Otago運(yùn)動(dòng)對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動(dòng)程度及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響

李海云 徐化

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手術(shù)室，上海 200040)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是治療老年患者膝關(guān)節(jié)損傷最有效的方法，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況[1]。目前TKA假體10～15年生存率已達(dá)85%～90%，TKA已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)畸形、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。早期功能鍛煉是促進(jìn)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的關(guān)鍵，但術(shù)前關(guān)節(jié)病變所致的低平衡能力不會(huì)隨手術(shù)立即改善，超過45%老年患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)[2]。跌倒會(huì)降低患者功能鍛煉信心，甚至引起假體骨折，導(dǎo)致患者對(duì)運(yùn)動(dòng)極度恐懼而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)型恐懼癥(恐動(dòng)癥)。研究[3]顯示，TKA術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率高達(dá)24%，高恐動(dòng)癥發(fā)生率也是影響患者術(shù)后康復(fù)結(jié)局的主要因素。如何有效控制TKA術(shù)后恐動(dòng)情緒、降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，是骨科護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。Otago運(yùn)動(dòng)[4](Otago exercise programme，OEP)，中文又稱奧塔戈運(yùn)動(dòng)，是一項(xiàng)以預(yù)防老年人跌倒為目的的家庭鍛煉計(jì)劃，通過熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行計(jì)劃，鍛煉頭、頸、軀干、髖膝踝等全身各部位，提高老年人平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。雖然國內(nèi)對(duì)Otago運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了一些研究，但關(guān)于其對(duì)TKA患者術(shù)后恐動(dòng)癥和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的研究鮮有報(bào)道，本研究對(duì)TKA患者實(shí)施Otago運(yùn)動(dòng)鍛煉，觀察對(duì)患者恐動(dòng)癥和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，旨在為TKA術(shù)后功能鍛煉提供一種經(jīng)濟(jì)、有效的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)上海華山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，選擇2015年9月-2018年3月在上海華山醫(yī)院行TKA的老年患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行TKA的患者。(2)年齡60～75歲。(3)意識(shí)清晰，有溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期臥床者。(2)合并腦出血、老年癡呆、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。(3)肝、心、腎等重要臟器功能衰竭者。 出院3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組主動(dòng)退出1例，失聯(lián)1例；對(duì)照組病情加重退出1例，失訪2例；最終干預(yù)組48例，對(duì)照組47例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)鍛煉，出院前1 d，向患者和家屬講解功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng)，包括踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈/背伸、股四頭肌訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、主動(dòng)/被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、床邊壓腿訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。出院時(shí)，向患者發(fā)放功能訓(xùn)練指導(dǎo)手冊。出院后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪頻率為每2周1次，每次隨訪時(shí)間10～15 min，目的是了解患者功能鍛煉情況。囑患者出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)門診復(fù)查。

1.2.2干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施Otago運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)方案參考文獻(xiàn)[4]，由骨科醫(yī)生、康復(fù)治療師根據(jù)患者的具體情況確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，編制運(yùn)動(dòng)手冊，拍攝運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)視頻。院內(nèi)干預(yù)：患者出院前1 d，向患者介紹Otago運(yùn)動(dòng)的作用，觀看指導(dǎo)視頻，拆解動(dòng)作，讓患者迅速掌握運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)。根據(jù)患者身體功能，制定后期康復(fù)強(qiáng)度和時(shí)間，發(fā)放運(yùn)動(dòng)手冊和運(yùn)動(dòng)記錄表，囑患者家屬如實(shí)記錄術(shù)后訓(xùn)練的強(qiáng)度和進(jìn)度。出院后干預(yù)：患者出院后進(jìn)行居家日常鍛煉，并對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪(同對(duì)照組)。

Otago運(yùn)動(dòng)宗旨是通過預(yù)防患者術(shù)后跌倒，提高患者運(yùn)動(dòng)依從性。Otago運(yùn)動(dòng)共由2部分組成，第1部分是熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練。第2部分是步行計(jì)劃。(1)熱身運(yùn)動(dòng)：包括頭部訓(xùn)練、頸部訓(xùn)練、身體仰伸、軀干旋轉(zhuǎn)、踝部運(yùn)動(dòng)5組動(dòng)作。頭部訓(xùn)練：保持目光平視，左右緩慢扭轉(zhuǎn)頭部。頸部訓(xùn)練：整體平移、下頜放松。身體仰伸：挺胸抬頭，循序漸進(jìn)。軀干旋轉(zhuǎn)：固定骨盆，脊柱整體緩慢旋轉(zhuǎn)。踝部運(yùn)動(dòng)：盡量屈伸，閉眼增加角度。熱身運(yùn)動(dòng)每周3次，每次5 min。(2)肌力訓(xùn)練：包括屈膝、伸膝、髖外展、提踵、勾腳尖5組動(dòng)作。屈膝：站位，雙手扶住桌子、欄桿或椅背等，將膝蓋向后彎曲，腳尖向下，腳跟向上，盡可能接近臀部，恢復(fù)原位。伸膝：坐位，后背靠緊椅背，雙臂自然下垂，兩腳略分開，小腿部與地面垂直，大腿與地面平行。將患肢膝向上伸展，以與大腿部平行為宜，恢復(fù)原位。髖外展：左手扶住桌子、欄桿或椅背等，右手掐于腰部，側(cè)面站立，右腿和右髖關(guān)節(jié)向右側(cè)外展，恢復(fù)原位。提踵：站位，雙手扶住桌子、欄桿或椅背等，兩眼平視，兩腳與肩齊寬，身體正直，兩腳尖著地，抬起腳跟，使身體重心前傾，恢復(fù)原位。勾腳尖：動(dòng)作要求同提踵，兩腳跟著地，抬起腳尖，恢復(fù)原位。每組動(dòng)作約6～8 s，做完上組動(dòng)作后休息2 min做下組動(dòng)作。隨著患者身體的康復(fù)，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加，一般鍛煉2周后即可增加至初始運(yùn)動(dòng)量的2倍。出院后1個(gè)月開始負(fù)重訓(xùn)練，起始負(fù)重質(zhì)量以患者重復(fù)動(dòng)作6～8次無明顯疲勞感為宜。肌力訓(xùn)練每周3次，每次20～30 min。(3)平衡訓(xùn)練：包括屈膝、倒著走、“8”字走、側(cè)向走、腳尖-腳跟站立、腳尖-腳跟走、單腿站、勾腳走、提踵走、腳尖-腳跟倒著走、坐-立等11組動(dòng)作。屈膝：站立，扶住輔助工具，兩腳與肩同寬，身體下蹲使膝關(guān)節(jié)彎曲，以兩膝蓋在水平面的垂直點(diǎn)超過兩腳尖為宜，恢復(fù)原位。倒著走：扶住輔助工具，后側(cè)發(fā)力，向后走?！?”字走：扶住輔助工具，從起始點(diǎn)出發(fā)，先按順時(shí)針方向走一個(gè)圓形，到原點(diǎn)，再按逆時(shí)針方向走一圈。側(cè)向走：扶住輔助工具，先向左走，再向右走。腳尖-腳跟站立：扶住輔助工具，兩眼平視，將右腳跟放置于左腳尖的前方，確保腳跟和腳尖在同一水平線。腳尖-腳跟走：動(dòng)作要求同腳尖-腳跟站立，左腳向前走，確保腳跟腳尖在同一水平線。單腿站：扶住輔助工具，兩眼平視，患側(cè)肢屈曲，對(duì)側(cè)站立。勾腳走：兩腳跟著地，抬起腳尖，向前走。提踵走：兩腳尖著地，抬起跟尖，向前走。腳尖—腳跟倒著走：動(dòng)作要求同腳尖—腳跟走，向后走。坐—立：選擇高度適宜的椅子，兩臂交叉端于前胸，小腿部與地面垂直，大腿與地面平行，兩腳稍分開，上半身稍向前傾，起立，坐下。平衡訓(xùn)練每周3次，每次20～30 min。(4)步行運(yùn)動(dòng)：出院1個(gè)月后，開始進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)，手扶步行器，緩慢步行30 min，每周2次。干預(yù)組隨訪時(shí)間同對(duì)照組，以了解患者鍛煉依從性。復(fù)查時(shí)間同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1恐動(dòng)程度比較 采用恐動(dòng)癥評(píng)分表(Tampa scale forkinesiophobia，TSK)評(píng)價(jià)患者恐動(dòng)程度，TSK包括從心理恐懼到生理疼痛總共17個(gè)自評(píng)選項(xiàng)，每項(xiàng)4個(gè)分值，1分為嚴(yán)重反對(duì)，2分為反對(duì)，3分為同意，4分為完全同意；其中第4題、第8題、第12題、第16題為反向得分。TSK總分17～68分，得分越高代表恐動(dòng)程度越嚴(yán)重，TSK>37分即可診斷為恐動(dòng)癥。經(jīng)胡文等[6]檢測，TSK量表Cronbach′s α為0.778，重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficient，ICC)為0.860，具有良好的信效度。

1.3.2兩組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較 采用Berg平衡量表(Berg balance scale， BBS)評(píng)價(jià)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，BBS包括站立、坐下、轉(zhuǎn)移等14個(gè)選項(xiàng)，每項(xiàng)按Likert 5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，總分0～56分，得分越高代表跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低(平衡能力越強(qiáng))，<40分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。楊雅琴等[7]報(bào)道BBS組間信度為0.968～0.985，組內(nèi)信度為0.992～0.998，在評(píng)定平衡功能時(shí)具有良好的信效度。

1.3.3膝功能關(guān)節(jié)評(píng)估 采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分[8](Hospital for special surgeny knee score,HSS評(píng)分)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，HSS評(píng)分包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)范圍(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)，總分100分。≥85分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為中、<60分為差。

1.3.4日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià) 采用日常生活活動(dòng)能力量表(Activity of daily living scale,ADL)對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，本量表包括軀體生活自理量表和工具性日常生活活動(dòng)量表。軀體生活自理量表包括用廁、進(jìn)食、穿衣、刷牙、行走、洗澡等6個(gè)條目；工具性日常生活活動(dòng)量表包括購物、打電話、做飯、做家務(wù)、洗衣服、乘車、吃藥、處理財(cái)務(wù)等8個(gè)條目。每個(gè)條目按照Likert 4級(jí)評(píng)分法，“完全做到”“有些困難”“需要幫助”“無法做到”分別賦值1～4分，總分56分。<14分代表日常生活活動(dòng)功能正常，16～21分代表有不同程度的功能降低，≥22分代表有明顯活動(dòng)功能障礙。鄭彩娥等[9]報(bào)道ADL的Cronbach′s α系數(shù)為0.822，內(nèi)容效度為0.966～0.998。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表2和表3。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 分

表3 兩組各時(shí)段交互效應(yīng)

3 討論

3.1跌倒恐懼對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期膝關(guān)節(jié)炎最有效的方法，其在改善患者生活質(zhì)量、緩解疼痛、矯正畸形等方面發(fā)揮重要作用。但術(shù)后感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)療效，術(shù)后早期功能鍛煉是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。研究[10-11]表明，TKA術(shù)后早期功能鍛煉可以按摩關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)結(jié)締組織向軟骨組織轉(zhuǎn)化，從而更好地適應(yīng)關(guān)節(jié)狀態(tài)?；颊咝g(shù)前因受病痛折磨使平衡功能減弱，術(shù)后無法立即糾正平衡功能，對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉存在恐懼心理。蔡立柏等[12]報(bào)道稱導(dǎo)致老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恐動(dòng)的原因主要有兩方面，一是擔(dān)心早期運(yùn)動(dòng)時(shí)造成關(guān)節(jié)的再次損傷，二是害怕功能鍛煉會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。持續(xù)的恐動(dòng)心理會(huì)使老年患者抵觸早期功能鍛煉，從而引起關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)萎縮和靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。調(diào)查顯示[13-14]，平衡能力減弱、害怕跌倒是影響老年骨折患者術(shù)后恐動(dòng)的主要誘因。因此，選擇合適的康復(fù)鍛煉形式降低老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)和改善術(shù)后恐動(dòng)程度，是骨科護(hù)理人員的一項(xiàng)重要工作。

3.2Otago運(yùn)動(dòng)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動(dòng)程度的影響 Otago運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目是以預(yù)防跌倒為宗旨的家庭干預(yù)措施，其通過逐步增強(qiáng)下肢肌肉力量、身體平衡能力和步行能力，以有效改善患者力量、平衡和認(rèn)知功能。Turhan等[15]報(bào)道稱即使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)，患者平衡能力依然存在一定損傷，身體處于高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，患者出于對(duì)跌倒的恐懼而害怕功能鍛煉。Otago運(yùn)動(dòng)操作簡單，不需要復(fù)雜的輔助工具，容易被老年患者接受和掌握?；颊咴诤笃谶€可以根據(jù)自己的平衡能力逐漸調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，增強(qiáng)身體的協(xié)調(diào)能力。李鶯等[16]對(duì)腦卒中患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上實(shí)施Otago運(yùn)動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)84.8%的患者能按照要求進(jìn)行訓(xùn)練，依從性較高。本研究對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期實(shí)施Otago運(yùn)動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月干預(yù)組TSK得分顯著低于對(duì)照組，BBS得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明Otago運(yùn)動(dòng)可以有效降低TKA術(shù)后患者的恐動(dòng)程度和跌倒風(fēng)險(xiǎn)，為增加患者康復(fù)信心和功能鍛煉積極性奠定了基礎(chǔ)。

3.3Otago運(yùn)動(dòng)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者日常生活能力的影響 邱惠芝[17]報(bào)道稱適當(dāng)?shù)目謶值箍梢詫?duì)患者起保護(hù)作用，但是當(dāng)恐懼跌倒而引起活動(dòng)受限時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致患者鍛煉意識(shí)下降、恐動(dòng)和肌肉萎縮。Otago運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目共有2部分內(nèi)容，第一部分包括熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練三個(gè)環(huán)節(jié)，有助于快速恢復(fù)患者神經(jīng)和肌肉功能；第二部分為步行訓(xùn)練，這亦是骨折患者術(shù)后最適宜的耐力訓(xùn)練方式，有助于促進(jìn)患肢血液循環(huán)和加速成骨組織的形成。Gwynne等[18]報(bào)道稱Otago運(yùn)動(dòng)可以改善人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能和日常生活功能，是一種有效的骨科術(shù)后功能鍛煉措施。本研究對(duì)TKA術(shù)后患者實(shí)施Otago運(yùn)動(dòng)，在鍛煉過程中，隨著康復(fù)的進(jìn)程，不斷增加患者的訓(xùn)練強(qiáng)度，使患者膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)HSS得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明Otago運(yùn)動(dòng)可有效促進(jìn)TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并盡快的回歸社會(huì)生活。TKA術(shù)后患者需要一定時(shí)間的臥床休息，給患者日常生活帶來極大影響。本研究顯示，出院1個(gè)月干預(yù)組ADL得分顯著低于對(duì)照組，但3個(gè)月時(shí)2組ADL得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Otago運(yùn)動(dòng)可以縮短患者日常生活能力的恢復(fù)時(shí)間，并可以增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的信心。

綜上所述，TKA術(shù)后實(shí)施Otago運(yùn)動(dòng)，可以降低老年患者恐動(dòng)程度和跌倒風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和改善患者日?；顒?dòng)功能，是一種有效的低成本家庭康復(fù)鍛煉方式，具有一定的推廣價(jià)值。在后續(xù)研究中，我們會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量和建立長期隨訪制度，以深入觀察Otago運(yùn)動(dòng)對(duì)患者長期預(yù)后的影響。