中國子宮頸癌綜合防控指南

王臨虹，趙更力

(1. 中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心，北京 100050；2.北京大學第一醫(yī)院，北京 100034)

子宮頸癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害婦女的生命健康。在世界范圍內，子宮頸癌是女性的第四大惡性腫瘤，2012年世界衛(wèi)生組織(WHO)估計全球子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)為52.8萬，死亡人數(shù)為26.6萬，其中85%的病例發(fā)生在中低收入國家[1]。根據(jù)我國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)估計為9.89萬，死亡人數(shù)約3.05萬[2]。近年來，我國子宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢，子宮頸癌的防治作為公共衛(wèi)生問題已引起中國政府的高度重視和關注。為促進我國子宮頸癌防控工作的開展，2015年國家衛(wèi)生計生委婦幼健康服務司委托中華預防醫(yī)學會婦女保健分會組織制定了《子宮頸癌綜合防控指南》，并于2017年8月由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行(書號：ISBN 978-7-117-24716-0/R·24717)。該《指南》參考了世界衛(wèi)生組織和國內外最新循證醫(yī)學研究證據(jù)，內容涵蓋了子宮頸癌的一、二、三級預防，從臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生和衛(wèi)生管理三個方面進行了全面的闡述。

1子宮頸癌的一級預防

該《指南》指出，子宮頸癌的一級預防的主要措施包括開展健康教育和接種HPV預防性疫苗。健康教育是由一系列有組織、有計劃的信息傳播和教育活動組成，旨在幫助個體或群體掌握衛(wèi)生保健知識、樹立健康觀念，從而建立有益于健康的行為和生活方式，實現(xiàn)減少疾病和死亡、保護健康，提高生活質量的最終目的。隨著HPV預防性疫苗的問世，子宮頸癌的綜合防控策略已經(jīng)逐漸從對適齡婦女定期篩查的二級預防，提前至對女性進行HPV疫苗接種的一級預防，通過減少HPV感染，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療子宮頸癌前病變，以及對子宮頸浸潤癌及時治療來降低子宮頸癌的疾病負擔。

1.1健康教育

在宮頸癌綜合防控項目中，健康教育必須貫穿始終。健康教育的目標人群為青少年女孩和適齡婦女、與子宮頸癌防控相關的專業(yè)技術人員、社區(qū)領導和社區(qū)人員、政策制定者、衛(wèi)生管理人員、非政府組織、社會團體和媒體人等。健康教育的具體目標包括提高大眾對疾病的認知、正確認識預防性HPV疫苗接種、子宮頸癌定期篩查的重要性、癌前病變治療的目的意義以及提高醫(yī)護人員子宮頸癌防控的基本知識和技能等。

1.2預防性HPV疫苗

目前在世界范圍內，僅有三種預防性HPV疫苗研發(fā)成功，包括針對HPV 6、11、16、18 型的四價疫苗，針對16、18 型的二價疫苗和針對6、11、16、18、31、33、45、52、58的九價疫苗，分別于2006年、2007年和2014年相繼上市。目前四價疫苗和二價疫苗已在全球130多個國家和地區(qū)上市，截至2017年3月，71個國家和地區(qū)(37%)已將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，另外11個國家(6%)同時將男孩接種HPV疫苗納入國家免疫計劃[3]。二價HPV疫苗和四價HPV疫苗分別于2016年7月和2017年5月獲得我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準，在我國內地成功上市。其中二價HPV疫苗的接種對象為9～25歲的女性，接種程序為0、1、6月；四價HPV疫苗的接種對象為20～45歲的女性，接種程序為0、2、6月，兩種疫苗均采用肌肉注射的方式。

大量的臨床試驗和國外大樣本長期隨訪數(shù)據(jù)顯示[4]，隨訪2～9.4年的不等時間，疫苗預防6個月、12個月的HPV持續(xù)感染有效率分別為96.9%～100%和94.3%～100%，對子宮頸上皮內病變有90.4%～100%的保護效果。中國臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，四價HPV疫苗隨訪至第78個月時，預防HPV16或18相關的CIN2、CIN3、原位腺癌和子宮頸癌的保護效力為100%(95%CI：32.3%～100%)； 對HPV6、11、16或18相關的CIN1、CIN2、CIN3 原位腺癌和子宮頸癌的保護效力也是100%(95%CI：70.9%～100%)。 二價HPV疫苗隨訪至72個月，對HPV16/18相關的6個月持續(xù)感染和(或)CIN1+、CIN2+的保護率分別是97.1%和87.3%，對HPV31/33/45相關6個月持續(xù)感染和CIN2+的保護率分別是51.6%和74.9%，對HPV31相關的CIN1+的保護率達到100%。預防性HPV疫苗的不良反應與流感疫苗、乙肝疫苗等類似，大部分接種對象沒有或僅有輕微的不良反應，嚴重的局部或全身性不良反應很少發(fā)生。大量監(jiān)測數(shù)據(jù)亦證明了疫苗的長期安全性。2017年5月WHO更新的文件認為：三種已經(jīng)上市的二價、四價和九價HPV 疫苗均具有良好的安全性和有效性[5]。

2子宮頸癌的二級預防

《子宮頸癌綜合防控指南》提出二級預防的主要措施包括對所有適齡婦女定期開展子宮頸癌的篩查；對確定為子宮頸癌前病變患者及早進行治療；對于已經(jīng)接受HPV疫苗的女性，如果已經(jīng)到了篩查年齡，仍然需要定期進行篩查。

目前子宮頸癌篩查方法有多種，由于受篩查方法本身、技術人員操作水平、操作環(huán)境等因素的影響致使每種方法都有一定的局限性，沒有任何一種篩查方法可以完全避免假陽性或假陰性。所以應選擇盡量準確且適宜本地衛(wèi)生技術條件和經(jīng)濟水平的篩查技術。目前常用的子宮頸癌篩查方法包括細胞學篩查方法、醋酸染色肉眼觀察法和HPV檢查技術。篩查的起始年齡和終止年齡各國略有不同。美國推薦對21歲以上有性生活史的女性開始進行篩查[6]，歐洲定為25歲以上。WHO建議在30歲或以上的女性中篩查[7]。鑒于我國目前子宮頸癌發(fā)病年齡特點，推薦篩查起始年齡在25～30歲[8-9]。65歲及以上女性若既往10年內每3年1次連續(xù)3次細胞學檢查無異常或每5年1次連續(xù)2次HPV檢測陰性，無CIN病史，則不需要繼續(xù)篩查。

《指南》也對特殊人群的篩查提出了建議，對HPV疫苗接種者，應該同非接種者一樣，定期接受子宮頸癌篩查；對有妊娠意愿的女性應在孕前檢查時，詢問近一年內是否進行過子宮頸癌篩查，如沒有，應建議進行子宮頸癌篩查，或在第一次產(chǎn)檢時進行；對存在高危險因素的婦女，如HIV感染婦女、免疫抑制婦女、宮內己烯雌酚暴露婦女，既往因CIN2、CIN3、AIS、子宮頸浸潤癌接受過治療的婦女應縮短子宮頸癌篩查間隔。

經(jīng)子宮頸癌篩查結果陽性或異常者，需接受陰道鏡檢查或組織病理學診斷，以確定是否存在子宮頸癌前病變或子宮頸浸潤癌。癌前病變的治療方法選擇，取決于病變的范圍、程度和位置、醫(yī)務工作者的能力和治療費用等。

3子宮頸癌的三級預防

《子宮頸癌綜合防控指南》指出，對子宮頸癌進行治療的三級預防的主要措施是根據(jù)臨床分期開展適宜的手術、放療、化療及姑息療法。子宮頸浸潤癌的臨床分期標準參考國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年的分期，目前應用的仍為臨床分期，強調由2名高年資醫(yī)師經(jīng)過三合診的婦科檢查，以腫瘤的大小和在盆腔及遠隔器官的播散范圍為基礎，在治療前進行病變范圍的臨床評估。對于微小浸潤的子宮頸浸潤癌，主要根據(jù)病灶起源上皮的浸潤寬度和深度作為標準進行分期。現(xiàn)在除婦科檢查外，同時參考影像學(CT、MRI、CT-PET)測量的子宮頸大小，在術前進行更準確的分期。

《指南》還全面的概述了子宮頸癌項目組織管理等相關內容。該《指南》的發(fā)布為指導和規(guī)范子宮頸癌防控工作和項目的開展提供了依據(jù)。

[參考文獻]

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[2]Chen W, Zheng R, Baade P D,etal. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[3]WHO.Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017[J].Wkly Epidemiol Rec, 2017,92(19):241-268.

[4]中華預防醫(yī)學會婦女保健分會.子宮頸癌綜合防控指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017.

[5]WHO.Meeting of the Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 7-8 June 2017[J].Wkly Epidemiol Rec,2017,92(28):393-402.

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[7]WHO.Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice[M]. 2nd ed. Geneva:World Health Organization,2014.

[8]中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會(CSCCP)專家委員會.中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識(一)[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2017,18(2):190-192.

[9]中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會(CSCCP)專家委員會.中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識(二)[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2017,18(3):286-288.