氣促心悸伴水腫1例臨床病例討論

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1 病歷資料

病人，男，41歲。因“反復(fù)咳嗽、心悸、氣促2月余，加重伴肢體水腫3 d”于2014年2月18日入院?，F(xiàn)病史：病人于2月前無明顯誘因感心悸、胸悶、咳嗽、咳白色黏痰，平路行走即出現(xiàn)氣促，休息可緩解，夜間平臥難以入睡，到廣州某醫(yī)院治療后病情反復(fù)未緩解。近3日病人自覺咳嗽明顯，并出現(xiàn)顏面及下肢水腫，遂來我院內(nèi)分泌科門診就診，血生化檢查：血糖7.68 mmol/L，尿酸531 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白(++)，隱血(+)，予鎮(zhèn)咳寧膠囊、補(bǔ)肺活血膠囊，復(fù)方甲氧那明膠囊后咳嗽稍緩解，為求進(jìn)一步診治，遂以“心悸、水腫查因”收入內(nèi)分泌科。癥見：胸悶心悸，活動(dòng)后氣促，咳嗽咯白痰，夜間有陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，無發(fā)熱惡寒，無胸痛、腹痛等，納可，眠差，小便量少，大便每日2次～3次。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無過敏史，平素飽食多餐，嗜肥甘厚味之品，但無吸煙、飲酒等嗜好。查體：體溫36.0℃，脈搏131次/min，呼吸25次/min，血壓129/102 mmHg。神志清楚，精神較差，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及濕啰音，心率131次/min，律齊，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，腹部無壓痛、反跳痛。肝臟肋下觸及約3 cm，Murphy氏征(-)，無移動(dòng)性濁音。雙下肢重度浮腫。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。入院檢查：血液分析、凝血四項(xiàng)、自免五項(xiàng)、風(fēng)濕四項(xiàng)、尿紅細(xì)胞位相、感染四項(xiàng)未見明顯異常。肌鈣蛋白0.063 ng/mL，生化全套示：葡萄糖8.99 mmol/L，尿酸551 μmol/L，白蛋白38.3 g/L，低密度脂蛋白膽固醇3.59 mmol/L；糖化血紅蛋白6.2%；葡萄糖耐量試驗(yàn)顯示：餐后2 h血糖15.04 mmol/L。尿蛋白定量示：0.413 g/24 h。心電圖示：V2～V5、ⅡⅢ、aVF導(dǎo)聯(lián)非特異性ST- T改變。胸片示：雙下肺片狀滲出影，考慮雙下肺感染可能，右側(cè)胸腔積液，心臟增大。

初步診斷，中醫(yī)：水腫- 陽虛水泛證；西醫(yī)：①心悸，水腫原因待查：心功能不全？腎功能不全？②2型糖尿??；③高脂血癥；④高血壓2級(jí)(極高危)。

入院先予呋塞米靜脈推注利尿，胰島素降糖，阿托伐他汀鈣降脂，培哚普利及比索洛爾降壓，單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，曲美他嗪改善心肌代謝等處理。

中醫(yī)治療以溫陽利水、滌痰活血為法，方藥以真武湯合瓜蔞薤白桂枝湯為主方加減，組方：附片10 g(先煎)，生姜15 g，白芍10 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，丹參15 g，砂仁10 g(后下)，瓜蔞20 g，薤白10 g，桂枝10 g。日一劑。

考慮病人病情較重，病因及診斷尚不明確，予以上處理后病人癥狀改善不甚明顯，遂進(jìn)行科內(nèi)病例討論。

2 內(nèi)分泌科討論

2.1 內(nèi)分泌科李住院醫(yī)師分析 根據(jù)以上病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，目前主要考慮心功能不全，但暫不能排除腎功能不全。病人尿蛋白(++)，提示腎功能差，但引起尿蛋白的原因尚不明確，可能為應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的一過性蛋白尿，亦可能是腎功能異常所致[1]，尚需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。中醫(yī)水腫當(dāng)鑒別陰水與陽水[2]，陽水多因風(fēng)邪、瘡毒、水濕引起，發(fā)病較急，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃緊光亮，按之凹陷，旋及復(fù)起，多屬表證、實(shí)證。陰水多因飲食勞倦、先天或后天因素導(dǎo)致臟腑虧損引起，起病緩慢，多從足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚者按之如泥，病程較長(zhǎng)。

2.2 內(nèi)分泌科劉主治醫(yī)師分析 病人胸片滲出灶考慮心衰可能性大，因?yàn)椴∪穗m咳嗽，但咳白痰，而非黃黏痰，且無發(fā)熱，血分析正常，故暫不考慮存在肺部感染。心功能不全需與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性左心衰等疾病相鑒別。支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，常常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)，急性發(fā)作期雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主，可有少許濕性啰音，上述癥狀和體征可以自行緩解或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解，緩解期病人可無任何癥狀；慢性阻塞性肺病起病緩慢、病程較長(zhǎng)，多有慢性咳嗽、咳痰等慢性支氣管炎病史，常有氣短或呼吸困難，活動(dòng)后加重，肺部濕性啰音固定，可伴哮鳴音，咳痰后喘息減輕，晚期病人常見體重下降、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良等；急性左心衰病人急驟，多有心臟病史，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓，并頻繁咳嗽，嚴(yán)重時(shí)咳出粉紅色泡沫痰，聽診心率增快，雙肺布滿濕啰音和哮鳴音，B型腦鈉肽(BNP)、心臟彩超有助于鑒別診斷。

2.3 內(nèi)分泌科蔡主任醫(yī)師分析 病人心電圖示下壁、前壁心肌缺血，BNP2 381.8 pg/mL，心臟彩超示：左室舒張末內(nèi)徑65 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)16%。目前明確存在心功能衰竭，且心功能極差，心衰常并發(fā)心律失常、肺部感染、肝功能不全，腎功能不全、水與電解質(zhì)紊亂等，病情危重。但尚不明確原因，根據(jù)病人存在高血糖、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)、高血壓，這些基礎(chǔ)病會(huì)引起全身血管等病變，有冠心病的可能，亦考慮為擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎，建議請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診明確相關(guān)診斷及指導(dǎo)治療。

2.4 心血管科李教授會(huì)診意見 病人胸悶、心悸、氣促，顏面及雙下肢浮腫減輕，普大心臟，聽診可聞及奔馬律和第三、四心音。舌淡暗，苔少，脈弦細(xì)數(shù)?？紤]為擴(kuò)張型心肌??？心功能不全心功能Ⅲ級(jí)。建議按慢性充血性心衰處理，同意貴科目前方案，可加用地高辛片強(qiáng)心，阿司匹林抗血小板，呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿，果糖二磷酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌等，可予去乙酰毛花苷注射液(西地蘭)緩慢靜脈推注，并轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。

3 心血管內(nèi)科討論

3.1 心血管科張住院醫(yī)師分析 病人轉(zhuǎn)入我科后修正中醫(yī)診斷：心衰病- 陰虛水停[3]。中醫(yī)各家對(duì)心衰有獨(dú)到認(rèn)識(shí)[4]，病人中醫(yī)診斷為心衰病- 陰虛水停，前醫(yī)診斷水腫陽虛水泛，予真武湯加減，可能服用利尿及溫?zé)崴幒蟛∏樽兓?。本病?yīng)與“喘病”相鑒別，兩者均可見氣促，喘病多由多種原因損傷肺系，肺為氣之主，肺系受損，肺失宣降，肺氣上逆發(fā)為喘病，臨床以咳嗽咯痰，氣促喘息，甚至張口抬肩不能平臥等表現(xiàn)為主；本病則因氣陰兩虛推動(dòng)無力，進(jìn)而導(dǎo)致水濕內(nèi)停所致，水凌心肺可見氣促不能平臥，常于夜間突覺氣促而坐起，水濕泛溢則雙下肢水腫。根據(jù)病史、癥狀可供鑒別。中藥以滋陰利水為法，生脈飲為主方對(duì)改善心衰療效確切[5- 7]，再配合活血化瘀，組方：熟黨參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃芪20 g，酒黃精15 g，玉竹15 g，丹參20 g，紅花10 g，川芎15 g，赤芍15 g，車前子15 g，葶藶子15 g。日一劑。

3.2 心血管科周主治醫(yī)師分析 引起心衰的病因較多，如缺血性心肌病、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、心肌代謝障礙性疾病等，需鑒別肺源性心臟病、缺血性心肌病、擴(kuò)張型心臟病、高血壓性心臟病所致的心衰。四者均可見氣促，但肺源性心臟病多由慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病遷延日久，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，從而導(dǎo)致右心衰為主，查體可見右心增大，伴體循環(huán)淤血癥狀如肝大、惡心、納差等。擴(kuò)張型心肌病以左心室擴(kuò)大和收縮功能減低為特點(diǎn)，可出現(xiàn)各種心律失常、血栓栓塞并發(fā)癥，發(fā)病中期可出現(xiàn)心力衰竭，除氣促外還可出現(xiàn)腹脹、食欲減退、胸水、腹水等，有較高的猝死發(fā)生率。高血壓性心臟病由于血壓長(zhǎng)期升高使左心室負(fù)荷逐漸加重，左心室因代償而逐漸肥厚和擴(kuò)張，心功能失代償而出現(xiàn)左心衰竭，彩超檢查可見左室心肌肥厚、左室擴(kuò)大。而冠心病常導(dǎo)致左心衰，臨床上以左心增大為主。考慮到冠心病是心衰常見病因[8]，可行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以鑒別診斷。

3.3 心血管科李主任醫(yī)師分析 為排除冠心病在吳偉教授主持下行冠脈造影(CAG)術(shù)，CAG顯示左前降支(LAD)近中段完全閉塞，遠(yuǎn)端可見自身橋側(cè)支血流逆灌顯影；左回旋支(LCX)中遠(yuǎn)段70%局限性狹窄，發(fā)育細(xì)小，不做處理；右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段散在斑塊，中段彌漫性狹窄，遠(yuǎn)段慢性閉塞。病人血管梗死嚴(yán)重，遂行LAD+RCA- PCI術(shù)。LAD置入FIREBIRD 2.75×23 mm支架一枚，RCA置入FIREBIRD 2.5×33 mm支架一枚。并再次修正西醫(yī)診斷：①冠心病，三支血管病變(累及LAD、RCA、LCX)，全心增大；缺血性心肌?。籐AD+RCA- PCI術(shù)；心功能Ⅲ級(jí)。②2型糖尿病。③高血壓2級(jí)(極高危)。④血脂異常。

4 門診隨訪

2014年4月11日病人于吳偉教授門診復(fù)診，無明顯不適，治療上西藥予阿卡波糖膠囊50 mg，每天3次，培哚普利片叔丁胺片8 mg，每天一次，地高辛片0.125 mg，隔日1次，呋塞米片10 mg，隔日1次，螺內(nèi)酯片20 mg，每天一次，丹七活血丸6 g，每天3次，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天一次，拜阿司匹林腸溶片100 mg，每天一次，阿托伐他汀鈣片20 mg，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg。中藥組方：黃芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，丹參30 g，黃芪15 g，五指毛桃30 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g。隔日一劑。后病人一直于吳教授門診規(guī)律就診，處方基本在此基礎(chǔ)上隨癥加減。

2015年11月1日查BNP正常。2015年12月9日病人復(fù)查心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑63 mm，左室射血分?jǐn)?shù)37%。

2017年3月復(fù)查心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑57 mm，LVEF 51%，現(xiàn)病人仍繼續(xù)服藥，病情穩(wěn)定。

5 討 論

目前冠心病發(fā)病率逐年升高，且有明顯的年輕化趨勢(shì)[9]，容易引起心衰等多種并發(fā)癥[10]。雖然目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)引起動(dòng)脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)[11]，但冠心病病因尚未明了，吸煙、肥胖、遺傳、高血壓病、糖尿病、嗜食肥甘厚味等危險(xiǎn)因素只能解釋部分病人的病因病機(jī)。對(duì)于冠心病病人西醫(yī)治療包括三種方法：①藥物治療；②介入治療；③外科手術(shù)搭橋治療，ABCDE方案二級(jí)預(yù)防治療已取得明顯效果[12]，冠心病慢性缺血或閉塞病變導(dǎo)致的心肌冬眠在介入開通之后心肌可以溫醒[13]。然而，對(duì)支架術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、心功能的改善、生活質(zhì)量的提高、危險(xiǎn)因素的管理、預(yù)防和改善病人病情等方面，祖國(guó)醫(yī)學(xué)有明顯的優(yōu)勢(shì)[14]。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是全身性血管疾病，而介入等只能解決一段血管問題，應(yīng)當(dāng)配合中醫(yī)全面調(diào)理[15]。冠心病多為本虛標(biāo)實(shí)之病，急性期以標(biāo)實(shí)為主，其中血瘀、痰阻[16- 17]、熱毒[18]為主要的實(shí)證證素，結(jié)合嶺南地區(qū)氣候炎熱特點(diǎn)，熱毒血瘀是嶺南病人冠心病重要病機(jī)之一[19]，冠心病支架介入術(shù)后病人體質(zhì)與病機(jī)基本不變，清熱活血法應(yīng)貫穿治療始終[20]。有研究表明[21- 24]清熱活血方有改善病人機(jī)體血液高凝狀態(tài)、降低心肌酶及心肌標(biāo)記物水平、改善脂質(zhì)代謝、抗炎、穩(wěn)定易損斑塊、減輕病人臨床癥狀的作用，臨床運(yùn)用有效、安全。

6 專家點(diǎn)評(píng)

吳偉教授系博士生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，廣東省高校教學(xué)名師，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授學(xué)術(shù)繼承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任，第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)及第一臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)委員。

本例是隱性冠心病引發(fā)心衰病人，對(duì)于該病人，西醫(yī)診斷可以考慮：①擴(kuò)張型心肌??；②重癥心肌炎；③缺血性心肌病，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依靠冠脈造影。西醫(yī)依照當(dāng)今冠心病支架植入術(shù)后二級(jí)預(yù)防用藥以及心衰指南用藥治療。中醫(yī)修正診斷：胸痹- 熱毒血瘀。病人平素嗜食肥甘厚味、煎炸炙煿，飲食過量，致脾胃運(yùn)化失職，聚濕生痰，痹阻心脈，心氣被抑，郁而化生熱毒，煎熬精血，久則成瘀，瘀毒阻于心脈，痹阻脈絡(luò)，氣機(jī)不利，血行不暢；血不利則為水，水飲內(nèi)蓄，導(dǎo)致水腫。胸痹應(yīng)與懸飲、胃脘痛、真心痛鑒別，懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，并有咳嗽、咳痰等肺系癥候；胃脘痛與飲食有關(guān)，脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀；胸痹以胸悶痛為主，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解；真心痛乃胸痹等進(jìn)一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚者持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、脈微或結(jié)代等危候。中醫(yī)以清熱解毒，活血化瘀為法，方以清熱活血湯加減，組方：黃芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，降香10 g，紅花10 g，丹參15 g。水煎服，日一劑。

術(shù)后經(jīng)一周治療后病人心悸、胸悶及水腫明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，查體：雙肺未聞及干濕啰音，肝臟肋下約1 cm，雙下肢無浮腫。舌暗，苔黃，脈弦。復(fù)查心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑67 mm，LVEF29%，遂予辦理出院。

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