張?zhí)煳慕淌谥委熞钟舭Y學(xué)術(shù)思想探析

景方建

（大連市第四人民醫(yī)院，遼寧 大連 116031）

張?zhí)煳慕淌?，原大連市中醫(yī)院腦病科主任，遼寧省名醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人之一，從醫(yī)近50年，學(xué)驗(yàn)具豐。近20年主要以腦系病為主的臨床常見病，疑難病。近年來張?zhí)煳慕淌诮釉\的抑郁癥病例增加，作為學(xué)術(shù)繼承人，跟師侍診，有所感悟，加以整理。整理思路是張師運(yùn)用五臟神失守和相火理解讀抑郁癥病理、病機(jī)，治療抑郁癥理法方藥。

1 相火旺衰為病理，五臟藏神生抑郁

抑郁癥不是中醫(yī)診斷病名，屬中醫(yī)學(xué)“郁癥”“百合病”“梅核氣”等病范疇，從現(xiàn)代教材來看多從氣來論治，從氣滯，氣郁，痰氣交阻，氣郁化火等病理病機(jī)進(jìn)行辨證論治，也有從痰濕，瘀血來解讀病理病機(jī)，但都不能完全切中病機(jī)。張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為，正確的認(rèn)識(shí)相火才是解讀抑郁癥的關(guān)鍵，相火和君火共同發(fā)揮著溫養(yǎng)臟腑的功用，相火根于腎，發(fā)于三焦經(jīng)、心包經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)，也就是說，從腎中發(fā)出的相火經(jīng)過三焦經(jīng)、心包經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)的布散，流經(jīng)全身并協(xié)同君火發(fā)揮著溫養(yǎng)臟腑功能。相火輔助君火，相火過旺，臣代君行事，五臟藏神不安；相火過衰則君火無相火輔佐，君火必不久，神必不安[1]。因此相火旺衰直接影響的是五臟所藏之神，進(jìn)而產(chǎn)生各種神志的改變，是抑郁癥的病變機(jī)制。有的是腎的封藏失司，相火流竄，有的是七情過激，導(dǎo)致相火旺，有的是相火之根腎中真陽衰，有的是寒痰瘀滯阻，導(dǎo)致相火衰弱。

張?zhí)煳慕淌谕瞥缰斓は嗷鹫?，其相火論有兩種含義：一是指正常的陽氣之動(dòng)，人有此生，亦恒于動(dòng)，其所以恒于動(dòng)，皆相火之為也。而且這種陽氣之動(dòng)即相火。天人感應(yīng)，在于天，泛指生陽之氣，或六氣之火，在于人，含有生氣之原的意思，是臟腑之本，經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原。另一是指五志妄動(dòng)，成為邪火，即思想為物欲所感，五志化火。朱丹溪指出：火起于妄，變化莫測，無時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。這種相火，是陰虛火旺的邪火—元?dú)庵\，即后世所謂的龍雷之火。一詞二義，一言正，一言邪，統(tǒng)稱相火。導(dǎo)致抑郁癥的恰是元?dú)庵\，朱丹溪只論其一，而相火衰則是導(dǎo)致抑郁癥另一原因。

導(dǎo)致抑郁癥的主要原因是相火妄動(dòng)、妄行，擾動(dòng)了五臟所藏之神。在《內(nèi)經(jīng)》中提到五臟藏神和五志“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。在志為怒。心在志為喜。脾在志為思。肺在志為憂。腎在志為恐?！蔽逯具^度，皆可激化相火，相火化邪火，邪火為妄，流竄周流，擾心神，則心神不寧，擾肺魄，則落魄失意，擾肝魂，則魂不守舍，不寐，擾脾意，則思慮反復(fù)，擾腎志，則疲憊健忘。種種表現(xiàn)，皆是抑郁癥的臨床癥狀。若相火虛衰，無以協(xié)君火，無以輸布元?dú)?，此時(shí)五臟之神沒有相火之助，五臟藏神皆低落不起，甚至發(fā)為李東垣所論之陰火。有的學(xué)者[2]提出：相火不足，心腎不交，心神失養(yǎng)則造成“任物”功能受損，對(duì)外界事物及刺激的評(píng)價(jià)異常而出現(xiàn)興趣喪失、無愉快感；相火寄于肝，使肝有疏泄功能，不足則肝氣不利，出現(xiàn)反應(yīng)不敏捷，精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，若郁而化火，則會(huì)出現(xiàn)激越癥狀。相火不足影響了腎、心、肝臟的功能，臟腑功能的異常影響了情志的發(fā)生和表達(dá)，與抑郁癥的發(fā)生有密切關(guān)系。

2 相火最易夾風(fēng)邪，風(fēng)火為患擾神癲

相火源于腎，經(jīng)三焦元?dú)庵怪芰髋K腑，三焦本屬少陽，經(jīng)絡(luò)交接和心包經(jīng)，膽經(jīng)交接，因此三焦相火，必循經(jīng)流向經(jīng)足少陽膽經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)，又因少陽、厥陰皆屬五行木氣，最易化內(nèi)風(fēng)，本以相火生之氣，以推動(dòng)五臟六腑功用，一旦相火為七情所激，相火化邪，則會(huì)夾風(fēng)而動(dòng)，相火夾風(fēng)邪，會(huì)因風(fēng)火耗灼陰血津液，正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“邪哭，謂心傷之人無故而哭也。邪哭則使人魂魄不安，心之血?dú)馍僖?。血?dú)馍俣奶摚瑒t令人畏，合目欲眠則夢(mèng)遠(yuǎn)行，此是精神離散，魂魄妄行也。心之血陰也，陰過衰則陽盛，陽盛則為病狂也；心之氣陽也，陽過衰則陰盛，陰盛則病癲也?！迸R床常見患者：錯(cuò)語，失眠，健忘，自覺陣陣發(fā)熱，出汗，自覺皮膚如被火烤，手顫，頭顫，口干舌燥，大便干硬等。誠如《素問·六微旨大論》：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰”，標(biāo)本中氣學(xué)說更進(jìn)一步印證了相火易夾風(fēng)的病理機(jī)制。

3 相火化邪生痰瘀，神不守舍病難愈

七情過激，會(huì)導(dǎo)致相火化邪，或夾風(fēng)，是抑郁癥生成痰瘀的根本原因。痰瘀是病理產(chǎn)物，有其產(chǎn)生的機(jī)制，在相火為邪時(shí)，營血陰液被邪火所煎熬，致營血陰液減少，使津液營血變黏稠，從而變成痰瘀病理。另一原因則是相火虛衰，元?dú)獠徊?，水氣不化，水液聚而生痰飲，相火無力，臟腑功能低下，氣血運(yùn)行不利，易生瘀血。此相火兩端，皆有生痰瘀的機(jī)制。痰瘀在臟腑血脈中，五臟之藏神難以正常居于五臟之中，五臟之神或欲離其舍，則人的精神情志，自我感受，語言思維出現(xiàn)異于常人的表現(xiàn)。抑郁癥的另一病理機(jī)制就形成了。馬永琦[3]通過文獻(xiàn)研究和臨床觀察，探討從痰瘀互結(jié)辨治抑郁癥的理論依據(jù)及辨治證、法、方、藥，認(rèn)為痰瘀互結(jié)是抑郁癥一重要病因病機(jī)，從痰瘀辨治有著深厚的理論基礎(chǔ)，化痰逐瘀是抑郁癥重要治法，且療效顯著。有學(xué)者[4]整理鄒偉教授治療抑郁癥經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：肝氣郁滯是本病的誘發(fā)因素，痰郁閉竅是其重要的病理機(jī)制，痰郁日久可產(chǎn)生各種變證：痰熱內(nèi)擾、痰凝陽虛、痰阻氣虛、痰阻陰虛、痰瘀互結(jié)，但痰郁始終貫穿其中。治療當(dāng)以化痰為綱、辨證加減為原則，重用化痰藥。相火之旺衰皆可導(dǎo)致營血津液化生痰瘀，導(dǎo)致五臟神不能守，病情纏綿難愈，病程遷延。張?zhí)煳慕淌诿坑谠\療抑郁癥時(shí)，四診合參，抓住相火這一核心因素，并兼化痰濕或活血化瘀，標(biāo)本兼治。

4 相火為常化元?dú)?，元?dú)馐詹?/h2>

在抑郁癥治療方面，張師認(rèn)為雖明相火為主要病機(jī)，夾風(fēng)、夾痰瘀為主要病理，但在治療方面要本著一個(gè)原則，雖然相火化邪為病，也不能用單純以苦寒方藥來瀉之，因?yàn)槿瓜嗷饛哪I中而來，亦為元?dú)馑薯毎鸦爸嗷疝D(zhuǎn)化為元?dú)?，并在腎中封藏，以備生生不息的正相火所用。治療以滋陰降火，清滋潛收，化痰化瘀，養(yǎng)心安神，補(bǔ)肝安魂，補(bǔ)腎定志，補(bǔ)肺定魄，補(bǔ)脾和意為原則。抓住主要矛盾，兼證要兼顧，使邪火清，元?dú)獯?，五臟神安，五臟之神發(fā)揮正常功能。因相火化邪有其特殊性，不是象實(shí)火一樣要盡快清理，而是要有步驟的邊清，邊收藏，最后達(dá)到邪火清，神漸安，根據(jù)患者病情，逐漸把西藥減量。在選方上，張師喜用小柴胡湯、二陳湯、逍遙散，安魂湯等加減或者合方使用。在用藥方面，少用苦寒藥，多以柴胡、枳殼透達(dá)三焦，并兼清散邪火。梔子、霜桑葉輕清，最宜散火。柏子仁清降心火，潤肝潤腎。生地、白芍養(yǎng)血滋陰。龍骨、牡蠣、赭石重鎮(zhèn)安神定驚。菟絲子，女貞子，五味子斂收相火于腎，以化元?dú)?。若相火虛衰，則以桂枝，肉蓯蓉，制附子從極小量使用，少火以生氣。原則是使旺的相火邊清，邊滋，邊收斂于腎中化元?dú)?，為五臟所用。若相火衰弱，則以少火生氣之法補(bǔ)腎氣，助三焦相火緩緩滋生。

5 五臟俞穴和五俞穴配合，安五臟神，金水相生，火清神寧

作為針灸大家和腦病專家，張師根據(jù)相火致抑郁癥的病理和病機(jī)，運(yùn)用中醫(yī)的臟腑-經(jīng)絡(luò)-俞穴理論，認(rèn)為五臟的背俞穴通于五臟，具有調(diào)五臟氣血，安五臟神的功用。若相火化邪，則需清火，降火，在經(jīng)絡(luò)中肺經(jīng)屬金，有收降作用，腎經(jīng)屬水，有收藏作用，三焦是相火、水液通道，膽經(jīng)和心包經(jīng)與三焦經(jīng)交接，所以取肺經(jīng)上水屬性五俞穴-尺澤，腎經(jīng)上金屬性五俞穴-復(fù)溜，二者配合，金水相生，恰可以滋陰降火，再取腎經(jīng)原穴-太溪，以收藏三焦之火。取三焦經(jīng)水屬性五俞穴-液門，以清三焦火，補(bǔ)三焦水氣。取心包經(jīng)絡(luò)穴-內(nèi)關(guān)，以平衡相表里的三焦經(jīng)的火。取膽經(jīng)俠溪，清膽經(jīng)之余火。三焦火衰的患者則宜溫腎陽，補(bǔ)元陽之根。取腎的背俞穴-腎俞穴，補(bǔ)腎氣。灸法取陽池，關(guān)元，中脘，命門，以溫陽通絡(luò)，補(bǔ)陽助三焦相火。五俞穴取足三陰經(jīng)火屬性和土屬性五俞穴，脾經(jīng)的大都，太白，肝經(jīng)的行間，太沖，腎經(jīng)的然谷，太溪穴。從相火旺、衰兩端治療。配合方藥，針?biāo)幉⑴e，臨床效果顯著。有的學(xué)者用五行針灸治療抑郁癥[5]，運(yùn)用原穴、五輸穴、灸法等治療抑郁癥，結(jié)果五行針灸治療抑郁癥療效優(yōu)于西藥治療，是治療抑郁癥的有效方法。抑郁癥中最常見的失眠問題，有的學(xué)者[6]針刺五臟俞穴對(duì)大鼠失眠單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響試驗(yàn)，結(jié)果模型組腦內(nèi)5-HT、5-HIAA含量明顯降低，與空白組比較有顯著性差異（P＜0.05）。安定組腦內(nèi)5-HT、5-HIAA含量均有明顯升高，與模型組比較有顯著性差異（P＜0.05）。針刺組腦內(nèi)5-HT、5-HIAA含量有明顯升高，與模型組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：針刺五臟俞穴對(duì)失眠大鼠單氨類神經(jīng)遞質(zhì)紊亂的影響顯著，針刺五臟俞是治療失眠癥的一種有效方法。有的學(xué)者運(yùn)用五俞穴治療精神類疾病，針刺五俞穴疏通經(jīng)氣，調(diào)節(jié)陰陽，暢通氣血，加強(qiáng)氣化功能，解除元神受擾而達(dá)到治療精神類疾病。佐證張師針灸治療抑郁癥，以陰陽五行及經(jīng)絡(luò)、俞穴理論，符合中醫(yī)辨證施治準(zhǔn)則，符合臨床實(shí)踐驗(yàn)證。

張師認(rèn)為，臨床治療抑郁癥，從相火化邪為主要辨證思想，相火旺和衰要辨證清晰，夾風(fēng)走竄不可忽視，痰瘀病理要兼治，相火化元?dú)馐亲罱K治療目標(biāo)，組方用藥要清靈，君臣佐使要分明，加減定要隨證施，針灸并舉提高療效。要想對(duì)病有好的療效，必以學(xué)術(shù)上的透徹理解，最終形成醫(yī)者自己的醫(yī)療和學(xué)術(shù)風(fēng)格。

[1] 岳廣欣,黃啟福,陳家旭,等.相火在抑郁癥發(fā)病過程中的地位和作用[J].中醫(yī)研究,2007,20(2):1-4.

[2] 馬永琦.從痰瘀互結(jié)辨治抑郁癥的臨床體會(huì)[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2016,6:92-93.

[3] 于學(xué)平,牛明明,鄒偉.鄒偉從痰論治抑郁癥經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(11):3976-3978.

[4] 曹爽,劉波,趙艷超,等.五行針灸治療抑郁癥50例臨床觀察[J].光明中醫(yī),2016,31(9):1281-1283.

[5] 胡金鳳,王朝輝,齊燕英,等.針刺五臟俞穴調(diào)五臟神針法對(duì)失眠大鼠單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2008,24(4):369-370.

[6] 李清福,徐洲潤.針刺五俞穴治療精神病100例臨床觀察[J].新中醫(yī),1985,17(7):29-30.