腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確蛋白尿及血尿病史。慢性腎盂腎炎常表現(xiàn)為尿路刺激征，細菌學檢查陽性，影像學檢查可表現(xiàn)為雙腎不對稱性縮小。

8 治療

8.1 一般治療 注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量及富含維生素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1 g/次，3次/d，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌生長及避免形成血凝塊。尿路感染反復發(fā)作者應積極尋找病因，及時祛除誘發(fā)因素。

8.2 抗感染治療 用藥原則：①選用致病菌敏感的抗生素。無病原學結果前，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3 d癥狀無改善，應按藥敏結果調整用藥。②抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高。③選用腎毒性小，副作用少的抗生素。④單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應聯(lián)合用藥。⑤對不同類型的尿路感染給予不同治療時間。

8.2.1 急性膀胱炎

8.2.1.1 單劑量療法 由于磺胺類藥物的副作用為極易在尿液中形成結晶，現(xiàn)在已不是首選藥物?？刹捎醚醴承?.4 g，一次頓服；阿莫西林3.0 g，一次頓服。

8.2.1.2 短療程療法 由于此療法更有效，可減少復發(fā)，提高治愈率而且不增高耐藥性，目前作為首選方法?？蛇x用喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3 d，約90%的患者可治愈。停服抗生素7 d后，需進行尿細菌定量培養(yǎng)。如結果陰性表示急性細菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性細菌尿，應繼續(xù)給予2周抗生素治療。對于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量及短程療法，應采用較長療程。

8.2.2 急性腎盂腎炎 急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細菌檢查標本后應立即開始治療，首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物。72 h顯效者無需換藥；否則應按藥敏結果更改抗生素。

8.2.2.1 病情較輕者 可在門診口服藥物治療，療程10～14 d。常用藥物有喹諾酮類(如氧氟沙星0.2 g，2次/d；環(huán)丙沙星0.25 g，2次/d)、半合成青霉素類(如阿莫西林0.5 g，3次/d)、頭孢菌素類(如頭孢呋辛0.25 g，2次/d)等。治療14 d后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽性，應參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續(xù)治療4～6周。

8.2.2.2 嚴重感染全身中毒癥狀明顯者 需住院治療，應靜脈給藥。常用藥物，如氨芐西林1.0～2.0 g，4 h/次；頭孢噻肟鈉2.0 g，8 h/次；頭孢曲松鈉1.0～2.0 g，12 h/次；左氧氟沙星0.2 g，12 h/次。必要時聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，應慎用。經(jīng)過上述治療若好轉，可于熱退后繼續(xù)用藥3 d再改為口服抗生素，完成2周療程。治療72 h無好轉，應按藥敏結果更換抗生素，療程不少于2周。經(jīng)此治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應注意腎盂腎炎并發(fā)癥，如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。慢性腎盂腎炎治療的關鍵是積極尋找并祛除易感因素。慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時治療同急性腎盂腎炎。

8.2.3 再發(fā)性尿路感染 包括重新感染和復發(fā)。

8.2.3.1 重新感染 治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同，稱為重新感染。多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如呋喃妥因50～100 mg或氧氟沙星200 mg，每7～10 d更換藥物一次，連用半年。

8.2.3.2 復發(fā) 治療后癥狀消失，尿菌陰轉后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同(菌種相同且為同一血清型)稱為復發(fā)。腎盂腎炎復發(fā)，應在去除誘發(fā)因素(如結石、梗阻、尿路異常等)的基礎上，按藥敏試驗結果選擇強有力的殺菌性抗生素，療程≥6周。反復發(fā)作者，給予長程低劑量抑菌療法。

8.2.4 無癥狀性菌尿 該病是否治療目前有爭議，根據(jù)藥敏結果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復發(fā)，可選長程低劑量抑菌療法。一般認為有下述情況者應予治療：①妊娠期無癥狀性菌尿；②學齡前兒童；③曾出現(xiàn)有癥狀感染者；④腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復雜情況者。

8.2.5 妊娠期尿路感染 宜選用毒性小的抗菌藥物，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。孕婦的急性膀胱炎治療時間一般為3～7 d。孕婦急性腎盂腎炎應靜脈滴注抗生素治療，可用半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌素，療程為兩周。反復發(fā)生尿感者，可用呋喃妥因行長程低劑量抑菌治療。

8.3 療效評定 ①治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結束后2周、6周復查尿菌仍陰性。②治療失?。褐委熀竽蚓躁栃裕蛑委熀竽蚓幮?，但2周或6周復查尿菌轉為陽性，且為同一種菌株。

9 預防

堅持多飲水、勤排尿，是最有效的預防方法。注意會陰部清潔，盡量避免尿路器械的使用，必需應用時，嚴格無菌操作。如必須留置導尿管，前3天給予抗生素可延遲尿感的發(fā)生。與性生活有關的尿感，應于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素。膀胱-輸尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后數(shù)分鐘，再排尿一次。