前置胎盤剖宮產(chǎn)手術觀察與出血處理方法分析

夏雪 熱依汗·吉力力

胎盤前置是指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口位置低于胎先露部。孕婦一旦被確診出現(xiàn)前置胎盤型病變時,通常選擇剖宮產(chǎn)術實施處理,保證胎兒在相對較短的時間內(nèi)分娩出來。但該病變會使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率升高,同時也是引發(fā)剖宮產(chǎn)術中子宮切除的重要危險因素之一,尤其對于存在胎盤植入,或屬于中央型胎盤前置的孕婦,術中出血癥狀明顯,產(chǎn)婦短期內(nèi)嚴重失血嚴重威脅到自身及新生兒生命安全［1］。因此如何處理前置胎盤產(chǎn)婦術中出血,減少術中出血量,預防術后出血成為婦產(chǎn)科醫(yī)師需考慮的重要問題。正確的選擇止血方式不僅降低出血量,同時預防術后并發(fā)癥。本研究在孕婦實施剖宮產(chǎn)術中過程中,選擇卡前列素氨丁三醇及卡貝縮宮素預防產(chǎn)后出血,獲得較好臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月～2017年12月因前置胎盤預實施剖宮產(chǎn)手術的82例產(chǎn)婦為研究對象,產(chǎn)婦年齡19～40 歲 ,平均年齡 (29.16±3.42)歲 ；孕周 36～41 周 ,平均孕周 (38.20±1.31)周 ；體質(zhì)量指數(shù) 19～25 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù) (22.07±1.24)kg/m2；新生兒體重 2～4 kg,平均體重(3.08±0.53)kg。納入標準：經(jīng)末次月經(jīng)聯(lián)合B超檢查確定孕周為36～41周者；經(jīng)臨床癥狀、體征檢查、結合影像學結果確診為前置胎盤者；自愿參與此研究者。排除標準：存在椎體麻醉禁忌證者；存在藥物過敏史、凝血功能障礙者；心肺功能嚴重異常者；合并妊娠高血壓綜合征(妊高癥)、瘢痕子宮或急性盆腔炎者；多胎妊娠者。

1.2 治療方法 產(chǎn)婦均實施腰硬聯(lián)合麻醉后,接受常規(guī)的子宮下段剖宮產(chǎn)手術：在距離子宮下段略高部位做切口進入子宮,注意操作過程中盡可能避開胎盤附著組織,若出現(xiàn)子宮下段前壁位置廣泛被覆有胎盤組織,則需快速在胎盤組織上穿洞,從而順利進入宮腔,第一時間將胎兒取出；隨后注射劑量為 250 μg的卡前列素氨丁三醇 ,1 min 后靜脈注射 100 μg的卡貝縮宮素；同時第一時間實施胎盤人工剝離,檢查宮腔內(nèi)是否有胎盤殘留。檢查子宮收縮情況,用鹽水浸泡過的熱紗布對子宮進行熱敷、按摩,同時對宮腔實施填塞性壓迫,觀察是否有出血。若胎盤剝離面仍存在持續(xù)性出血者,則使用可吸收線對出血部位進行“8”字形縫合,待出血情況明顯改善時,則用止血紗布對創(chuàng)面覆蓋,并于第一時間對子宮邊緣部位實施縫合；而對于縫合后仍出血不止者,則需將宮腔打開,通過填塞無菌紗布面條進行止血；填塞后觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)活動性出血,對子宮切口進行縫合；24 h后,血壓穩(wěn)定,且無持續(xù)性出血時,則抽取棉條；而對于出現(xiàn)動脈出血的危險性前置胎盤產(chǎn)婦,則需在此基礎上對雙側子宮動脈實施結扎操作,同時注射20 U宮縮素,以預防術中出血癥狀；對于出血量過高、需輸血者則需確保至少3條靜脈通路,分別用于輸液、輸血及用藥。術后使用廣譜性抗生素預防感染。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察產(chǎn)婦術中、術后2 h、術后2～24 h出血量、第三產(chǎn)程持續(xù)時間、宮腔紗條使用、子宮動脈結扎及術后不良反應發(fā)生情況。出血量：術后與術前手術敷料、臀下會陰墊重量之差 ,1.05 g 相當于 1 ml出血量［2］。

2 結果

產(chǎn)婦中因子宮乏力而致使胎盤剝離面出血23例,因胎盤植入而出血3例,術中出血率為31.71%；術中出血量最小 120 ml,最大 2400 ml,術中平均出血量 (225.83±32.15)ml、術后2 h出血量(78.65±20.16)ml、術后2～24 h出血量(60.43±15.84)ml；第三產(chǎn)程平均持續(xù)時間(6.07±1.25)min；術中出血產(chǎn)婦采用紗條進行宮腔填塞7例(8.54%),實施子宮動脈結扎止血2例。術后無產(chǎn)褥期感染發(fā)生,產(chǎn)褥期感染率為0；術后3例出現(xiàn)血壓心率異常、5例出現(xiàn)惡心嘔吐,總不良反應發(fā)生率為9.76%。產(chǎn)婦術后腹部切口均獲得如期愈合,平均住院時間(6.61±2.85)d。術后42 d復查子宮恢復良好,無晚期產(chǎn)后出血病例發(fā)生。

3 討論

婦產(chǎn)科將產(chǎn)后出血量 ＞500 ml確定為產(chǎn)后出血 ,＞1000 ml則為產(chǎn)后嚴重出血。瘢痕子宮、子宮收縮乏力、產(chǎn)道及胎盤因素等均是誘發(fā)產(chǎn)后出血的重要危險因素,其中前置胎盤為胎盤因素中的重要危險因素之一。前置胎盤孕婦因胎盤位置太低,因此在實施胎盤剝離時,易使剝離面血竇開放,從而引發(fā)出血。80%出現(xiàn)產(chǎn)后出血是在術后2 h內(nèi),因此要求術中使用高效持久的宮縮劑［3-5］?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榍傲邢偎匮苌?可通過與機體內(nèi)Ca2+結合,將后者轉入到細胞內(nèi),細胞內(nèi)Ca2+與肌球或肌動蛋白結合,造成子宮收縮,血竇閉合,從而發(fā)揮止血功效?？ㄘ惪s宮素對子宮肌層收縮具有良好促進作用的殘山素受體激動劑。金李雪等［2］指出,上述藥物聯(lián)合使用可有效預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術中出血,且安全性高。對于實施胎盤剝離后,剝離面出現(xiàn)滲血者,可通過紗條宮腔填塞止血法處理,一方面宮腔內(nèi)填塞紗條可造成腔內(nèi)壓高于動脈壓,致使子宮動脈停止或減少出血；另一方面該方法可起到暫時的壓迫作用,從而為機體凝血機制激活爭取時間,通過機體血栓形成,發(fā)揮止血功效［6-8］。當產(chǎn)婦因子宮較大,肌力收縮乏力,或對胎盤植入的強行剝離導致肌纖維受損時,宮腔紗條填塞法不僅不能有效止血,甚至可能導致子宮被切除［4］。此類產(chǎn)婦常需實施子宮動脈上行結扎法實施止血,不僅通過減少子宮血液供應,促進血液凝固、血栓形成發(fā)揮止血,同時子宮肌層因供血不足而收縮,加速剝離面血竇閉合,進而發(fā)揮止血功效［9,10］。

綜上所述,前置胎盤剖宮產(chǎn)術中可選擇藥物預防產(chǎn)后出血,對于出現(xiàn)出血癥狀者,依據(jù)產(chǎn)婦具體出血狀況及出血量選擇合適的處理方式,可有效改善產(chǎn)婦預后。

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