試論“四證合一”背景下的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床研究能力培養(yǎng)的重要性

嚴(yán)軍英+周國(guó)雄

摘要：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，旨在培養(yǎng)既會(huì)看病又會(huì)研究的高層次、應(yīng)用與創(chuàng)新結(jié)合型醫(yī)學(xué)的專門人才。在“四證合一”的背景下，如何既保證臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間，又能有效培養(yǎng)研究生的臨床研究能力，已然成為醫(yī)學(xué)院校需要研究解決的重要課題。本文著重討論臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床研究能力培養(yǎng)的重要性。

關(guān)鍵詞：“四證合一”；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位；臨床研究能力研究

中圖分類號(hào)：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）03-0041-02

醫(yī)學(xué)作為保障人體生命健康的科學(xué)，其知識(shí)更新速率很快，因此要求從事臨床醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)生具備終身學(xué)習(xí)和自學(xué)的能力。不僅如此，一個(gè)好的醫(yī)生還應(yīng)該是一個(gè)會(huì)看病、會(huì)研究、能促進(jìn)醫(yī)療水平提高的“醫(yī)家”，而不是一個(gè)只會(huì)看病的“醫(yī)匠”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)之所以能夠日新月異地發(fā)展，為人類健康造福，歸根結(jié)底靠的是醫(yī)學(xué)研究尤其是臨床研究的不斷進(jìn)步。中國(guó)工程院院士、中日友好醫(yī)院院長(zhǎng)王辰教授認(rèn)為，臨床研究是醫(yī)生的天職，醫(yī)生應(yīng)該能夠針對(duì)實(shí)際臨床問題開展臨床研究[1]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)正是旨在培養(yǎng)既會(huì)看病又會(huì)研究的高層次、應(yīng)用與創(chuàng)新結(jié)合型醫(yī)學(xué)專門人才，這也是“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”的目標(biāo)之一。所謂“四證合一”是指臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度相結(jié)合，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育相結(jié)合，實(shí)行一體化培養(yǎng)，合格研究生畢業(yè)時(shí)即可獲得四個(gè)證書，即執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證、研究生畢業(yè)證和碩士學(xué)位證[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。教育部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等六部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》要求，從2015年起，所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時(shí)也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，其臨床培養(yǎng)按照國(guó)家統(tǒng)一制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行。在“四證合一”的模式下，研究生兼具住院醫(yī)師和研究生的“雙重身份”，其培養(yǎng)目標(biāo)是“會(huì)看病，會(huì)研究”，即達(dá)到獨(dú)立行醫(yī)所必備的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)知識(shí)、臨床技能等基本要求，勝任常見病、多發(fā)病及部分疑難病癥的診療工作，成為“會(huì)看病”的醫(yī)生，同時(shí)在學(xué)位論文方面，要求論文類型為病例分析報(bào)告或文獻(xiàn)綜述等，其選題應(yīng)緊密結(jié)合臨床實(shí)際，以總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主，扭轉(zhuǎn)“重科研輕臨床、重論文輕技能”的傾向。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育一體化培養(yǎng)背景下，臨床實(shí)踐實(shí)訓(xùn)要求強(qiáng)化，進(jìn)一步壓縮集中理論學(xué)習(xí)時(shí)間或改革理論課的學(xué)習(xí)模式，可能勢(shì)在必行[3]。但是作為研究生，其臨床研究能力的培養(yǎng)是必不可少的。臨床研究能力是指醫(yī)生在其直接臨床經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，提出臨床問題并開展回顧性或前瞻性研究，創(chuàng)新性地解決問題，將對(duì)疾病診療的個(gè)體感性認(rèn)識(shí)升華為理性認(rèn)識(shí)并以公共文獻(xiàn)方式記載下來的能力。教學(xué)相長(zhǎng)，醫(yī)研亦然，臨床醫(yī)學(xué)問題要從臨床實(shí)踐中去發(fā)現(xiàn)，反過來臨床研究又促進(jìn)醫(yī)生診療水平的提高。我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究近年來迅速發(fā)展，在某些領(lǐng)域已經(jīng)在國(guó)際上占有了一席之地。世界重建顯微外科學(xué)會(huì)2013年大會(huì)報(bào)告在回顧總結(jié)世界重建顯微外科歷史和進(jìn)展時(shí)，我國(guó)陳中偉院士的斷肢再植和顧玉東院士的臂叢神經(jīng)修復(fù)就名列其中。但是我們應(yīng)該看到，與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育起步較晚，臨床研究總體水平還有很大差距。我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，也是一個(gè)臨床資源大國(guó)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年美國(guó)年住院人數(shù)約3，600萬例，平均住院日4.5天；而我國(guó)同期年住院人數(shù)約為15，298萬例，平均住院日10天或更長(zhǎng)[1]。相對(duì)于美國(guó)的觀察人數(shù)和住院觀察時(shí)間，我國(guó)理應(yīng)更容易進(jìn)行臨床研究，取得更多的研究成果，但事實(shí)恰恰相反，我國(guó)采用的疾病治療指南大多是參照歐美的，究其原因，這與我國(guó)醫(yī)生總體欠缺研究能力有關(guān)。造成醫(yī)生研究能力欠缺的原因是多方面的，在醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)上科研培訓(xùn)薄弱甚至欠缺是一個(gè)重要原因。

眾所周知，美國(guó)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的強(qiáng)國(guó)。美國(guó)不設(shè)本科臨床醫(yī)學(xué)教育，臨床醫(yī)生都具有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，其培養(yǎng)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。高中畢業(yè)生需經(jīng)4年的理科類本科學(xué)習(xí)，期間或者之后需要修完生物學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，畢業(yè)后不少人還繼續(xù)在相關(guān)領(lǐng)域從事一段時(shí)間的科學(xué)研究工作，而后參加考試并申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院，就讀4年醫(yī)學(xué)博士課程（含兩年臨床輪轉(zhuǎn)，相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)習(xí)），通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的第一環(huán)節(jié)（醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)）和第二環(huán)節(jié)（臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)），接著進(jìn)行4—8年的住院醫(yī)師培訓(xùn)（含1年臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)一年以后才能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的第三環(huán)節(jié)——臨床技能考核）并完成一定的課題研究，方可成為獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)生。若想從事某些特殊的?？祁I(lǐng)域，如心內(nèi)科、心胸外科、兒外科等，還需全職參加額外的?？婆嘤?xùn)。這些醫(yī)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)之前就已基本具備了科研素質(zhì)和一定的研究經(jīng)歷，且在就讀醫(yī)學(xué)院期間還必須在教授的實(shí)驗(yàn)室做義工接受科研培訓(xùn)，這對(duì)他們從科學(xué)的角度去思考和研究臨床問題大有裨益。不僅如此，美國(guó)近年來還重視培訓(xùn)醫(yī)學(xué)和科學(xué)雙博士（MD/PhD），以促進(jìn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究應(yīng)用，因而美國(guó)的醫(yī)學(xué)研究能夠一直走在世界前列。英國(guó)的醫(yī)學(xué)學(xué)位體系形成于17世紀(jì)，經(jīng)過300多年的發(fā)展，逐漸建立了較為完善的體系。獲得學(xué)士學(xué)位的醫(yī)學(xué)生經(jīng)過1—2年的學(xué)習(xí)后，進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)或?qū)？茖W(xué)習(xí)階段，部分專業(yè)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位獲得者，再攻讀3—4年獲得科學(xué)博士學(xué)位。日本的醫(yī)學(xué)教育模式與我國(guó)相近，通常學(xué)生在高中畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，學(xué)制6年（含4年臨床前教育和2年臨床輪轉(zhuǎn)教育），獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，而后參加全國(guó)醫(yī)師資格考試；自2004年以來，日本推行了兩年住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須參加為期2年的初級(jí)住院醫(yī)師培訓(xùn)，然后是4—6年的專科培訓(xùn)。近年來日本在自然科學(xué)領(lǐng)域突飛猛進(jìn)，日本科學(xué)家數(shù)度摘獲諾貝爾獎(jiǎng)，但其臨床醫(yī)學(xué)水平與歐美尚有較大差距，因此近年來開始要求醫(yī)師在培訓(xùn)期間從事一段時(shí)間的博士后研究，培養(yǎng)其研究能力。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式一般采用生源為高中畢業(yè)生的5年制本科（部分學(xué)校近年來開設(shè)了7年制本碩連讀或8年制本博連讀），期間修完公共基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)課程，然后進(jìn)行1年臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，畢業(yè)后直接進(jìn)入臨床工作，期間缺乏科研培訓(xùn)環(huán)節(jié)。對(duì)于這一模式下培養(yǎng)的多數(shù)醫(yī)生來說，由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)的科研培訓(xùn)，加之臨床事務(wù)煩瑣，臨床研究工作開展只能是無源之水，因而臨床研究主要由少數(shù)接受過博士、碩士研究生教育的醫(yī)生承擔(dān)，多數(shù)醫(yī)生基本不做研究。另一方面，一些醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生連續(xù)攻讀了碩士或博士學(xué)位后走上臨床崗位，卻由于缺乏臨床技能培訓(xùn)而成為會(huì)做研究而“不會(huì)看病”的醫(yī)生。

綜上所述，在“四證合一”的背景下，如何既保證臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間，又能有效培養(yǎng)研究生的臨床研究能力，已然成為醫(yī)學(xué)院校需要研究解決的重要課題。

參考文獻(xiàn)：

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