保留內(nèi)固定清創(chuàng)術(shù)治療脊柱術(shù)后早期深部感染的臨床療效

俞國(guó)雨 徐 杰 林 院 鄭 武 肖毓華

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院骨二科，福建 福州 350001）

脊柱術(shù)后早期切口感染是脊柱外科常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在0.7%～20.0%[1]。對(duì)于伴有內(nèi)固定的脊柱術(shù)后感染，臨床上處理十分棘手，它不僅使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，也給患者帶來(lái)巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可能導(dǎo)致癱瘓及增加病死率，嚴(yán)重影響預(yù)后。早期深部感染指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生在手術(shù)部位深筋膜下的感染[2]。目前對(duì)于脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的治療尚無(wú)統(tǒng)一意見。本研究回顧分析福建省立醫(yī)院收治的28例脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染患者，均以保留內(nèi)固定清創(chuàng)手術(shù)治療，取得滿意療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年9月至2016年10月我院共收治脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染患者28例。其中男9例，女19例，平均年齡63歲（45～81歲）。術(shù)前診斷頸椎管狹窄6例，頸椎骨折脫位伴脊髓損傷1例，胸椎黃韌帶骨化癥2例，腰椎管狹窄癥8例，腰椎間盤突出癥5例，腰椎滑脫癥2例，脊柱退變性側(cè)彎3例，脊柱后凸畸形1例。均采用后入路手術(shù)，伴有脊柱內(nèi)固定。感染發(fā)生于術(shù)后第3～26天，平均9.2 d。主要臨床表現(xiàn)為切口紅腫、滲液，局部疼痛加重，體溫升高。清創(chuàng)術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（3.1～25.8）×109/L，平均11.8×109/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）為12.1～223.1 mg/L，平均45.9 mg/L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）為38～123 mm/1h，平均63.4 mm/1h。傷口滲液、穿刺液或術(shù)中組織塊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果20例陽(yáng)性：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）5例，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌4例，糞腸球菌1例，大腸埃希菌3例，肺炎克雷伯菌2例，銅綠假單胞菌1例，陰溝腸桿菌1例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例。伴有血培養(yǎng)陽(yáng)性病例4例：MRSA1例，大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯菌1例。

1.2 治療方法：對(duì)所有懷疑術(shù)后早期深部感染的患者立即進(jìn)行血常規(guī)、血沉、CRP等炎性指標(biāo)檢查。有傷口滲出者立即取滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)滲出者予傷口撐開后取引流液或B超引導(dǎo)下取穿刺液進(jìn)行培養(yǎng)。所有患者均靜脈應(yīng)用抗生素治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素，對(duì)培養(yǎng)陰性和培養(yǎng)結(jié)果未出的患者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素。明確診斷后盡快手術(shù)，手術(shù)方案均為保留內(nèi)固定清創(chuàng)術(shù)。

本組28例患者，20例采用全身麻醉，8例采用局部浸潤(rùn)麻醉。常規(guī)取俯臥位，消毒鋪無(wú)菌巾后，于切口滲液處或隆起明顯處撐開，抽取部分液體送細(xì)菌培養(yǎng)。確定感染在深筋膜下，打開深筋膜，取不同部位壞死組織行細(xì)菌培養(yǎng)。清除膿液，徹底切除壞死的肌肉和筋膜組織，直至創(chuàng)面滲血。用刮匙和咬骨鉗徹底清除棘突、椎板上的膿苔及炎性肉芽組織。徹底清創(chuàng)后，以碘伏紗布反復(fù)擦洗釘棒表面。碘伏和雙氧水交替浸泡沖洗，總時(shí)間不少于30 min，間斷以大量（＞3000 mL）0.9%氯化鈉溶液沖洗。重新鋪單，更換手套，傷口內(nèi)撒萬(wàn)古霉素粉劑1 g，留置負(fù)壓引流管后逐層縫合切口。引流管夾閉6 h后改為負(fù)壓引流，留置3～7 d后拔除，每2 d取引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后靜脈應(yīng)用敏感抗生素2周，后改為口服4周。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后每3～5 d復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR。觀察患者圍手術(shù)期是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及每年復(fù)查，觀察患者的臨床癥狀、炎性指標(biāo)及影像學(xué)情況。

2 結(jié) 果

28例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，27例患者一期保留內(nèi)固定徹底清創(chuàng)術(shù)后無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)，感染控制率為96.4%?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，平均15個(gè)月。1例為腰椎退變性側(cè)彎患者術(shù)后25 d發(fā)生切口深部感染，細(xì)菌培養(yǎng)為MRSA，一期行保留內(nèi)固定徹底清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后3周復(fù)發(fā)，再次行保留內(nèi)固定清創(chuàng)術(shù)，目前隨訪12個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。所有患者均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、內(nèi)固定松動(dòng)、畸形加重等并發(fā)癥。

3 討 論

脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的治療方案文獻(xiàn)報(bào)道各不相同，尚無(wú)共識(shí)。目前主要包括單純抗生素壓制、保留內(nèi)固定清創(chuàng)術(shù)、預(yù)防性去除內(nèi)固定清創(chuàng)術(shù)等[1]。Kim等[3]文獻(xiàn)報(bào)道脊柱融合后去除內(nèi)固定物清創(chuàng)術(shù)成功率高，但過早去除內(nèi)固定會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，矯形或生理曲度丟失，假關(guān)節(jié)形成等一系列并發(fā)癥。因此，在脊柱融合之前內(nèi)固定物不能輕易去除。但是，細(xì)菌感染后在內(nèi)固定物上容易形成的生物膜，它能阻止抗生素作用于細(xì)菌，并且能釋放出浮游細(xì)菌，從而導(dǎo)致感染難以徹底清除。而細(xì)菌生物膜的成熟一般認(rèn)為需要3～4周時(shí)間。因此在感染早期及時(shí)清創(chuàng)、沖洗，釘棒表面未成熟的生物膜更容易脫落排出。本組28例早期深部感染病例，感染發(fā)生平均時(shí)間為9.2 d，經(jīng)一期保留內(nèi)固定清創(chuàng)成功率可達(dá)96.4%。我們認(rèn)為對(duì)于早期深部感染患者，無(wú)需常規(guī)去除內(nèi)固定物。清創(chuàng)時(shí)間是影響手術(shù)成功的重要因素，如明確感染診斷時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。

目前也有較多文獻(xiàn)報(bào)道保留內(nèi)固定清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓吸引或持續(xù)灌洗也可以取得較高成功率[4-5]。臨床上應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置能夠較好的控制感染，但需再次縫合切口，并可能要多次更換，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者負(fù)擔(dān)。術(shù)后持續(xù)灌洗，短期應(yīng)用效果良好，但后期容易形成假道，使沖洗液短路失去作用，并且無(wú)法早期下床活動(dòng)。本組病例徹底清創(chuàng)后單純放置引流管引流，并一期縫合傷口，患者早期可在腰圍保護(hù)下活動(dòng)、行走。不僅能夠減少治療時(shí)間，便于護(hù)理和早期康復(fù)，也減輕患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

關(guān)于抗生素的療程，文獻(xiàn)報(bào)道不一，有的學(xué)者主張3個(gè)月，也有的建議6個(gè)月甚至1年[6]。Hoffman等[7]認(rèn)為脊柱內(nèi)固定早期感染保留假體術(shù)后應(yīng)靜脈注射抗生素4～6周，而后改為口服使用4～12周。Chaussade等[8]研究了一組87例關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染行保留假體清創(chuàng)術(shù)的患者，術(shù)后分別接受6周和12周抗生素治療，兩組結(jié)果沒有顯著差異。本組病例術(shù)后抗生素使用方案為靜脈應(yīng)用2周后即改為口服4周，取得滿意療效。因此，我們認(rèn)為過長(zhǎng)的抗生素使用并不增加成功率，反而將使得住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用及藥物不良反應(yīng)增加。

許多文獻(xiàn)報(bào)道了脊柱術(shù)中減少感染的有效措施。Watanabe等[9]認(rèn)為在術(shù)中應(yīng)用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗能夠降低感染率。Cheng等[10]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，腰椎內(nèi)固定手術(shù)在關(guān)閉切口前用碘伏溶液沖洗傷口能夠明顯減少感染。Zubko等[11]發(fā)現(xiàn)碘伏和雙氧水具有協(xié)同殺菌作用。也有一些文獻(xiàn)證實(shí)局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑是預(yù)防脊柱手術(shù)感染的有效措施[12]。這些術(shù)中減少感染的措施應(yīng)用于清創(chuàng)手術(shù)也能發(fā)揮良好效果。因此我們術(shù)中采取碘伏和雙氧水交替浸泡沖洗，總時(shí)間不少于30 min，間斷以大量（＞3000 mL）0.9%氯化鈉溶液沖洗，關(guān)閉切口前局部放置萬(wàn)古霉素粉劑1 g。我們認(rèn)為這些綜合措施是保留內(nèi)固定清創(chuàng)術(shù)成功的關(guān)鍵。

近年來(lái)隨著抗生素的廣泛使用，MRSA、革蘭陰性菌及低毒力細(xì)菌的感染逐漸增多[13]。本組培養(yǎng)結(jié)果中革蘭陽(yáng)性菌占60%，主要病原菌為MRSA，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致。共有4例血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，其中3例為革蘭陰性菌，伴有感染性休克，急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，處理更為棘手。且院內(nèi)感染革蘭陰性菌普遍存在耐藥，部分為多重耐藥，治療難度更大。因此，隨著革蘭陰性菌感染的逐漸增加，可能給脊柱手術(shù)帶來(lái)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥和更大的治療難度，需引起我們臨床的重視。