剖宮產(chǎn)后再次妊娠合理選擇分娩方式的分析

王冬梅

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

隨著醫(yī)學(xué)水平的逐漸發(fā)展，越來越多的孕婦開始選擇剖宮產(chǎn)，尤其是剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦更傾向于剖宮產(chǎn)帶來的產(chǎn)程無痛性和安全性，一份來自2010年世界衛(wèi)生組織的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)在2007年～2008年選擇剖宮產(chǎn)的孕婦高達(dá)46.2%，有些地區(qū)更是超過60%，為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一[1]。隨著二胎政策的放開，我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦會(huì)呈逐年增加趨勢(shì)，而選擇何種分娩方式是產(chǎn)科醫(yī)師及孕婦關(guān)注的問題之一。我科選擇63例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠無剖宮產(chǎn)指征的孕婦，對(duì)其分娩方式、產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量、住院時(shí)間、新生兒窒息率及并發(fā)癥等結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2015年1月至2016年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠無剖宮產(chǎn)指征的63例孕婦，年齡為24～35歲，平均為（29.4±6.3）歲；孕期為37～42周，平均38.9±3.1周；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為24個(gè)月～9年，平均（6.4±2.1）年；孕婦最多妊娠5次，最多分娩3次。

1.2 方法：入院后完善產(chǎn)前檢查，了解孕婦的健康狀況，有無其他嚴(yán)重疾病病史，仔細(xì)詢問孕婦的前次剖宮產(chǎn)指征、術(shù)中及術(shù)后的情況，并通過B超檢查了解孕婦上次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置及子宮瘢痕愈合情況。排除不符合如下條件者：①此次妊娠與上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間在2年以上；②經(jīng)彩超證實(shí)上次剖宮產(chǎn)手術(shù)為子宮下段橫切口，并且瘢痕愈合良好，無術(shù)后嚴(yán)重盆腔感染病史；③孕婦宮高與腹圍之和＜144 cm，胎兒雙頂徑＜9.5 cm，預(yù)計(jì)胎兒體質(zhì)量＜3.5 kg；④本次妊娠無明顯剖宮產(chǎn)指征存在；⑤既往無不適合陰道分娩的疾病。向患者及家屬詳細(xì)介紹分娩中應(yīng)注意的事項(xiàng)及可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，選擇陰道分娩的孕婦可行陰道試產(chǎn)，若試產(chǎn)不成功改為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)分娩，不同意陰道試產(chǎn)的孕婦全部采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)分娩。

2 結(jié) 果

63例孕婦中有46例選擇陰道分娩，其中34例分娩成功，成功率為73.9%；12例孕婦陰道分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中2例子宮收縮乏力，1例胎兒宮內(nèi)窘迫終止陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其余孕婦均因無法忍受陰道分娩帶來的疼痛而終止陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。所有孕婦均順利生產(chǎn)，母子平安。

陰道分娩組產(chǎn)后24 h平均出血量為（152.6±14.3）mL，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后24 h平均出血量為（189.6±12.6）mL；陰道分娩組平均住院時(shí)間為（3.1±1.6）d，剖宮產(chǎn)組平均住院時(shí)間為（7.6±2.4）d。陰道分娩組產(chǎn)后出血量及住院時(shí)間明顯少于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

陰道分娩組產(chǎn)后發(fā)熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后發(fā)熱2例，子宮下段切口愈合不良2例，惡露過長(zhǎng)3例，并發(fā)癥為24.1%。所有孕婦均未出現(xiàn)子宮破裂，無新生兒窒息發(fā)生。陰道分娩組并發(fā)癥明顯少于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

隨著我國(guó)二胎政策的實(shí)施，產(chǎn)科醫(yī)師將迎來剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的高潮，雖然臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇存在較大爭(zhēng)議，但隨著先進(jìn)醫(yī)療器械的臨床普及和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的提高，“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)也逐漸被推翻。雖然有研究表明[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩會(huì)使產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生率增加0.27%，會(huì)使新生兒的病死率增加0.14%。但也有關(guān)研究證實(shí)[3]，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠接受陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的成功率與無剖宮產(chǎn)史接受陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、總產(chǎn)程、并發(fā)癥的發(fā)生率及新生兒窒息發(fā)生率等方面均無明顯差異。本組研究中接受陰道分娩的孕婦有46例，占總產(chǎn)婦的73.0%，其中成功分娩34例，成功率為73.9%，而陰道分娩組產(chǎn)后24 h出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間明顯少于剖宮產(chǎn)組，并且本研究中陰道分娩的孕婦無1例出現(xiàn)子宮破裂及胎兒窒息。

因此對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦來說，剖宮產(chǎn)已不再是第一選擇，雖然隨著再次妊娠產(chǎn)婦年齡的增大增加了陰道分娩的危險(xiǎn)性[4]，但只要密切觀察產(chǎn)程，準(zhǔn)備充分，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、胎位不正、子宮收縮乏力等情況及時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，使再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)具有一定的可行性，有關(guān)資料顯示[5]縮宮素用于催產(chǎn)能提高瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的成功率。而且再次妊娠陰道試產(chǎn)成功能減輕產(chǎn)婦的手術(shù)痛苦，降低經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，減少產(chǎn)后出血及并發(fā)癥的發(fā)生，另外經(jīng)陰道分娩出生的嬰兒產(chǎn)后胸腔突然擴(kuò)張，肺泡富有彈性，能避免嬰兒濕肺的發(fā)生[6]，提高了母嬰的生活質(zhì)量。

[1] Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey onmaternal and perinatal health 2007～2008[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[2] 劉彥巍.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠最佳分娩方式的臨床分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊),2014,24(5):3278.

[3] 余立波.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式結(jié)局的臨床比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(5):788-789.

[4] 彭敏,陳燕禎.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的臨床探討[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(10):1598-1600.

[5] 呼松月.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2015,22(7):1054-1057.

[6] Harper LM,Cahill AG,Boslaugh S,et al.Association of induction oflabor and uterine rupture in women attempting vaginal birth after cesarean:a survival analysis[J].Am J Obstet Gynecol,2012,206(1):e1-e5.