牛 俐,王 振,蘆鳳琴,蔡秀英
(山東省濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 濟(jì)南 濟(jì)南 250200)
大柴胡湯出自《傷寒論》,方由柴胡半斤、黃芩三兩、白芍三兩、半夏半斤(洗)、枳實(shí)四枚(炙)、生姜五兩(切)、大棗十二枚(擘)、大黃二兩組成,以上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,溫服一升,日三服。大柴胡湯方具有和解少陽、內(nèi)泄熱結(jié)的作用,主治少陽陽明合病。牛俐主任系濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師,從事中醫(yī)臨床工作30余載,學(xué)驗(yàn)俱豐,對《傷寒論》有深入的研究,擅用經(jīng)方,現(xiàn)選取其大柴胡湯驗(yàn)案3則,以饗同道。
患者,男,41歲,2017年5月30日。因“左側(cè)肢體活動不靈3 h余”來我院就診。行顱腦CT示:右側(cè)腦出血,由門診收入住院。住院期間應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療,給予脫水及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等對癥治療12 d,病情逐漸好轉(zhuǎn),復(fù)查腦CT示右側(cè)腦出血較前吸收,病灶減小,肢體功能逐漸恢復(fù)。住院期間患者出現(xiàn)情緒低落,自覺胸悶不適,氣短懶言,時(shí)有煩躁,不能配合治療及康復(fù)鍛煉,每次發(fā)作時(shí)心電圖均無異常,考慮為卒中后抑郁。2017年6月11日查房,刻下癥:患者胸悶不適,氣短乏力,神疲懶言,時(shí)有心煩,口苦,納呆,夜寐不安,小便尚調(diào),大便干結(jié),數(shù)日一行。舌質(zhì)紅,苔黃微膩,脈弦。西醫(yī)診斷:卒中后抑郁。中醫(yī)診斷:郁證。辨證:少陽陽明合病。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,白芍10 g,半夏10 g,酒大黃10 g,枳實(shí)10 g,川芎10 g,陳皮10 g,合歡皮15 g,合歡花15 g,郁金10 g,香附10 g。水煎服,每日1劑。3劑后,上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),未有胸悶不適,納眠可,二便尚調(diào)。舌紅,苔薄黃,脈弦。效不更方,繼服原方7劑,諸癥消失,痊愈出院。
按語:卒中后抑郁是急性腦卒中最常見的心境障礙。目前普遍認(rèn)為,卒中后抑郁是指腦卒中后出現(xiàn)的程度不等的抑郁癥狀且該癥狀持續(xù)超過2周,多表現(xiàn)為情緒低落、興趣降低、煩躁、悲觀沮喪、絕望、主動性減退以及全身疲勞等情感性障礙,屬于中醫(yī) “郁證”范疇。經(jīng)方大家黃煌認(rèn)為大柴胡湯的方證為往來寒熱,胸脅苦滿,便秘,口苦,脈弦,情緒不暢,苔厚或苔黃,體質(zhì)人群以中老年居多,往往體格壯實(shí),面色暗紅,上腹部充實(shí)飽滿,或腹肌緊張,按壓上腹部則有抵抗感或疼痛不適感[1]。本案患者癥狀以胸悶、心煩、口苦、失眠為主,符合大柴胡湯證。根據(jù)患者病情,以大柴胡湯為主方,按照仲景加減法靈活化裁,加陳皮健脾化濕,川芎、郁金活血化瘀,合歡皮、香附疏肝行氣開郁。
患者,男,35歲,2017年5月15日初診。主訴:反復(fù)發(fā)作胸悶不適1年余。自述曾服用中藥治療1年無明顯效果,平素工作壓力較大??滔掳Y:胸痛、胸悶不適,伴有情緒低落,時(shí)有心煩,神疲乏力,夜寐多夢,納食尚可,二便尚調(diào),舌紅苔薄白,脈弦。證屬少陽郁熱,中焦氣滯。治以和解少陽,理氣止痛,泄熱。給予大柴胡湯加減。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,酒大黃5 g,枳實(shí)10 g,半夏10 g,白芍10 g,合歡花15 g,郁金10 g,香附10 g,甘草10 g,7劑。水煎服,每日1劑。
2017年5月22日二診:上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),仍偶有胸悶感,無心煩及情緒低落感,無其他不適感,舌紅苔薄白,脈弦。遂效不更方,繼服原方7劑,水煎服,每日1劑。
2017年6月5日三診:患者前來報(bào)喜,服藥14劑后,諸癥皆消,精力充沛,正常工作與生活。囑注意起居飲食,保持良好心態(tài)。
按語:軀體化障礙是一種慢性精神疾病,有人認(rèn)為它屬于焦慮障礙,又稱Briquet綜合征,以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化的軀體主訴為特征[2]。本病屬于“郁病”范疇,多與情志有關(guān)。病機(jī)為少陽郁熱,橫逆上沖,阻滯上焦。少陽樞機(jī)不郁而化熱,氣血失調(diào),影響氣機(jī)升降功能,沖逆上犯,致胸痛胸悶、心煩、夜寐多夢。用大柴胡湯疏通清瀉,調(diào)和升降,使少陽氣機(jī)順暢條達(dá),酌加合歡花、郁金、香附疏肝行氣解郁,則諸癥可愈。
患者,女,53歲,2017年6月28日初診。主訴:失眠加重2 d??滔掳Y:徹夜不能入眠,伴手足心熱,納可,小便短赤,大便干,舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。既往有反復(fù)發(fā)作失眠病史,多次求診中醫(yī)治療,效一般。辨證:心腎不交。處方:知母10 g,黃柏6 g,熟地黃10 g,山藥10 g,山茱萸10 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,炒棗仁30 g,川芎10 g,茯神15 g,夜交藤30 g,5劑。水煎服,每日1劑。
2017年7月3日二診:患者訴服藥后癥狀無改善,自覺腹脹大便難解,難受不適感難以語言描述,要求瀉大便解當(dāng)前之苦,余癥同前,舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)。辨證少陽郁熱,中焦氣滯,熱結(jié)里實(shí)。此乃胃腑實(shí)熱,心肝火旺。治以和解少陽,行氣通腑,泄熱通下。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,白芍10 g,酒大黃5 g,枳實(shí)10 g,甘草10 g,酸棗仁30 g,茯神15 g,首烏藤30 g,知母10 g,7劑。水煎服,每日1劑。
2017年7月13日三診:患者服藥后失眠癥消,大便通暢,每日一行,余癥均減。舌紅苔薄黃,脈細(xì)弦。遂效不更方,繼服3劑鞏固療效,諸癥痊愈。
按語:中醫(yī)認(rèn)為女子年至“七七”,有“任脈虛,太沖脈少,天癸竭,地道不通”之生理特點(diǎn),即女性圍絕經(jīng)期腎精虧損,任沖二脈虧虛,天癸衰竭,出現(xiàn)腎陰虛之證候?;颊呤自\,筆者認(rèn)為患者腎陰不足,腎之陰陽平衡失調(diào),天癸相火太旺,陽氣浮越于上,發(fā)為本病。治當(dāng)滋陰補(bǔ)腎,兼清虛熱。中醫(yī)有“苦寒傷胃”和“滋膩礙胃”理論,首診方中多為清熱藥及滋陰之品,清熱藥多為苦寒之品,滋陰藥多為滋膩之品。服藥后影響脾胃運(yùn)化功能,氣機(jī)斡旋不暢,加之郁久化熱,出現(xiàn)腹脹大便難解。不效更方,以大柴胡湯為主方,輔以酸棗仁、茯神、首烏藤寧心安神,知母清熱除煩,諸癥遂除。
張仲景在《傷寒論》中指出:“太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈?!碧岢龃蟛窈鷾侵委熒訇栮柮骱喜〉闹鞣?。筆者通過剖析原文,總結(jié)出心下滿痛、嘔吐、郁郁微煩、往來寒熱為大柴胡湯的4大主癥,為用方的依據(jù)。郝萬山教授[3]認(rèn)為,大柴胡湯證為少陽膽腑實(shí)熱證。根據(jù)條文“熱結(jié)在里”“此為實(shí)也”,可知大柴胡湯證為里實(shí)熱證。其“少陽郁熱在里,非和解所能除也”,當(dāng)以“與大柴胡湯,不之則愈”。
大柴胡湯系小柴胡湯去人參、甘草,加大黃、枳實(shí)、芍藥而成,亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成,是和解與瀉下并用的方劑。大柴胡湯之組成,方中有小柴胡湯,同時(shí)又有枳實(shí)、大黃,有小承氣湯方意,正是陽明少陽雙解之法[4]。《醫(yī)方集解》載:“少陽固不可下,然兼陽明腑實(shí)則當(dāng)下?!狈街兄赜貌窈鸀榫帲涑妓廃S芩和解清熱,除少陽之邪;輕用大黃配枳實(shí)內(nèi)泄陽明熱結(jié),行氣消痞,亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛,與大黃相配可治腹中實(shí)痛,與枳實(shí)相伍可以理氣和血,除心下滿痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,治嘔逆不止,共為佐藥。大棗和生姜相配,能和營衛(wèi)而行津液,調(diào)和脾胃,功兼佐使??傊?,本方既不悖于少陽禁下的原則,又可和解少陽,內(nèi)泄熱結(jié),使少陽與陽明合病得以雙解,可謂一舉兩得?!夺t(yī)宗金鑒》曰:“斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷;枳、芍得大黃之少,攻半表半里之效徐,雖云下之,亦下中之和劑也?!彼裕R床中凡見胸脅苦滿、心下滿痛、郁郁微煩、口臭便干主癥之一者,為少陽陽明合病者,投以此方屢屢見效。
總之,牛俐主任基于中醫(yī)異病同治、辨病與辨證相結(jié)合、方證相應(yīng)等理論,臨證擅抓主癥,隨癥加減,收效頗佳。
[1]毛科明.黃煌教授運(yùn)用大柴胡湯經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2014,29(12):2641,2648.
[2]王俊峰.軀體化障礙研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2013,25(3):277-281.
[3]郝萬山.論少陽腑實(shí)證和仲景用大柴胡湯[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2003,1(3):17-18.
[4]陳明.《傷寒論》大柴胡湯證解讀[J].河南中醫(yī),2014,34(6):997-999.