患者體驗(yàn)的研究進(jìn)展

蘇欣 楊垚 劉瑞云 季娟

伴隨醫(yī)學(xué)模式及改革發(fā)展需求的變化，以患者需求為導(dǎo)向的服務(wù)理念已成為當(dāng)今醫(yī)院改革與發(fā)展的核心觀念。在2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[1]中提出，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開，醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)一步完善，就診秩序得到改善，群眾滿意度獲得提升。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革進(jìn)入了關(guān)鍵時(shí)期，分級診療、多學(xué)科診療、醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)護(hù)一體、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)、支付制度改革等系列改革舉措層出不窮，但是否真正改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，這是新時(shí)期公立醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。對患者就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)研究，站在患者的角度探討其在就醫(yī)診療各個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)歷、感受和體驗(yàn)，是醫(yī)學(xué)人文理念的充分體現(xiàn)，更是落實(shí)公立醫(yī)院改革、提升患者滿意度的重要舉措。從目前實(shí)踐來看，人們的就醫(yī)條件得到了較顯著的改善，但醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中還存有一些較突出的問題，比如在質(zhì)量意識、理論、管理方法等方面存在較多的缺陷，管理者尚需充分了解當(dāng)前醫(yī)院管理體制和醫(yī)療服務(wù)中存在的問題和不足，給予改進(jìn)。改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，對推進(jìn)社會滿意，和諧醫(yī)患關(guān)系起著重大作用[2]。將患者體驗(yàn)調(diào)查作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測評工具進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查[3]，一方面可以對以往醫(yī)療改革所獲成果進(jìn)行檢驗(yàn)，另一方面也能從中發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)管理中的不足之處，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)，推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。通過對國內(nèi)外關(guān)于患者體驗(yàn)文獻(xiàn)的梳理，明確新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策背景下患者體驗(yàn)的發(fā)展要求，以期為衛(wèi)生行政部門和各醫(yī)院管理者提供思路。

1 患者體驗(yàn)溯源及內(nèi)涵

1.1 患者體驗(yàn)的概念及起源

我國學(xué)者孫長青等[4]將患者體驗(yàn)定義為：從患者的角度來探討其就診期間在醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)所獲得的經(jīng)歷、感受和體驗(yàn)；簡言之，就是患者在就醫(yī)過程中的經(jīng)歷和體驗(yàn)，體現(xiàn)了以患者為中心的原則。

患者滿意和患者體驗(yàn)均是從患者的角度進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的方法，患者體驗(yàn)來源于患者滿意，二者相輔相成、相互依賴?；颊邼M意度調(diào)查已被廣泛應(yīng)用于臨床質(zhì)量評估中，但隨著其在臨床的開展應(yīng)用，患者滿意度調(diào)查潛在的問題逐漸顯現(xiàn)出來：在患者滿意度調(diào)查中由于患者滿意的不確定性，導(dǎo)致滿意評分不能準(zhǔn)確真實(shí)反映實(shí)際滿意水平[5]；將結(jié)果數(shù)據(jù)作為質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)不能從根本上發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的缺陷所在[6]；患者滿意度調(diào)查不能動態(tài)追蹤服務(wù)質(zhì)量的變化[7]等。國外學(xué)者提出將對患者滿意度的研究轉(zhuǎn)移到患者體驗(yàn)上，使患者體驗(yàn)得到重視，研究者主要從“患者在住院期間的經(jīng)歷和體驗(yàn)”的角度來進(jìn)行患者調(diào)查。

1.2 患者滿意度與患者體驗(yàn)比較

患者滿意度和患者體驗(yàn)調(diào)查均是收集患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的方法，但二者存在顯著區(qū)別。①滿意度調(diào)查是評估患者的預(yù)期是否得到了滿足，而患者體驗(yàn)是評估對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有重要影響的因素[8]。②滿意度調(diào)查多應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的測評，而患者體驗(yàn)調(diào)查涵蓋護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院環(huán)境、交通、飲食等等，更能全方位地反映醫(yī)療服務(wù)水平。③滿意度調(diào)查內(nèi)容多從管理者、醫(yī)方視角出發(fā)，多參考管理者和醫(yī)務(wù)工作者的觀點(diǎn)和建議[9]，而患者體驗(yàn)是收集患者就醫(yī)過程中的體驗(yàn)和感受，更能真實(shí)地反映患者的實(shí)際需求。④患者滿意度數(shù)據(jù)存在過度解讀和解釋不足兩種結(jié)局[10]，而患者體驗(yàn)所得結(jié)果較真實(shí)準(zhǔn)確。⑤滿意度調(diào)查的評判結(jié)局大都設(shè)置為“滿意”或“不滿意”來表示，服務(wù)交互過程中的情感問題沒有得到重視[11]，也無法提供質(zhì)量不足的詳細(xì)信息；而患者體驗(yàn)是對服務(wù)質(zhì)量的追蹤測評，能收集到詳細(xì)信息。

2 國內(nèi)外患者體驗(yàn)發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 國外患者體驗(yàn)發(fā)展現(xiàn)狀

國外對患者體驗(yàn)研究開展較早，已獲得一系列研究成果。國外許多國家已廣泛運(yùn)用“患者體驗(yàn)”進(jìn)行調(diào)查，體驗(yàn)調(diào)查已經(jīng)成為歐美等國家管理醫(yī)院的手段以及患者選擇就診醫(yī)院的依據(jù)[12]。其中英國和美國在患者體驗(yàn)研究方面取得的成效較大。

美國醫(yī)療保健研究所將改善患者體驗(yàn)列為三大目標(biāo)之一[13]，將患者體驗(yàn)評估及改進(jìn)工作作為重點(diǎn)內(nèi)容。醫(yī)院消費(fèi)者醫(yī)療提供與系統(tǒng)評價(jià)（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，HCAHPS）是美國較規(guī)范系統(tǒng)的患者調(diào)查機(jī)構(gòu)，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS）規(guī)定每家醫(yī)院都要進(jìn)行HCAHPS測評，其結(jié)果進(jìn)行公開報(bào)告，作為績效工資和群眾選擇就診醫(yī)院的依據(jù)[14]。該患者體驗(yàn)調(diào)查是第一個(gè)站在患者角度的醫(yī)院調(diào)查，已發(fā)展成為美國標(biāo)準(zhǔn)化、公開化的機(jī)構(gòu)[15-16]。

在英國，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括國家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要求進(jìn)行一系列的患者調(diào)查。在2010年開展了第一次全國癌癥患者體驗(yàn)調(diào)查（National Cancer Patient Experience Survey ,NCPES）。2012年開始，該調(diào)查已成為每年度審查英國醫(yī)療服務(wù)體系提供的癌癥護(hù)理質(zhì)量的重要方式[17]。歐洲的其他國家，如德國、法國等也較早開始了患者體驗(yàn)的相關(guān)研究及調(diào)查。

2.2 國內(nèi)患者體驗(yàn)發(fā)展現(xiàn)狀

21世紀(jì)初期，我國引進(jìn)了患者體驗(yàn)的概念。但通過對國內(nèi)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，我國開展的患者體驗(yàn)調(diào)查研究較少，大多關(guān)注的是患者對某一疾病的的身心體驗(yàn)。

我國香港地區(qū)于2010年使用《香港住院患者經(jīng)驗(yàn)問卷》進(jìn)行了首次患者體驗(yàn)基準(zhǔn)調(diào)查，選取25家醫(yī)院展開調(diào)查，在就診等待時(shí)間、醫(yī)院感染控制、醫(yī)院飲食等方面提出問題[18]。大陸地區(qū)僅有幾個(gè)省市的醫(yī)院進(jìn)行了患者體驗(yàn)的調(diào)查研究，如李少玲等[19]對17例患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查，得出患者對治療期間的信息及出院信息需求較高，提出醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)信息告知及信息化建設(shè)；檢查等待時(shí)間較長且檢查室不易尋找，提出醫(yī)院應(yīng)該努力簡化外出檢查流程。該研究在樣本收集和分析提煉方面還存有一些不足。方明旺等[20]對河南省5所公立醫(yī)院的住院患者進(jìn)行調(diào)查，得出患者對醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷方面滿意度較低，提出要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的人文素質(zhì)培養(yǎng)；省級醫(yī)院病床使用率高，患者就醫(yī)等待時(shí)間較長，提出在接下來的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中完善分級診療，優(yōu)化資源布局。王慶華等[21]對某醫(yī)院的住院老年患者就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行了初步探討，得出護(hù)士操作技能、病區(qū)健康教育、醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)這幾方面對患者就醫(yī)滿意度影響較大，醫(yī)院管理者要增強(qiáng)在這幾方面的管理和建設(shè)。這些調(diào)查都得出了一些實(shí)質(zhì)性的結(jié)果，但調(diào)查多以某個(gè)醫(yī)院或某省幾所醫(yī)院為研究對象，在數(shù)據(jù)代表性和可比性上尚有欠缺，測量工具也多為自行研制的問卷，缺乏科學(xué)的研究工具及國家的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3 國內(nèi)外患者體驗(yàn)測量工具的研究現(xiàn)狀

3.1 國外研究現(xiàn)狀

國外在測量工具方面的研究也較成熟，在調(diào)查工具的開發(fā)、運(yùn)用、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面都有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，已發(fā)展成為國家性、標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具[22]。

美國較成熟的患者體驗(yàn)測量工具有HCAHPS，該評價(jià)問卷包括醫(yī)護(hù)溝通、醫(yī)院環(huán)境、住院經(jīng)驗(yàn)、院外康復(fù)、綜合評價(jià)、個(gè)人信息共7個(gè)方面、27個(gè)條目[23]。在患者體驗(yàn)數(shù)據(jù)收集和公開報(bào)告方面已建立了國家標(biāo)準(zhǔn)。

2002年，英國Picker研究機(jī)構(gòu)的Crispin Jenkinson對之前的Picker住院患者量表進(jìn)行整改，形成新的Picker患者體驗(yàn)量表（Picker Patient Experience Questionnaire-15,PPE-15），包括醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量、醫(yī)療信息、醫(yī)患溝通、用藥指導(dǎo)等15個(gè)主導(dǎo)問題，該量表具有廣泛適用性[24]。

法國Fosé Labarère等研制了法國住院患者體驗(yàn)調(diào)查問卷（French in-patient experiencequestionnaire,FIPEQ），包括醫(yī)生工作質(zhì)量、醫(yī)療信息、住院環(huán)境、護(hù)理質(zhì)量、出院管理、協(xié)調(diào)性、院內(nèi)就診7個(gè)維度29個(gè)條目[25]。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國在患者滿意度方面研究較多，關(guān)于患者體驗(yàn)的研究起步較晚，相應(yīng)的在測量工具方面也少有研究。2004年，北大醫(yī)學(xué)部以澳大利亞的患者滿意度監(jiān)測工具（Victorian Patient Satisfaction Monitor，VPSM）為基礎(chǔ)研制出了適合國內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用的測量工具——北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部住院患者體驗(yàn)和滿意度監(jiān)測（PKU-VPSM）工具[26]。但在運(yùn)用過程中發(fā)現(xiàn)該工具缺乏適宜的操作方法和操作指南。隨后在2011年，黃森等[27]借鑒國內(nèi)外成熟量表結(jié)合專家篩選修正制定了條目簡單、易于理解的中國醫(yī)院住院患者體驗(yàn)與滿意監(jiān)測量表（Chinese Hospital Patient Experience and Satisfaction Monitor, CHEPSM）， 但該量表在條目的記分等級設(shè)置上與以往的滿意度量表一樣，仍為 Likert 五級記分法。

2010年，我國香港地區(qū)的研究者改編了英國Picker研究所開發(fā)的的一般住院患者問卷，研制了香港住院患者經(jīng)驗(yàn)問卷（Hong Kong Inpatient Experience Questionnaire ,HKIEQ）；由于該問卷?xiàng)l目過多，故于2015年研制了簡式版香港住院患者經(jīng)驗(yàn)問卷（Short-form Hong Kong Inpatient Experience Questionnaire,SF-HKIEQ），該問卷由18個(gè)條目組成，主要反映患者在住院期間的幾個(gè)核心方面的經(jīng)驗(yàn)[28]。

2013年，常煜博等[29]研制了住院患者體驗(yàn)量表 (Inpatient Experience Questionnaire，IPEQ)。IPEQ包括7個(gè)維度：技術(shù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、情感支持、價(jià)值感知、環(huán)境后勤、可及便利、疾病交流，內(nèi)容涵蓋了患者住院期間的重要體驗(yàn)，其調(diào)查結(jié)果不同于以往直觀的判斷滿意率高低。但本研究的選取對象僅限于河南省某一所公立醫(yī)院，在應(yīng)用上會有地域、經(jīng)濟(jì)條件等影響，還需擴(kuò)大樣本范圍進(jìn)行信效度評價(jià)。

2014年，田?？〉萚30]編制了患者體驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)量表（PEES-50），該量表由50個(gè)問題條目構(gòu)成，可作為評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具。但伴隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，患者的就醫(yī)需求也不斷擴(kuò)大，基于患者體驗(yàn)的醫(yī)療質(zhì)量測評工具也需要不斷改進(jìn)和完善。

4 小結(jié)

目前，我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)方式還停留在滿意度的測量上，患者體驗(yàn)在我國還未得到足夠的重視和普及。由于滿意度調(diào)查現(xiàn)存的局限性，使得患者體驗(yàn)成為我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評及質(zhì)量改進(jìn)的重要指標(biāo)。我國正處于改革轉(zhuǎn)型期，各種改革措施是否能滿足患者需求？還存在哪些問題？這些需要通過患者體驗(yàn)調(diào)查的方法來獲取基線數(shù)據(jù)，以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的定點(diǎn)、連續(xù)監(jiān)測，這是當(dāng)前提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的研究方向，而擁有一個(gè)高效、統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的測評工具也是衛(wèi)生行政部門和研究者迫切需要研制和開發(fā)的。通過患者體驗(yàn)調(diào)查，一方面可對我國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行測評，總結(jié)公立醫(yī)院改革成效，另一方面也能從中發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)管理中尚存的問題和不足，為改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理體制、優(yōu)化醫(yī)療資源布局、推動和完善改革政策提供理論依據(jù)。