結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮的發(fā)生率及其影響因素綜述

徐沐穎

作者單位：110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科

結(jié)直腸癌是臨床上發(fā)病率較高的癌癥之一，在我國(guó)，結(jié)直腸癌已成為第4大惡性腫瘤，并且其發(fā)病率仍在逐年上升[1]。有研究表明，腫瘤患者發(fā)生情緒障礙的幾率要明顯高于一般人群[2]，而情緒障礙會(huì)影響患者治療的依從性和生活質(zhì)量。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)對(duì)結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮的發(fā)生率進(jìn)行總結(jié)，并分析其影響因素。

1 抑郁和焦慮的定義

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)抑郁和焦慮常采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括世界衛(wèi)生組織的第10版《國(guó)際疾病與分類》(ICD-10)和美國(guó)精神病協(xié)會(huì)的第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-5)。DSM-5中描述抑郁患者的共同特點(diǎn)是存在悲哀、空虛、易激惹心境，并伴隨顯著影響患者功能實(shí)現(xiàn)的軀體和認(rèn)知改變。焦慮是指以過(guò)分地、沒(méi)有理由地?fù)?dān)憂為主要癥狀的一類心理障礙，包括恐怖癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)等。

2 結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮發(fā)生率

在結(jié)直腸癌的整個(gè)診治過(guò)程中，患者抑郁和焦慮的發(fā)生率是在不斷變化的。

2.1 初診期 患者接受癌癥診斷是一個(gè)巨大的心理挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)初診癌癥患者中約28%有抑郁癥狀[3]，與國(guó)外相關(guān)研究的結(jié)果相近(30.8%發(fā)生抑郁和焦慮)。

2.2 圍術(shù)期 目前，通過(guò)外科手術(shù)切除病變部位依然是治療結(jié)直腸癌的主要措施。結(jié)直腸癌手術(shù)屬于大型手術(shù)，手術(shù)的費(fèi)用較高，患者在術(shù)后還需長(zhǎng)期進(jìn)行化療及造口，這是導(dǎo)致其罹患抑郁的主要原因。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者術(shù)前抑郁和焦慮發(fā)生率分別為44.2%和48.6%，術(shù)后分別為32.9%和30.0%[4]。國(guó)外結(jié)腸癌患者術(shù)后抑郁和焦慮發(fā)生率分別為47%和39%[5]。

2.3 放化療期 國(guó)外研究表明，化療前有31.6%的患者被診斷為輕中度抑郁，化療后為38.6%，其中甚至包括5.3%的重度抑郁[6]；術(shù)后需放化療的腫瘤患者，其抑郁、焦慮及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平明顯高于不需要放化療的患者[7]。

2.4 康復(fù)期 與同齡健康人群相比，結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量較差，可能長(zhǎng)期存在失眠、焦慮、抑郁、恐懼等。國(guó)內(nèi)研究指出，患者在腫瘤康復(fù)期抑郁和焦慮發(fā)生率分別為35.4%和27.1%[8]。

3 結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮發(fā)生的影響因素

由于疾病可引起患者軀體等方面發(fā)生變化，腫瘤患者容易出現(xiàn)抑郁和焦慮，從而影響其治療依從性和生活質(zhì)量。探究影響結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮發(fā)生的相關(guān)因素，有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)察覺(jué)患者可能出現(xiàn)的心理障礙，并及時(shí)干預(yù)。

3.1 一般人口學(xué)資料

3.1.1 性別 一些研究認(rèn)為，女性患者對(duì)負(fù)性生活事件的承受能力較弱，自我接受程度低，焦慮和抑郁水平明顯高于男性[9]。但也有研究表明，男性常被期待扮演類似“英雄”的角色，獲得的社會(huì)支持和家庭支持普遍較低[10]；而女性癌癥患者更愿意宣泄負(fù)性情緒，也更易獲得支持。

3.1.2 年齡 一般認(rèn)為＜40歲的年輕患者更易出現(xiàn)焦慮和抑郁。老年結(jié)直腸癌患者雖然獲得的社會(huì)支持較少，但抑郁和焦慮的發(fā)生率均低于年輕患者[11]。因?yàn)槔夏昊颊邔?duì)癌癥的接受性較好，而年輕患者閱歷較淺，心理自我調(diào)節(jié)能力較差，且對(duì)生活質(zhì)量要求較高，面對(duì)疾病導(dǎo)致的軀體外在改變、生活質(zhì)量下降和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，容易發(fā)生抑郁和焦慮。

3.1.3 經(jīng)濟(jì)條件 經(jīng)濟(jì)條件對(duì)患者的情緒影響十分顯著。①癌癥治療要求一定的經(jīng)濟(jì)支持，對(duì)造口患者來(lái)說(shuō)，還要加上長(zhǎng)期造口護(hù)理和康復(fù)治療的重大開(kāi)支。②部分腫瘤患者正值青壯年，他們是家庭收入的重要來(lái)源，疾病導(dǎo)致其勞動(dòng)力降低或喪失，更加劇其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力。③經(jīng)濟(jì)收入低的患者，在心理和生理上都難以承受疾病帶來(lái)的壓力，有些低收入患者甚至無(wú)法接受完整的藥物治療，更談不上接受心理干預(yù)了。

3.2 個(gè)性因素 1996年，Denollet提出了一個(gè)更完整的人格特質(zhì)——D型人格。D型人格被定義為兩種人格特質(zhì)的組合：體驗(yàn)消極情緒的傾向(消極情感)和抑制社會(huì)互動(dòng)中的自我表現(xiàn)(社會(huì)抑制)[12]，該型人格的特點(diǎn)是內(nèi)向、悲觀，容易焦慮和緊張。消極情感得分高的人有經(jīng)歷負(fù)面情緒的傾向；而那些社會(huì)抑制得分高的人，因?yàn)楹ε卤粍e人拒絕或反對(duì)，傾向于壓抑這些情緒[13]。因此，當(dāng)面對(duì)腫瘤這一負(fù)性生活事件時(shí)，具有D型人格的患者常感到絕望，并采取消極應(yīng)對(duì)方式，在一定程度上導(dǎo)致焦慮和抑郁[14]。由于D型人格是一種穩(wěn)定型人格，所以，改變患者的人格特征是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱難的過(guò)程，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)D型人格患者的心理干預(yù)，減輕不良情緒的影響，防止發(fā)生焦慮和抑郁[15]。

3.3 疾病因素

3.3.1 腫瘤分期 國(guó)外最常采用的結(jié)直腸癌分期方法是Dukes分期，A期和B期為早期，C期和D期為出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，國(guó)內(nèi)一般采用Dukes改良分期法。腫瘤分期對(duì)疾病的預(yù)后有顯著影響，因此，被廣泛認(rèn)為是腫瘤患者心理狀況的決定因素之一。C期和D期患者面臨更差的預(yù)后、更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。晚期患者具有明顯的癌癥癥狀，軀體功能、情緒等嚴(yán)重受損，分期越晚(Dukes分期為C2期和D期)，以及接受姑息治療的患者，焦慮和抑郁程度越重，藥物治療的效果也越差。

3.3.2 疼痛 疼痛是癌癥患者最痛苦的癥狀之一。腫瘤原發(fā)部位、疾病程度和治療方法的不同，疼痛的強(qiáng)度、類型和部位也有所不同。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)展期胃腸癌患者中，53%的患者伴發(fā)疼痛，其中包括24%的重度疼痛患者[16]。疼痛作為一個(gè)重要的應(yīng)激源，能夠增強(qiáng)疾病的衰弱作用，催生絕望感和恐懼感。但是，關(guān)于癌癥患者疼痛與抑郁和焦慮的關(guān)系，不同學(xué)者所得出的研究結(jié)果卻大不相同，有的學(xué)者認(rèn)為疼痛程度與抑郁呈顯著正相關(guān)，但也有學(xué)者認(rèn)為癌癥患者的疼痛程度與焦慮和抑郁無(wú)關(guān)[17]。

3.4 治療因素 手術(shù)作為一種應(yīng)激，顯著增加了癌癥患者抑郁和焦慮的發(fā)生率。此外，由于術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)腸造口、輔助治療等因素的影響，患者的心理壓力較大，負(fù)性情緒得到累加。

3.4.1 輔助治療 需要輔助治療的患者常處于癌癥進(jìn)展期，患者心理壓力較大。研究顯示，接受輔助治療后的癌癥患者常出現(xiàn)副反應(yīng)，乏力和軀體不適最為常見(jiàn)，接受化療的患者常出現(xiàn)胃痛，接受放療的患者多出現(xiàn)腹瀉，造口患者常有疼痛和痙攣[19]。有研究認(rèn)為，結(jié)直腸癌患者化療后可能出現(xiàn)工作能力和決策力下降，影響患者的社會(huì)功能和經(jīng)濟(jì)收入[19]。相比于術(shù)后接受放化療的患者，僅接受手術(shù)治療的患者，其抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激水平均較低。

3.4.2 結(jié)腸造口 造口明顯改變了患者的生活質(zhì)量、心理健康和身體形象。①造口患者必須面對(duì)更大型的手術(shù)，重要器官的殘缺(手術(shù)切除結(jié)腸、直腸)，身體形象的扭曲和身體功能的改變[20]。②永久性造口為最主要的應(yīng)激源，意味著患者需建立并適應(yīng)新的排便形態(tài)和生活方式。③造口患者更易有自卑感，擔(dān)心來(lái)自別人的歧視，擔(dān)心術(shù)后無(wú)法繼續(xù)工作，或長(zhǎng)期造口護(hù)理和康復(fù)治療加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④造口處容易出現(xiàn)糞便污染、出血等，需要患者及其家屬小心護(hù)理。研究證實(shí)，術(shù)后進(jìn)行結(jié)腸造口的患者，其抑郁和焦慮程度均高于非造口患者[21]。

3.5 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指包括社會(huì)成員、朋友、同事和醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的各種社會(huì)資源給個(gè)人帶來(lái)的心理和物質(zhì)上的幫助，能明顯增強(qiáng)腫瘤患者的適應(yīng)性行為，促使其采取積極的應(yīng)對(duì)策略。研究表明，癌痛患者焦慮和抑郁水平與他們所獲得的社會(huì)支持均呈顯著負(fù)相關(guān)，當(dāng)他們能夠獲得更多的社會(huì)支持時(shí)，負(fù)性情緒得到減輕，焦慮和抑郁等心理障礙得到更好地改善[22]。

4 小結(jié)

結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮的發(fā)生率較高，主要原因有兩點(diǎn)，一是疾病本身是一個(gè)大的應(yīng)激事件，二是因?yàn)橐痪€的醫(yī)護(hù)人員對(duì)心理障礙認(rèn)知不足。非心理相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員很難早期發(fā)現(xiàn)患者的抑郁和焦慮情緒，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。影響結(jié)直腸癌患者產(chǎn)生抑郁和焦慮的因素較多，多數(shù)患者的心理情況較為復(fù)雜，需要醫(yī)護(hù)人員充分了解患者的精神狀態(tài)，對(duì)于患有嚴(yán)重心理障礙的患者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師會(huì)診，盡早給予干預(yù)，以降低結(jié)直腸癌患者心理障礙的發(fā)病率，改善疾病結(jié)局和患者生活質(zhì)量。