生殖器皰疹

史航

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚科，遼寧 大連116011)

生殖器皰疹(genital herpes)是單純皰疹病毒感染外陰、肛門生殖器皮膚黏膜引起的性傳播疾病。生殖器皰疹可以由1型和2型單純皰疹病毒引起，生殖器皰疹多是由單純皰疹病毒-2型引起，近年來，隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展和在臨床的應用，發(fā)現(xiàn)單純皰疹病毒-1型感染的生殖器皰疹也占有較高比例。

1 臨床表現(xiàn)

生殖器皰疹感染類型包括初發(fā)性生殖器皰疹、復發(fā)性生殖器皰疹、亞臨床感染、不典型或未識別的生殖器皰疹，以及特殊類型的生殖器皰疹，特殊類型的生殖器皰疹包括皰疹性宮頸炎，皰疹性直腸炎和新生兒皰疹。

1.1 初發(fā)生殖器皰疹是指首次出現(xiàn)有臨床表現(xiàn)的生殖器皰疹。初發(fā)生殖器皰疹可以是原發(fā)性感染，也可以是非原發(fā)性感染。原發(fā)性生殖器皰疹：既往無單純皰疹病毒感染，血清病毒抗體檢測陰性，為第1次感染單純皰疹病毒而出現(xiàn)癥狀者；是臨床表現(xiàn)最為嚴重的一種類型；潛伏期2～12 d，平均約1周；男性好發(fā)于龜頭、冠狀溝、陰莖體等，女性好發(fā)于大小陰唇、陰道口、會陰、肛周等；少見的部位包括陰囊、陰阜、臀部等；該病毒也可侵犯肛門、直腸；最初的表現(xiàn)為紅斑、丘疹或丘皰疹，很快發(fā)展為集簇或散在的小水皰，2～4 d后破潰形成糜爛和潰瘍；局部可出現(xiàn)瘙癢、疼痛或燒灼感；病程持續(xù)約15～20 d；常伴全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、肌痛、全身不適或乏力等，也可有尿道炎、膀胱炎或?qū)m頸炎等表現(xiàn)，并伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大、壓痛。非原發(fā)性生殖器皰疹則是既往有過單純皰疹病毒感染(主要為口唇或顏面皰疹)，血清病毒抗體陽性，再次感染另一型的單純皰疹病毒而出現(xiàn)生殖器皰疹的初次發(fā)作；與原發(fā)性生殖器皰疹相比，自覺癥狀較輕，皮損較局限，病程較短，全身癥狀較少見，腹股溝淋巴結(jié)多無明顯腫大。

1.2 復發(fā)性生殖器皰疹是指原發(fā)感染后1～4個月內(nèi)再次發(fā)作的生殖器皰疹。個體復發(fā)率的差異較大，平均3～4次/年，也可達數(shù)次。多在發(fā)疹前數(shù)小時至5 d有前驅(qū)全身癥狀，如局部瘙癢、燒灼感、刺痛、隱痛、麻木感和會陰墜脹感等。皮損數(shù)量不多，與初發(fā)性生殖器皰疹臨床表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為簇集性小水皰，很快破潰形成糜爛或淺表潰瘍，分布不對稱，局部輕微疼痛、瘙癢、燒灼感。病程常為6～10 d，皮損多在4～5 d內(nèi)愈合。全身癥狀少見，多無腹股溝淋巴結(jié)腫大。

1.3 不典型或未識別的生殖器皰疹多為前驅(qū)表現(xiàn)，與初發(fā)性、復發(fā)性生殖器皰疹臨床表現(xiàn)不同的是，不典型損害可為非特異性紅斑、裂隙、硬結(jié)(或癤腫)、毛囊炎、皮膚擦破、包皮紅腫滲液等。

1.4 特殊類型的生殖器皰疹由于單純皰疹病毒所侵犯部位的不同，如宮頸、直腸等血運豐富的黏膜部位，特殊類型的生殖器皰疹中皰疹性宮頸炎表現(xiàn)為黏液膿性宮頸炎，宮頸充血及脆性增加、水皰、糜爛，甚至壞死；皰疹性直腸炎，表現(xiàn)為肛周水皰或潰瘍，肛門部疼痛、里急后重、便秘和直腸黏液血性分泌物，常伴發(fā)熱、全身不適、肌痛等；新生兒皰疹為妊娠期生殖器皰疹的不良后果，可分為局限型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型和播散型。常在生后3～30 d出現(xiàn)癥狀，侵犯皮膚黏膜、內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為吃奶時吸吮無力、昏睡、發(fā)熱、抽搐、驚厥或發(fā)生皮損，可出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜炎，可伴有黃疸、紫紺、呼吸困難、循環(huán)衰竭甚至死亡，應及時與兒科科室協(xié)助治療。單純皰疹病毒感染并發(fā)癥少見，但是極少數(shù)患者病毒可以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起并發(fā)癥包括無菌性腦膜炎、自主神經(jīng)功能障礙、橫斷性脊髓炎和骶神經(jīng)根病，也可出現(xiàn)播散性感染，包括播散性皮膚感染、皰疹性腦膜炎、肝炎、肺炎等。

1.5 亞臨床感染占生殖器皰疹患者中的很大一部分，因為沒有自覺癥狀和體征，所以易被患者忽視，但具有傳染性。

2 診斷檢查

生殖器皰疹的臨床診斷缺乏特異性，鑒別較困難，但可通過實驗室檢查，如培養(yǎng)法、抗原檢測、核酸檢測和抗體檢測法輔助診斷。培養(yǎng)法曾是單純皰疹病毒診斷的“金標準”，但檢測時間較長，PCR法檢測核酸敏感性較高，敏感性是培養(yǎng)法的4倍以上，尤其適用于糜爛、結(jié)痂等病毒含量較低的皮損中。特異性血清學試驗可檢測原發(fā)性單純皰疹病毒感染，也可用于無皮損患者的輔助診斷。IgM抗體陽性表明近期有該病毒的感染，而IgG抗體持續(xù)存在時間較長，其陽性提示單純皰疹病毒感染史，值得注意的是由于試劑型號的不同，敏感性和特異性有差異，不能作為確診的依據(jù)。

3 治療方案

生殖器皰疹是由于生殖器部位感染單純皰疹病毒所致的終身性疾病。單純皰疹病毒初次感染人體后可長期處于潛伏狀態(tài)，當機體處于疲勞、應激、免疫功能低下等情況時就再次激活，導致生殖器皰疹反復發(fā)作，嚴重影響患者的身心健康?？共《局委熑匀皇侵委熒称靼捳畹闹饕侄?，經(jīng)典的抗病毒藥物較多，其中阿昔洛韋是較早應用于臨床的抗病毒藥物，通過抑制病毒復制而起到治療作用，并且藥物直接作用于被病毒感染的細胞；而伐昔洛韋作為阿昔洛韋的前體，生物利用度較阿昔洛韋高，通過選擇性抑制單純皰疹病毒-DNA聚合酶的形成，抑制單純皰疹病毒的合成。對于無癥狀或亞臨床性生殖器皰疹，通常無需治療。有癥狀的患者可用系統(tǒng)抗病毒藥物治療，口服阿昔洛韋200 mg，5次/d，共7～10 d；或阿昔洛韋400 mg，3次/d，共7～10 d；或伐昔洛韋500 mg，2次/d，共7～10 d；或泛昔洛韋250 mg，3次/d，共7～10 d。保持局部清潔干燥，也可外用阿昔洛韋、噴昔洛韋軟膏。

對于反復發(fā)作的患者采用間歇療法或長期抑制療法，間歇療法用于復發(fā)時，可減輕病情的嚴重程度，縮短復發(fā)時間，推薦口服阿昔洛韋200 mg，5次/d，共5 d；或阿昔洛韋400 mg，3次/d，共5 d；或伐昔洛韋300 mg，2次/d，共5 d；或伐昔洛韋250 mg，3次/d，共5 d。間歇治療的初始治療時間最好選在疾病前驅(qū)期或皮損開始發(fā)作24 h內(nèi)，這個時間段對于大多數(shù)患者來講不容易掌握，此方法適合那些熟悉自身發(fā)病前驅(qū)癥狀的患者，長期抑制療法適用于頻發(fā)的患者，推薦口服阿昔洛韋400 mg，2次/d；或伐昔洛韋300 mg，1次/d；或泛昔洛韋250 mg，2次/d。長期抑制療法一般療程為4～12個月，可有效降低生殖器皰疹在性伴侶間的傳播。長期抑制療法可明顯降低復發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量，但連續(xù)治療對潛伏單純皰疹病毒感染療效較差，因此，停藥后并不能改變復發(fā)生殖器皰疹的病程。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過長期抑制療法的患者復發(fā)率較治療前明顯降低。

目前，對于妊娠期生殖器皰疹的治療尚存有爭議，對于頻繁復發(fā)的妊娠期生殖器皰疹患者，在妊娠最后4周可以通過持續(xù)的阿昔洛韋治療以減少活動性皮損的出現(xiàn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。臨近預產(chǎn)期的產(chǎn)婦如出現(xiàn)復發(fā)性生殖器皰疹，建議行剖宮產(chǎn)以降低新生兒感染的風險，但目前認為，剖宮產(chǎn)術(shù)并不能完全防止新生兒皰疹。既往有復發(fā)，但近足月時無任何復發(fā)跡象的孕婦，可不進行阿昔洛韋治療。妊娠期間發(fā)生復發(fā)性生殖器皰疹的孕婦推薦的治療方案為：從妊娠36周開始，口服阿昔洛韋400 mg，3次/d；或伐昔洛韋500 mg，2次/d。對于無活動性皮損的生殖器皰疹孕婦，可從陰道分娩，分娩后應對新生兒進行密切監(jiān)測，因為在分娩時可引起新生兒單純皰疹病毒感染。預防新生兒皰疹的核心包括預防妊娠期胎兒感染和預防分娩時新生兒感染。新生兒皰疹可分為局限型、中樞神經(jīng)型和播散型，常在出生后2～30 d出現(xiàn)，侵犯皮膚黏膜、內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為吃奶時吸吮無力、昏睡、發(fā)熱、抽搐、驚厥或發(fā)生皮損，可出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜炎，可伴有黃疸、紫紺、呼吸困難、循環(huán)衰竭甚至死亡。對于已發(fā)生新生兒皰疹的患兒應對其病情評估后，系統(tǒng)性使用阿昔洛韋治療，推薦方案：局限型僅累及皮膚與黏膜時，靜脈滴注阿昔洛韋20 mg/kg，1次/8 h，療程為14 d，如為播散型皰疹或累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，療程應延長至21 d。

生殖器皰疹合并艾滋病病毒(HIV)患者較一般生殖器皰疹患者復發(fā)更頻繁，病情嚴重，間歇療法和長期抑制療法可有效改善患者臨床癥狀，但長期抑制療法不能降低HIV或單純皰疹病毒的傳播。

極少數(shù)患者對抗病毒藥物有耐藥性，抗病毒治療后，臨床癥狀仍較重，需要排除其他性病感染。可靜脈滴注膦甲酸鈉40～60 mg/kg，1次/8 h；或靜脈滴注西多福韋5 mg/kg，1次/周；外用5%咪喹莫特或1%西多福韋凝膠，1次/d，連續(xù)治療5 d，可緩解疼痛癥狀。

4 預后

生殖器皰疹的復發(fā)與個人免疫力有關(guān)，保持良好的作息時間，堅持鍛煉，同時應對生殖器皰疹患者進行健康教育，告知患者常見誘發(fā)因素，減少因疾病引起的心理緊張、抑郁或焦慮等不良情緒，以減少復發(fā)，同時對性伴侶進行篩查。