腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊息肉合并膽囊結(jié)石保膽術(shù)治療中的臨床效果

姜曉東

（營口市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)第二人民醫(yī)院，遼寧 營口 115009）

膽囊息肉合并膽囊結(jié)石屬于常見病，其檢出率隨著人們生活水平的提高和影像學技術(shù)的不斷發(fā)展也逐漸升高。傳統(tǒng)觀念認為[1]，采用開腹膽囊切除術(shù)可以同時取出膽囊息肉和結(jié)石，達到徹底治療的目的。但是該方法對患者的創(chuàng)傷嚴重，同時也會對消化系統(tǒng)功能造成嚴重損傷，長此以往勢必會導致腹脹腹瀉、消化不良、體質(zhì)欠佳。近年來研究發(fā)現(xiàn)[2]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下保膽術(shù)對膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者的創(chuàng)傷較小，且術(shù)后易恢復(fù)，對消化系統(tǒng)的功能影響較小。為深入探討在此類患者保膽手術(shù)治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合方案的效果及價值，本研究特將該方案與傳統(tǒng)手術(shù)相對比，為微創(chuàng)術(shù)式的推廣應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：自醫(yī)院2014年1月至2015年12月收治的膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者中選取92例開展對照試驗。分組方法為隨機數(shù)字表法，微創(chuàng)組（46例）中男27、女19例，年齡32～67歲，平均（46.7±10.2）歲，息肉類型：單發(fā)性12例、多發(fā)性34例，結(jié)石大?。?2～34 mm，平均（20.4±3.1）mm；傳統(tǒng)組（46例）中男25例、女21例，年齡34～69歲，平均（47.3±10.7）歲，息肉類型：單發(fā)性15例、多發(fā)性31例，結(jié)石大?。?0～36 mm，平均（20.6±2.9）mm?；A(chǔ)資料2組間比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法。傳統(tǒng)組：實施傳統(tǒng)開腹手術(shù)，實施全身麻醉后實施膽囊切除術(shù)，因該手術(shù)已在基層醫(yī)療單位得到廣泛的推廣應(yīng)用，故不做贅述。微創(chuàng)組：實施腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合保膽術(shù)，具體為：①實施全身麻醉后，囑患者仰臥，在臍上緣常規(guī)做一個弧形的小切口，以便建立氣腹，腹內(nèi)壓保持10～12 mm Hg為宜。將套管針插入后將腹腔鏡器械經(jīng)其置入腹腔，對膽囊及粘連、血管狀況進行細致觀察；②在腹腔鏡引導下做一個長約1.5 cm的小切口，觀察膽囊周圍，若無粘連可直接自右上腹切口位置將膽囊提出，并將氣腹拆除，然后需要將膽囊壁切開，懸吊后將膽道鏡置入，對膽汁進行徹底沖洗后觀察內(nèi)部具體情況，用膽道鏡器械將息肉取出；③立即將取出標本實施冰凍活檢，然后采用取石籃將結(jié)石取出，若結(jié)石細小難以徹底取出，可采用生理鹽水反復(fù)沖洗，若結(jié)石過大，可能會損傷穿刺口，則需要將膽囊切開后取出結(jié)石；④反復(fù)觀察確定無息肉或結(jié)石殘留后將膽道鏡和腹腔鏡退出，并采用可吸收縫合線對切口逐層縫合。

1.3 觀察指標：觀察2組臨床指標，包括術(shù)中失血量、平均手術(shù)時間、手術(shù)完成至開始下床活動時間、手術(shù)完成至出院時間。所有患者手術(shù)后均跟蹤隨訪3個月，統(tǒng)計手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并計算總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析：借助國際專用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0版本對一般資料和觀察指標數(shù)據(jù)進行處理，分別采用t和χ2對計量和計數(shù)資料組間差異進行檢驗，若P＜0.05，則表示差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標比較：微創(chuàng)組術(shù)中失血量、平均手術(shù)時間、手術(shù)完成至開始下床活動時間、手術(shù)完成至出院時間分別為（76.4±16.8）mL、（96.2±14.3）min、（1.3±0.4）d、（5.2±0.5）d，傳統(tǒng)組分別為（126.9±21.6）mL、（93.7±15.8）min、（2.1±0.5）d、（7.9±1.2）d。組間平均手術(shù)時間比較無顯著性差異（t=0.796，P=0.428），微創(chuàng)組術(shù)中失血量、手術(shù)完成至開始下床活動時間、手術(shù)完成至出院時間數(shù)據(jù)均明顯少于傳統(tǒng)組（t=12.517，P=0.000；t=8.474，P=0.000；t=14.086，P=0.000）。

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：微創(chuàng)組無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%（0/46）；傳統(tǒng)組分別有2、3、1例出現(xiàn)膽管損傷、膽瘺、黃疸，總并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%（6/46）。微創(chuàng)組總并發(fā)癥發(fā)生率遠低于傳統(tǒng)組（χ2=4.457，P=0.035）。

3 討 論

膽囊的主要生理作用是儲存以及濃縮膽汁，屬于重要的消化器官。傳統(tǒng)開腹手術(shù)在膽囊息肉合并膽囊結(jié)石病例臨床治療中盡管可以及時、徹底解除病灶，但是隨著時間的推移，膽管將會發(fā)生代償性擴大改變，以便于取代部分膽囊的作用，對機體消化功能有一定補償作用。但是膽管并不具有濃縮膽汁的功能，因此此類病例對于脂肪類物質(zhì)的消化功能被顯著削弱，一旦患者進食脂肪豐富的食物，將會出現(xiàn)嚴重的腹痛、腹脹癥狀[3]。另一方面，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對機體的創(chuàng)傷較為嚴重，手術(shù)過程中容易損傷膽管，且術(shù)后容易發(fā)生膽瘺、黃疸等不良事件，影響恢復(fù)[4]。因此應(yīng)當采取微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式才能符合此類患者的治療需求。

腹腔鏡和膽道鏡在保膽術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用對膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者來說不僅能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，還可以保留膽囊主要的結(jié)構(gòu)及功能，對機體消化功能影響較小，尤其是對于脂肪類物質(zhì)的消化和代謝作用仍得以保留。此外，由于手術(shù)過程中并沒有分離膽囊三角，使得膽管損傷的可能性顯著下降，同時還可以減少出血量[5]。將該手術(shù)方式與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，可知具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等明顯優(yōu)勢，同時也能滿足患者保留脂肪類物質(zhì)消化功能的需求。臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，將膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者保膽術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡與膽道鏡有助于明確觀察解剖結(jié)構(gòu)及病變情況，為順利完成手術(shù)提供保障，并且術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，應(yīng)用價值較高。本研究中，微創(chuàng)組術(shù)中失血量、手術(shù)完成至開始下床活動時間、手術(shù)完成至出院時間數(shù)據(jù)均明顯少于傳統(tǒng)組，且前者總并發(fā)癥發(fā)生率遠遠低于后者，證實了聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡實施保膽術(shù)的優(yōu)勢。綜上所述，建議在膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者中實施腹腔鏡與膽囊經(jīng)聯(lián)合保膽術(shù)，不僅能夠減輕創(chuàng)傷、促進術(shù)后恢復(fù)，還可以減少并發(fā)癥，有效性和安全性均較為理想。

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[2] 史群.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊息肉效果觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2015,22(2):12-13.

[3] 席鵬武,黃初東,楊榮華,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學,2014,43(3):293-294.

[4] 徐新保,張輝,張洪義,等.腹腔鏡保膽取石術(shù)和息肉切除術(shù)臨床分析53例[J].世界華人消化雜志,2012,20(20):1889-1894.

[5] 張勇,馮憲光,周敬強,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施保膽手術(shù)446例[J].山東醫(yī)藥,2014,54(7):83-84.

[6] 胡余杰,郭定炯.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉療效分析[J].浙江醫(yī)學,2013,35(19):1763-1764.