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    改良腹腔鏡下巨大卵巢囊腫剝除術(shù)32例報(bào)告

    2018-01-20 01:09:18鄔紹新李藝揚(yáng)于相浩金芮伊曹亞瓊張傳英
    中國微創(chuàng)外科雜志 2018年8期
    關(guān)鍵詞:電凝卵巢囊腫腹壁

    宋 華 鄔紹新 張 偉 李藝揚(yáng) 于相浩 金芮伊 曹亞瓊 張傳英 劉 丹

    (吉林省前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科,長春 130012)

    隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟,腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巨大囊腫已得到廣泛應(yīng)用[1~3]。2012年7月~2015年10月我院對(duì)32例巨大卵巢囊腫(直徑≥10 cm)行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù),針對(duì)腹腔鏡下巨大卵巢囊腫手術(shù)的常見問題,如囊內(nèi)液體外溢、創(chuàng)面出血進(jìn)行改進(jìn),獲得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組32例,年齡17~45歲,平均38.5歲。已婚29例,未婚3例。已生育27例,未生育5例。有腹部逐漸增大,自覺腹脹及尿頻等癥狀。腹部可捫及囊性感明顯的巨大包塊。囊腫直徑10~20 cm,平均15 cm,囊壁不厚且光滑,占整個(gè)或部分盆腹腔,活動(dòng)度好,B超檢查提示囊性包塊,邊界清,內(nèi)有液性暗區(qū),無低回聲或?qū)嵸|(zhì)性強(qiáng)回聲區(qū)。常規(guī)行腫瘤標(biāo)志物檢查,包括血清CA125、CA199、CA153、CEA、AFP、hCG等,其中5例CA125略升高,35~85 U/ml(我院正常值:0~35 U/ml),其余患者腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。必要時(shí)行CT、MRI檢查排除卵巢惡性腫瘤,明確腫物性質(zhì),術(shù)前診斷為巨大卵巢良性囊腫,排除惡性可能。既往有手術(shù)史3例,其中2例剖宮產(chǎn)手術(shù)史,1例腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)史。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn): ①巨大卵巢囊腫,直徑≥10 cm,癥狀明顯,經(jīng)藥物及保守治療無效;②全身情況較好,能耐受CO2氣腹;③無全身疾病所致的手術(shù)禁忌證,如嚴(yán)重的心血管及呼吸系統(tǒng)疾病等;④無嚴(yán)重粘連所致的盆腔解剖關(guān)系不清;⑤術(shù)前查體及血腫瘤標(biāo)志物檢查排除卵巢惡性病變。

    1.2 方法

    氣管插管全身麻醉,頭低臀高位。根據(jù)卵巢囊腫大小決定第一穿刺孔的位置,通常選擇臍上緣弧形切口或臍孔正中偏上方直切口,為避免穿刺到囊腫內(nèi),兩側(cè)用巾鉗盡量上提腹壁,通常采用開放式套管鞘第一穿刺方法進(jìn)入腹腔,穿刺成功后,氣腹壓力設(shè)定為12~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。鏡下綜合判斷卵巢囊腫的性質(zhì),觀察囊腫是否光滑,囊壁是否完整,是否與周圍組織粘連,如與術(shù)前評(píng)估一致再行囊腫剝除術(shù)。鏡下分別行兩側(cè)腹壁輔助孔穿刺,根據(jù)操作方便程度,選擇左側(cè)腹壁5 mm或10 mm trocar(多為腫瘤側(cè))進(jìn)行穿刺抽液。通常選擇左腹壁5 mm trocar,將5 mm trocar放入套管鞘內(nèi),連同套管鞘一同用力刺向腫物內(nèi),刺入囊腫后再向前適當(dāng)推進(jìn),然后拔出trocar,置入吸管,抽吸囊內(nèi)液體,盡量將囊液吸干凈,防止殘余液體外溢。退出吸管,助手從右側(cè)5 mm孔用抓鉗提起囊腫,將囊壁上穿刺孔撕裂延長,找到囊壁與卵巢正常組織間隙后,采用“卷毯式”方法逐步剝離囊壁。若剝離的過程中遇到血管出血,隨時(shí)用雙極電凝止血,邊剝離邊止血,直到囊壁完全游離。因巨大卵巢囊腫,剝離后的殘留卵巢大,且部分菲薄已失去功能,適當(dāng)修剪卵巢皮質(zhì),去除部分已失去功能的卵巢組織,采用1-0可吸收線,先于卵巢的一側(cè)縫合1針打結(jié),沿卵巢皮質(zhì)邊緣做前后兩層連續(xù)縫合,針距約1 cm,邊距約0.5 cm,拉緊縫線,縫合到對(duì)側(cè)時(shí)打結(jié)結(jié)束,再用3-0可吸收線在卵巢空腔底部縫合2~4針??p合完畢檢查卵巢是否色澤正常、血運(yùn)良好,有無血腫形成等。切下的組織經(jīng)左側(cè)10 mm trocar取出。奧硝唑液體徹底沖洗盆腹腔,創(chuàng)面涂生物防粘連凝膠,排空氣腹,拔出套管鞘,縫合腹壁切口,結(jié)束手術(shù)。

    2 結(jié)果

    32例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中行快速冰凍病理切片,均為良性囊腫。手術(shù)時(shí)間30~85 min,(45.5±12.5)min;術(shù)中出血量20~60 ml,(38.6±9.1)ml;術(shù)后肛門排氣時(shí)間6~24 h,(10.5±3.5)h;住院時(shí)間3~5 d,(3.9±0.8)d。術(shù)后無切口感染、皮下氣腫、創(chuàng)面出血、臟器損傷等并發(fā)癥。切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后病理檢查均為良性腫瘤(23例單純性卵巢囊腫,7例漿液性囊腺瘤,1 例黏液性囊腺瘤,1例巧克力囊腫)。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪,月經(jīng)正常,婦科檢查正常,未見其他并發(fā)癥,B超提示患側(cè)附件正常。

    3 討論

    近幾年,隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟,手術(shù)器械的改進(jìn),在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上,越來越多的學(xué)者報(bào)道巨大卵巢囊腫在腹腔鏡下手術(shù)[3,8]。以往對(duì)巨大卵巢腫瘤(直徑>10 cm)常采用開腹手術(shù),主要原因?yàn)榕枨豢臻g被占據(jù)視野不清、穿刺困難、易致囊腫破裂、囊內(nèi)液體外溢、操作空間較小、腫瘤暴露不清等[4~10],施行腹腔鏡手術(shù)有一定難度[4,8]。我們認(rèn)為囊腫大小并不是影響腹腔鏡手術(shù)的主要原因,術(shù)前嚴(yán)格選擇病例,術(shù)中可以先刺破囊腫、吸凈囊液,從而創(chuàng)造空間進(jìn)行手術(shù),手術(shù)順利開展與否的關(guān)鍵是囊腫的性質(zhì)、囊腫血供、術(shù)野暴露情況及與周圍組織黏連情況。

    術(shù)中盡量避免囊液外溢,縮短手術(shù)時(shí)間,是每個(gè)手術(shù)醫(yī)師追求的目標(biāo)。我們對(duì)手術(shù)做了適當(dāng)改進(jìn),不延長腹壁切口,無須絲線荷包縫合囊壁。我們改良了trocar穿刺方法。在置鏡充氣,左右腹壁打孔后,由左側(cè)腹壁5 mm或10 mm穿刺孔置入trocar,利用trocar的銳利針尖,連同套管鞘一同用力刺入囊腫內(nèi),退出trocar,置入吸管抽吸,這樣囊液就不會(huì)外溢,即使囊內(nèi)液體外溢,也會(huì)沿套管鞘流向體外,無須擔(dān)心流向腹腔內(nèi),從而使原本復(fù)雜操作變得簡單實(shí)用。

    卵巢組織對(duì)于女性,特別是年輕女性有重要意義,巨大卵巢囊腫剝除后的殘留卵巢組織如何止血非常重要,關(guān)系到年輕患者生育功能、身心健康。我們之前多采用雙極電凝止血,由于卵巢組織對(duì)熱損傷較敏感,特別是術(shù)中卵巢創(chuàng)面出血多,為止血而過度電凝常常造成患側(cè)卵巢不可逆性損傷[11,12],因此,我們采用適當(dāng)雙極電凝,快速縫合止血重建卵巢,減少對(duì)患側(cè)卵巢的創(chuàng)傷。在剝離囊腫的過程中,邊剝離邊用雙極電凝止血,這樣可以保持術(shù)野清潔,減少出血,并且避免囊腫剝除后因殘留卵巢組織攣縮使創(chuàng)面過深導(dǎo)致止血困難。剝離后的殘留卵巢較大,且部分菲薄已失去功能,適當(dāng)修剪卵巢皮質(zhì)后,用可吸收線縫合卵巢皮質(zhì)邊緣及卵巢創(chuàng)腔底部,既閉合卵巢殘腔又可以輔助止血,方法簡單實(shí)用。術(shù)后門診隨訪1、3、6個(gè)月,患者月經(jīng)周期正常,術(shù)后超聲提示患側(cè)附件正常。

    綜上所述,我們?cè)趥鹘y(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上加以改進(jìn),利用trocar的銳利針尖,連同套管鞘一同用力刺入囊腫內(nèi),退出trocar,置入吸管抽吸,這樣囊液就不會(huì)外溢,同時(shí)為防止過度電凝造成患側(cè)卵巢不可逆性損傷。我們采用快速縫合止血重建卵巢。該方法不僅降低手術(shù)操作難度、保護(hù)卵巢功能,還可以避免囊液外溢問題,具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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