委中穴的臨證應(yīng)用初探*

胡佳慧，方依依，魯 海，張春紅

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193; 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院石學(xué)敏國(guó)醫(yī)大師傳承工作室，天津 300193)

委中穴，《靈樞》中“委而取之”，以其穴在膝腘窩中央，委曲之處，故名“委中”。又名“腘中”“郄中”“血郄”，位于腘橫紋中央，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌腱中間，深層有腘動(dòng)脈、腘靜脈、腓腸動(dòng)脈和脛神經(jīng)[1]，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為膀胱之合穴、下合穴?！秷D翼》有言:“頭重轉(zhuǎn)筋，腰脊背痛，半身不遂，遺溺，小腹堅(jiān)，風(fēng)痹髀樞痛，膝痛，足軟無(wú)力。凡腎與膀胱實(shí)而腰痛者，刺血出妙，虛者不宜刺，慎之。此穴主瀉四肢之熱……”可見委中穴臨床應(yīng)用廣泛，治法多樣變化，臨床上應(yīng)加以辨證施治。筆者對(duì)近年諸多關(guān)于委中穴的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，列舉出委中穴在相關(guān)疾病的不同主治作用，以期為臨床工作者治療相關(guān)疾病提供選穴參考。

1 活血通絡(luò)

1.1 推拿

現(xiàn)代研究顯示，推拿擴(kuò)張外周血管、加速血液循環(huán)，能控制脊髓T細(xì)胞的活動(dòng)，調(diào)節(jié)痛神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，調(diào)節(jié)外周細(xì)胞因子變化[2]。推拿可行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)[3]，臨床醫(yī)家常推拿委中穴，達(dá)到活血通絡(luò)的治療效果。林氏等[4]采用拍打委中穴治療腰椎間盤突出癥急性期患者，效果明顯優(yōu)于單純藥物組；劉氏等[5]按揉委中穴治療30名腰椎間盤突出癥患者，有效率達(dá)80%，療效明顯；邱氏等[6]報(bào)道點(diǎn)揉委中穴可明顯緩解腰背肌疲勞。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)多血少氣，易氣滯血瘀，多見經(jīng)絡(luò)所循處疼痛，故腰背肌病變多可責(zé)之于膀胱經(jīng)。推拿膀胱經(jīng)之合穴委中，可溫陽(yáng)行氣活血，是臨床治療的關(guān)鍵之一。

1.2 刺絡(luò)放血

現(xiàn)代研究認(rèn)為，刺絡(luò)放血法可降低致痛因子濃度，并可促進(jìn)組織修復(fù)[7]。赫氏等[8]取委中穴放血拔罐治療膝骨關(guān)節(jié)炎，療效優(yōu)于單純藥物組；梁氏[9]治療急性腰扭傷患者，取委中穴及下肢浮絡(luò)針刺放血，總有效率達(dá)97%，療效明顯；宋氏[10]取委中穴刺絡(luò)拔罐結(jié)合TDP照射治療老年性膝關(guān)節(jié)痛，總有效率95.5%，愈顯率78.8%；李氏[11]取委中穴予刺血拔罐治療20名骶管囊腫癥患者，顯效率75%，對(duì)比口服雙氯芬酸鈉片的顯效率35%，療效值得肯定。委中穴，又名血郄，是膀胱經(jīng)水濕氣血之氣聚集之處，故委中穴多以放血為治，“菀陳而除之”，則經(jīng)絡(luò)通，疼痛除。

1.3 針灸

針灸可通過(guò)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)抑制神經(jīng)纖維的痛覺傳導(dǎo)、阻斷疼痛信號(hào)的傳送，以維持人體正常機(jī)制[12]?！鹅`樞·九針十二原》曰:“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”“腰背委中求”，故委中外治以針灸，可導(dǎo)氣和營(yíng)，疏通腰背部經(jīng)絡(luò)氣血。陳氏[13]針刺委中治療強(qiáng)直性脊椎炎患者，效果優(yōu)于單純藥物組；湯氏等[14]取委中穴予提插捻轉(zhuǎn)后行雀啄手法治療32名急性腰痛患者，出針時(shí)囑患者行側(cè)彎蹲下起立等動(dòng)作，痊愈28例，有效率100%；范氏等[15]火針委中穴治療急性腎絞痛患者，總有效率96%，對(duì)比藥物組總有效83%，療效顯著；廖氏[16]取委中、秩邊予溫針治療強(qiáng)直性脊椎炎患者，療效明顯優(yōu)于單純藥物組。

針灸、推拿、刺絡(luò)放血法外治于委中穴皆可達(dá)到活血通絡(luò)之功，但三者略有區(qū)別。推拿法治療過(guò)程中拍打、按揉委中穴，重于振奮人體陽(yáng)氣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度[3]來(lái)說(shuō)，即可擴(kuò)張外周血管，加速血液循環(huán)以提高體表溫度，調(diào)達(dá)氣血；刺絡(luò)放血法直接解其瘀阻，以糾正氣血不通的狀態(tài)，故重于活血；針灸法則重于行氣，“氣為血之帥”，氣行則血行，而氣血通暢。

1.4 結(jié)合其他療法

林氏等[14]在局部推拿基礎(chǔ)上拍打委中穴治療腰椎間盤突出癥急性期病人，效果優(yōu)于單純推拿組；楊氏[17]在相同針刺基礎(chǔ)上刺絡(luò)放血委中治療瘀血腰痛者，近期遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單純針刺；此外，陳氏等[18]在溫針灸基礎(chǔ)上委中放血治療43名腰椎間盤突出癥患者，總有效率92.68%，對(duì)照組85.71%，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；康氏等[19]報(bào)道針刺伏兔并委中放血治療急性腰扭傷，對(duì)比單純針刺組，效果明顯；李氏[20]在賀氏火針干預(yù)腎俞等的基礎(chǔ)上取委中放血治療，試驗(yàn)組總有效率95.7%，對(duì)照組85.1%，效果優(yōu)于對(duì)照組；胡氏等[21]刺絡(luò)放血委中后行腰椎斜扳法治療急性腰扭傷患者，試驗(yàn)組愈顯率96.67%，單純斜板組愈顯率70%，療效明顯。臨床上，證型錯(cuò)雜，用單一療法治療疾病難免力薄，因此多配穴治療，結(jié)合其他療法，以期更滿意的效果。

2 益腎“利”尿

足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈之氣機(jī)逆亂，可致膀胱氣機(jī)失常、氣化不利。而委中穴為膀胱經(jīng)合穴，“合治內(nèi)腑”，故針刺委中，可益腎“利”尿。胡氏等[22]提插捻轉(zhuǎn)雙側(cè)委中穴治療剖腹產(chǎn)術(shù)后尿儲(chǔ)留患者，總有效率達(dá)90%；高氏等[23]報(bào)道針刺委中穴可提高輸尿管噴尿頻率，調(diào)節(jié)排尿功能；小兒遺尿多因下元虛弱，腎氣不足，而致膀胱約束無(wú)力，水道制約無(wú)權(quán),王氏等[24]報(bào)道治療小兒遺尿患者56名，取神門、委中，神門予補(bǔ)法，委中隨證施補(bǔ)瀉，總有效率96%，療效顯著。《靈樞》中“腎足少陰之正，至腘中，別走太陽(yáng)而合，上至腎”，故足少陰之氣，至腘中，于本穴處起始，足太陽(yáng)下行于表，足少陰上行于里。故本穴有益腎利尿之功，以其有協(xié)于腎又合于膀胱。其“利”者，是指針刺委中穴有利于膀胱的氣化開闔，當(dāng)包括利尿和縮尿的雙向調(diào)節(jié)功能。

3 熄風(fēng)解痙

《素問(wèn)》中，“巨陽(yáng)之厥，則腫首頭重，足不能行，發(fā)為眴仆”，又從經(jīng)脈走行而論，膀胱經(jīng)直上循巔頂，從巔入絡(luò)腦。故中風(fēng)厥逆與足太陽(yáng)經(jīng)脈之經(jīng)氣密切相關(guān)。委中為膀胱經(jīng)合穴，《難經(jīng)》曰:“合主逆氣而瀉”，故委中可疏利經(jīng)氣，針刺瀉之，自可息風(fēng)解痙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[25]發(fā)現(xiàn)，針刺委中刺激神經(jīng)傳導(dǎo)，可加強(qiáng)高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞的控制。許氏[26]針刺委中穴以患肢抽動(dòng)3次為度干預(yù)60例中風(fēng)后下肢功能障礙患者，對(duì)比直刺委中，療效明顯；姚氏[27]針刺委中后予醒腦開竅法治療腦卒中急性期下肢功能障礙患者，療效明顯；張氏等[28]雀啄委中穴干預(yù)24名腦梗死下肢障礙患者，對(duì)比直刺委中穴，療效較優(yōu)；謝氏[29]取委中穴予壯藥Ⅱ號(hào)線點(diǎn)灸并醒腦開竅法干預(yù)中風(fēng)早期患者，總有效率97%，對(duì)比傳統(tǒng)取穴的73.3%，效果優(yōu)于傳統(tǒng)取穴組；盧氏等[30]報(bào)道將腦卒中患者隨機(jī)分為單純中西醫(yī)治療組和加刺委中組，結(jié)果示加刺委中穴可縮短腦卒中后下肢障礙患者SEP40的潛伏期，促進(jìn)肌力康復(fù)。

4 清熱解毒

《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸安≡陉?yáng)之陽(yáng)者，刺陽(yáng)之合”，故病變?cè)陉?yáng)經(jīng)，病處在表者，可刺陽(yáng)經(jīng)之合穴?！端貑?wèn)·水熱穴論》篇曰:“治熱病五十九俞，……云門、髃骨、委中、髓空此八穴者，以瀉四支之熱也”，故對(duì)于在表之邪，可刺委中出血，疏解表邪、清泄熱毒。李氏等[31]放血患側(cè)委中治療24名下肢丹毒患者，總有效率91.7%，具有一定的治療效果；王氏等[32]放血委中治療28名癤腫患者，2次共治愈20例，3次總治愈率100%；胡氏等[33]取委中穴及周圍點(diǎn)刺放血治療慢性靜脈疾病患者，痊愈率66.7%，稍高于口服脈血康膠囊的痊愈率60%，療效優(yōu)于藥物組；田氏等[34]治療帶狀皰疹，胸以上取曲池、尺澤、以下取委中，放血后熏灸，治愈率96.4%，對(duì)比藥物組治愈率52%，療效明顯。

5 討論

綜上所述，委中穴治療腰椎盤突出癥、急性腰扭傷等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病多采用針灸、放血、推拿等結(jié)合其他療法起活血化瘀之功，治療卒中早期等神經(jīng)系統(tǒng)疾病多采用針灸達(dá)熄風(fēng)解痙之效，治療尿潴留等泌尿系統(tǒng)疾病多采用針灸達(dá)益腎利尿之效，治療丹毒、癤腫等循環(huán)系統(tǒng)疾病多采用放血療法起清熱解毒之功，其中以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)療效甚著。委中位列四總穴之一，“腰背委中求”，最早出于徐鳳的《針灸大全》，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從頭走足，絡(luò)背貫腰，合于腘中，因此臨床取委中多立論于此治療腰背部痛癥為主。從委中與臟腑關(guān)系的層面考慮，腰為腎之府，腎與膀胱相表里而委中合于膀胱，因此委中調(diào)節(jié)腎氣以治療水液代謝病癥的機(jī)理亦可落于“腰背委中求”。尿潴留、小兒遺尿等病報(bào)道雖少，但亦值得重視，臨床可辨證加以試用。

中醫(yī)外治法直接作用于委中穴而聯(lián)絡(luò)相關(guān)經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)經(jīng)氣，平衡人體臟腑陰陽(yáng)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度而言，委中穴的臨床治療效果主要在于:通過(guò)外治法緩解肌肉的局部痙攣，改善營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)[35]；干預(yù)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)傳導(dǎo)路徑，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而改善相關(guān)神經(jīng)支配的肌肉狀態(tài)[36-37]；提高局部組織溫度，改善微循環(huán)而阻止炎癥過(guò)度反應(yīng)并促進(jìn)修復(fù)[38-39]。臨床上應(yīng)根據(jù)具體的病癥選取合適的治療方法，從而達(dá)到一定療效，應(yīng)用值得推廣。但是關(guān)于委中穴的臨床研究及應(yīng)用進(jìn)展也存在以下幾個(gè)問(wèn)題：①缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究;②多數(shù)醫(yī)生偏向于本穴施以聯(lián)合療法綜合治療，但使用療法繁多易致主次不清，未能較好說(shuō)明主療法的優(yōu)越性，而降低了可信度;③文獻(xiàn)報(bào)道多局限于臨床研究，動(dòng)物及機(jī)制研究樣本量偏少;④文獻(xiàn)報(bào)道的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，易導(dǎo)致有限資源浪費(fèi)，減少了聯(lián)合樣本分析相關(guān)規(guī)律的可能性。因此，這些可作為未來(lái)進(jìn)一步研究的方向。