清創(chuàng)和換藥術(shù)

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

清創(chuàng)和換藥術(shù)是臨床處理創(chuàng)傷傷口的常用方法，為使廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生人員能夠更好地了解和掌握創(chuàng)傷傷口的處理方法，本文特對清創(chuàng)和換藥術(shù)的具體內(nèi)容進(jìn)行介紹。

1 清創(chuàng)縫合術(shù)

1.1 目的 清創(chuàng)縫合術(shù)的目的是使污染傷口轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，爭取達(dá)到一期愈合。

1.2 適應(yīng)證 ①新鮮創(chuàng)傷傷口在受傷后8～12 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)縫合。②傷口污染嚴(yán)重或處理時間已超過傷后8～12 h，可予以清創(chuàng)和延期縫合。

1.3 禁忌證 化膿感染傷口不宜縫合。戰(zhàn)傷傷口應(yīng)早期清創(chuàng)，延期縫合。

1.4 準(zhǔn)備工作 ①器械準(zhǔn)備：消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用0.9%氯化鈉注射液、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%乙醇等。②手術(shù)者洗手，戴手套。

1.5 操作方法

1.5.1 清洗去污 ①用無菌紗布覆蓋傷口。②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），外用0.9%氯化鈉注射液清洗窗口周圍皮膚。

1.5.2 傷口的處理 ①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術(shù)衣。②檢查傷口，清除血凝塊和異物。③切除失去活力的組織。④必要時可擴大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織。⑤傷口內(nèi)徹底止血。⑥最后再次使用0.9%氯化鈉注射液和過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口。

1.5.3 縫合傷口 ①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套。②按組織層次縫合創(chuàng)緣。③污染嚴(yán)重或留有無效腔時應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。傷口縫合完畢后覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。

1.6 注意事項 清創(chuàng)時應(yīng)盡可能保留重要的血管、神經(jīng)和肌腱。處理創(chuàng)傷所致的大面積皮膚缺損應(yīng)及時進(jìn)行植皮，以保護(hù)組織，特別是神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)。

2 換藥術(shù)

2.1 目的 檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。

2.2 適應(yīng)證 ①手術(shù)后無菌的傷口，如無特殊反應(yīng)，3～5 d后第1次換藥。一般在術(shù)后7～9 d拆線。②感染傷口，分泌物較多，應(yīng)每天換藥1次。③新鮮肉芽創(chuàng)面，每隔1～2 d換藥1次。④嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。⑤煙卷引流傷口，每天換藥1～2次，并在術(shù)后12～24 h轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術(shù)后48 h內(nèi)拔除。⑥橡皮管引流傷口術(shù)后2～3 d換藥，引流3～7 d更換或拔除。

2.3 準(zhǔn)備工作 ①換藥前0.5 h內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；了解患者的傷口情況，穿工作服，洗凈雙手。②物品準(zhǔn)備：無菌治療碗2個，盛無菌敷料。彎盤1個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀1把。備乙醇棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、棉球、膠布等。③讓患者采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。

2.4 操作方法 ①用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。②用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子傳遞消毒敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用0.9%氯化鈉注射液棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。③分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用0.9%氯化鈉注射液沖洗。④高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用0.9%氯化鈉注射液中和；或先用純苯酚腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。⑤一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。

2.5 注意事項 ①嚴(yán)格遵守?zé)o菌外科技術(shù)，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護(hù)士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立即放入污物盤或敷料桶內(nèi)。②換藥者應(yīng)先換清潔的傷口，如拆線等，然后再換感染傷口，最后為嚴(yán)重感染的傷口換藥。③換藥時應(yīng)注意取出傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。④換藥動作應(yīng)輕柔，保護(hù)健康組織。⑤每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認(rèn)真洗凈雙手后方可給其他患者換藥。

3 手術(shù)后拆線法

3.1 適應(yīng)證 ①無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部術(shù)后4～5 d拆線；下腹部、會陰部術(shù)后6～7 d拆線；胸部、上腹部、背部、臀部術(shù)后7～9 d拆線。四肢10～12 d拆線。近關(guān)節(jié)處可延長一些時間拆線，減張縫線14 d方可拆線。②傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。

3.2 禁忌證 遇有下列情況，應(yīng)延遲拆線：①嚴(yán)重貧血、消瘦、輕度惡病質(zhì)者；②嚴(yán)重失水或水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；③老年患者及嬰幼兒；④咳嗽沒有得到控制時，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線。

3.3 準(zhǔn)備工作 無菌換藥包，小鑷子兩把，拆線剪刀及無菌敷料等。

3.4 操作方法 ①取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周圍消毒皮膚一遍。②用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線。③再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。

3.5 初期完全縫合切口分類 初期完全縫合切口可分為以下三類。

3.5.1 清潔切口 是指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術(shù)等。

3.5.2 可能污染切口 是指手術(shù)時可能被污染的縫合切口，如胃大部分切除術(shù)等。

3.5.3 污染切口 是指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除術(shù)。

3.6 傷口愈合分級 傷口愈合可分為以下三級。3.6.1 甲級愈合 是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。

3.6.2 乙級愈合 是指愈合欠佳，愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。

3.6.3 丙級愈合 是指切口化膿，需要做切開引流。

（摘自：湖南科學(xué)技術(shù)出版社《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練·一級醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分冊》）