導(dǎo)師運(yùn)用滋腎調(diào)沖化瘀治療中年女性月經(jīng)稀發(fā)驗(yàn)案舉隅

邵瑞萌 金鳳麗 李曉丹

摘要：通過介紹金鳳麗教授治療中年女性月經(jīng)后期合并絕經(jīng)前后諸癥、月經(jīng)后期、閉經(jīng)3例驗(yàn)案，善于運(yùn)用中醫(yī)辨證治病的思路，旨在引出其主張結(jié)合七情、六淫、飲食等具體病因，從腎、肝、脾論治婦科疾病的學(xué)術(shù)思想，補(bǔ)不足、行瘀滯、調(diào)養(yǎng)沖任為其治療核心。

關(guān)鍵詞：中年女性；月經(jīng)稀發(fā)；滋腎調(diào)沖化瘀；驗(yàn)案

中圖分類號：R271.11 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）11-0032-03

月經(jīng)是女性的重要性征之一，月經(jīng)正常與否常常影響著女性的生理和心理，成為了婦科臨床的常見病。中年女性乃人生的鼎盛時(shí)期，思維能力已趨完善，經(jīng)歷豐富，但從生理角度來看，此時(shí)身體機(jī)能走向衰減已是不爭的事實(shí)，卵巢功能逐漸衰退，隨之可表現(xiàn)出月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量異常，其中月經(jīng)反復(fù)推后來潮，月經(jīng)量過少，甚或月經(jīng)停閉不潮，均屬于月經(jīng)稀發(fā)表現(xiàn)，或伴有烘熱汗出、煩躁失眠等癥狀?；颊咭惨虼擞兄謶炙ダ稀?dān)憂月經(jīng)過早絕停的心理陰影。中年女性，經(jīng)歷了約二十載生育期經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的生理過程，氣血耗損，腎精日漸不足，且孕產(chǎn)之后體內(nèi)多留有瘀滯，加之情志因素、生活因素亦可導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)不暢、沖任瘀傷，諸因素相互影響，漸致沖任虛損，胞脈不暢，經(jīng)血化源不足，血海不能如期盈滿，形成月經(jīng)延后甚或停閉等月經(jīng)稀發(fā)現(xiàn)象。正如《素問陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。根據(jù)中醫(yī)理論，通過滋腎調(diào)肝、養(yǎng)血益沖、化瘀行滯，運(yùn)用辨證方藥補(bǔ)不足、行瘀滯，調(diào)養(yǎng)沖任，調(diào)理月經(jīng)，恢復(fù)規(guī)律的月經(jīng)周期，維持適當(dāng)?shù)脑陆?jīng)量，并糾正因卵巢功能衰退而引發(fā)絕經(jīng)前后諸癥的各種不適反應(yīng)，維護(hù)患者平衡過渡絕經(jīng)過渡期。現(xiàn)將治療驗(yàn)案報(bào)道如下。

1 月經(jīng)后期合并絕經(jīng)前后諸癥

寇某，女，41歲，2015.5.19初診，因反復(fù)月經(jīng)推后半年，加重伴烘熱汗出2月就診。患者以往月經(jīng)規(guī)律，近半年來，月經(jīng)反復(fù)推后不潮，需要口服黃體酮類藥物實(shí)現(xiàn)月經(jīng)來潮。末次月經(jīng)：2015年5月7日（經(jīng)前口服黃體酮膠囊），經(jīng)量中等偏少，色紅，無血塊，無經(jīng)行腹痛，末前次月經(jīng)：2015年3月3日（經(jīng)前口服黃體酮膠囊），經(jīng)量中等偏少。既往曾有剖宮產(chǎn)一次、人工流產(chǎn)史二次。就診時(shí)自覺烘熱汗出，心煩易怒，入眠難，多夢易醒，帶下量少，自覺陰部干澀明顯，時(shí)感陰部灼熱不適，口干思飲，二便尚調(diào)；舌紅夾瘀，苔薄黃少津，脈細(xì)略數(shù)。婦科檢查未見明顯異常?；颊?015年4月13日停經(jīng)41 d時(shí)查性激素6項(xiàng)，結(jié)果為：LH：11.26IU/L；FSH：29.58IU/L；E2：25.69pmol/L；P：1.81nmol/L；T：0.5nmol/L；PRL：123.6 mIU/L。中醫(yī)診斷（1）月經(jīng)后期；（2）絕經(jīng)前后諸癥，證屬肝腎陰虛夾瘀熱，治以滋養(yǎng)肝腎、化瘀清熱，予方杞菊地黃湯加味：枸杞子15 g，菊花10 g，生地15 g，山藥20 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，茯神15 g，黃精15 g，麥冬15 g，丹參15 g，酸棗仁15 g，淡竹葉10 g，地骨皮15 g。6劑，每劑煎4次，每日服藥3次。2015年6月11日二診，服藥后諸癥改善，月經(jīng)于6月1 日來潮，量中等，5天凈。診時(shí)訴帶下中等，陰中潤澤，偶有面部烘熱感。繼予杞菊地黃湯加減。2015年9月22日復(fù)診，服藥期間月經(jīng)仍有推后，約40～50 d自行來潮，帶下量已增至正常，患者已無明顯烘熱出現(xiàn)，證屬肝腎不足、血虛血瘀，繼予六味地黃湯去澤瀉加炙黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，粉葛20 g，炒柴胡15 g，炙香附10 g，桃仁10 g，牛膝15 g，小紅參15 g，10劑，滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血化瘀治之。藥后患者月經(jīng)已能按月如期自行來潮，情緒平衡，睡眠正常，陰部潤澤，僅時(shí)有口干。12月3日月經(jīng)第3 d時(shí)查性激素6項(xiàng)：LH：2.4 IU/L；FSH：2.67IU/L；E2：863.7 pmol/L；P：57.7 nmol/L；T：0.43 nmol/L；PRL：178.3 mIU/L。繼以六味地黃湯合四物湯為基礎(chǔ)方隨癥加減，調(diào)治半年以鞏固療效。

按：本病腎虛為根本，絕經(jīng)前后腎氣漸衰，精血不足，多累及肝、心、脾等臟腑，臨床證候復(fù)雜，需辨證準(zhǔn)確，并注重滋補(bǔ)肝腎之陰陽。患者因反復(fù)月經(jīng)推后半年，伴烘熱汗出2月就診?；颊吣暧馑氖?，肝腎不足，精血虛少，沖任虛損，加之宿有瘀滯內(nèi)停，勞倦之后虛瘀日盛，血海不能按時(shí)盈滿而月經(jīng)推后稀發(fā)。腎陰虧虛，陰陽失衡，虛陽上越，虛熱內(nèi)生，故烘然身熱；腎精不足，水不涵木，木失調(diào)達(dá)，故易怒；腎陰不足，髓海失養(yǎng)，腎水不能上濟(jì)心火，心火偏亢故失眠多夢；肝腎精血虧虛，陽氣偏旺，氣郁氣滯則血瘀，虛火擾動沖任血海，經(jīng)血不循經(jīng)而溢出脈外成瘀。故導(dǎo)師結(jié)合其舌脈，辨為肝腎陰虛夾瘀熱。導(dǎo)師以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，生地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，取“肝腎同源”之意；山藥平補(bǔ)脾腎，茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)，丹皮清泄虛熱，并制山萸肉之溫澀。枸杞子、菊花養(yǎng)肝明目，黃精滋腎潤肺、補(bǔ)脾益氣，酸棗仁養(yǎng)心益肝，安神，斂汗，目的為滋肝腎、益精血，加麥冬、淡竹葉、丹參、地骨皮等以化瘀清熱。現(xiàn)代藥理研究表明葛根中提取出的葛根異黃酮是一種天然植物雌激素[1]，具有天然性和安全性，可以促進(jìn)卵巢排卵，改善卵巢功能。小紅參別名滇紫參、小活血、小紅藥。屬云南道地藥材，取其清熱除煩安神之功，用于治療婦女絕經(jīng)前后諸證，尤其伴失眠者效果尤佳。

2 月經(jīng)后期

伍某，女，43歲，2015年7月14日初診，因停經(jīng)2月余就診。既往月經(jīng)規(guī)律，近年來出現(xiàn)反復(fù)月經(jīng)推后數(shù)月來潮、經(jīng)前小腹疼痛，2015年5月10日末次月經(jīng)，經(jīng)量稍多，色紅，7 d凈。診時(shí)白帶量多，色黃質(zhì)稠，聞及異味，無瘙癢，面部黎黑并色素沉著明顯。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。尿HCG為陰性，婦科檢查見陰道分泌物量多色黃，宮頸充血，宮體正常大小，活動尚可，雙附件無壓痛。B超檢查提示子宮及雙附件未見異常聲像，子宮內(nèi)膜厚度為0.6cm。診斷為月經(jīng)后期，辨證為脾腎不足夾瘀濕。擬方：八珍湯加薏苡仁15 g，雞血藤20 g，牛膝15 g，菟絲子15 g，薄荷10 g，骨碎補(bǔ)15 g，柴胡15 g。以首方八珍湯為主方，隨癥加減調(diào)理1月?；颊咴V8月16日陰道有少量咖啡色分泌物流出，3 d凈，納眠可，大便稀溏，日行2次，余無其他。處方：八珍湯加雞血藤20 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，陳皮10 g，炙香附10 g，粉葛20 g，枸杞子15 g。2015年8月25日復(fù)診，末次月經(jīng)8.19，量中，色鮮紅，無血塊，無經(jīng)行腹痛，6 d凈。繼予八珍湯加黃芪、菟絲子、桑寄生、雞血藤、丹參、香附益腎養(yǎng)血、化瘀調(diào)經(jīng)，經(jīng)治患者月經(jīng)于10月19日自行來潮，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，經(jīng)凈后白帶量適中，色淡黃，治療予六味地黃湯減澤瀉加黃芪、當(dāng)歸、枸杞、菟絲子、覆盆子、丹參、粉葛、柴胡、香附，補(bǔ)腎調(diào)肝、化瘀調(diào)經(jīng)，服藥8 劑后繼用八珍湯加減，經(jīng)治患者月經(jīng)已能按時(shí)自行來潮，面頰漸潤，面部色素沉著顯著減退，色斑面積縮小。

按：本病為西醫(yī)學(xué)的月經(jīng)稀發(fā)。月經(jīng)后期患者若同時(shí)伴有經(jīng)量過少，則病情?？蛇M(jìn)一步發(fā)展為閉經(jīng)。故臨床上應(yīng)引起重視，以防微杜漸。伍某年已43歲，近年來反復(fù)月經(jīng)推后數(shù)月來潮，診時(shí)已停經(jīng)2月余伴帶下異常。患者既往有痛經(jīng)史，宿有瘀滯內(nèi)伏，年逾六七，脾腎氣虛，精血不足，脾濕內(nèi)生，瘀濕互結(jié)，天癸充養(yǎng)不足而日漸虛衰，沖任受損，血海不盈月經(jīng)至期不行；腎精不足，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)盛，瘀濕互結(jié)，上逆則生面斑，下注則帶下量多、色黃；精血不足，肝失條達(dá)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，血行不暢則見經(jīng)前腹痛、面部色素沉著。故導(dǎo)師結(jié)合其舌脈，辨為脾腎虛夾瘀濕，方用八珍湯加減，八珍湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血；苡仁利水滲濕、清熱止帶；雞血藤活血補(bǔ)血；牛膝補(bǔ)肝腎、祛瘀滯；菟絲子補(bǔ)腎益精；薄荷疏散風(fēng)熱、疏肝解郁；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血通經(jīng)；柴胡疏肝理氣行滯。月經(jīng)來潮后繼以六味地黃湯加減、八珍湯加減序貫給藥，旨在補(bǔ)腎調(diào)沖、化瘀通絡(luò)，鞏固治療，患者按月經(jīng)潮，痛經(jīng)消失，病愈收功。

3 閉經(jīng)

白某，女，42歲，2015年6月10日因月經(jīng)停閉半年就診。患者末次月經(jīng)為2015年1月，停經(jīng)2月時(shí)曾在外院接受黃體酮治療6 d，停藥后無月經(jīng)來潮。診時(shí)自覺胃脘隱痛，頭昏頭痛，陰部干澀，白帶量極少，心煩易怒，形體偏瘦，面色晦黯少華，面部色素沉著明顯，眠少，納可，二便調(diào)?；颊呒韧幸淮握７置浼皟纱稳斯ち鳟a(chǎn)，近兩年無性接觸史。舌淡紅夾瘀，苔薄白，脈細(xì)弦。B超檢查子宮內(nèi)膜厚度為0.3cm，子宮雙附件未見異常，中醫(yī)診斷為閉經(jīng)，證為腎虛肝郁夾瘀。予逍遙散加桃仁10 g，莪術(shù)10 g，粉葛20 g，菟絲子15 g，骨碎補(bǔ)15 g，丹參15 g，牛膝15 g，合歡皮15 g。2015年8月18日復(fù)診，B超復(fù)查提示子宮內(nèi)膜厚度為0.8cm。月經(jīng)雖未潮，但覺白帶量增，面部色素沉著有所減退，已無頭昏頭痛，自覺倦怠乏力，口苦納眠可，大便頭干后溏。舌淡紅夾瘀苔薄白，脈細(xì)滑。證屬腎虛血瘀，予八珍湯加桃仁10 g，雞血藤15 g，菟絲子15 g，牛膝15 g，炙香附10 g，枳殼15 g，茵陳15 g。2、因患者月經(jīng)停閉長，予醋酸甲羥孕酮片10 mg，每日1次，連用7 d，促使子宮內(nèi)膜脫落?；颊哂?.25月經(jīng)來潮，經(jīng)量少，色黯，2 即凈，經(jīng)凈后腰部酸脹感，小腹隱墜不適，白帶量增加，陰部已潤，疲倦困乏，夜寐易醒，二便調(diào)。予六味地黃湯加黃芪30 g，枸杞15 g，丹參15 g，川楝子10 g，枳殼15 g，粉葛20 g，炒黃柏10 g，合歡皮15 g。后隨癥加減治療半年，患者月經(jīng)每月均能自行來潮，經(jīng)量偏少，非經(jīng)期白帶量適中。2016年1月6日月經(jīng)第2 d查性激素，結(jié)果為LH：3.1IU/L；FSH：4.48IU/L；E2：523.5pmol/L；P：95.59nmol/L；T：0.36nmol/L；PRL：200.8 mIU/L。病告痊愈。

按：初診時(shí)導(dǎo)師四診合參，結(jié)合舌脈，診斷為（1）閉經(jīng)；（2）帶下過少。證為腎虛肝郁夾瘀，治法為補(bǔ)腎化瘀、疏肝行滯，選方逍遙散加補(bǔ)腎化瘀藥物，重在改善全身癥狀；二診時(shí)諸癥減輕，肝郁疏解，腎虛沖任不足、血虛血瘀為本，予八珍湯加減以補(bǔ)腎益沖、化瘀調(diào)經(jīng)治，B超子宮內(nèi)膜已由0.3cm生長到0.8cm；調(diào)治2月后患者月經(jīng)仍未來潮，但帶下已增至正常狀態(tài)，為了促使患者子宮內(nèi)膜脫落，即予孕激素試驗(yàn)形成一次藥物性月經(jīng)，經(jīng)凈后繼續(xù)施予補(bǔ)腎調(diào)肝、養(yǎng)血化瘀調(diào)經(jīng)通絡(luò)治本。以此調(diào)治半年，患者月經(jīng)恢復(fù)按月來潮，帶下如常，陰竅潤澤。

4 小結(jié)

結(jié)語：《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》所說：“男子以氣為主，女子以血為主。……故治婦人之病，總以調(diào)經(jīng)為第一?！倍{(diào)經(jīng)重在脾腎，張景岳在《婦人規(guī)·經(jīng)不調(diào)》指出“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！睂?dǎo)師認(rèn)為：中年女性經(jīng)歷了月經(jīng)、胎孕、產(chǎn)傷、哺乳等生理過程，腎虛、沖任不足、陰血耗傷、瘀血阻絡(luò)是較常見的亞健康狀態(tài)。常因勞倦、房室、產(chǎn)傷、情志、飲食等各種因素導(dǎo)致臟腑功能失常，脈絡(luò)受損，陰陽動態(tài)平衡被破壞，氣血失調(diào)，誘發(fā)月經(jīng)病。與此同時(shí)，現(xiàn)代社會賦予了女性較多的社會職責(zé)，作為“半邊天”身兼數(shù)職，兼顧家庭與事業(yè)雙重壓力。故身心常處于繁忙而緊張的狀態(tài)，更易出現(xiàn)肝失疏泄?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致氣郁、氣結(jié)、氣亂等病變，加之經(jīng)期產(chǎn)后及房勞產(chǎn)傷等因素形成瘀血留滯的隱患。腎虛沖任不足，血虛血瘀導(dǎo)致中年女性容易出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，甚至月經(jīng)過早絕停而提前進(jìn)入衰老狀態(tài)。

腎藏精，在腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸中腎發(fā)揮著主導(dǎo)作用，腎中精氣充盛，腎的陰陽平衡，對于建立正常的月經(jīng)周期至關(guān)重要。肝藏血，主疏泄，具有存儲血液和調(diào)節(jié)血量的功能，肝經(jīng)與沖脈交會，肝血下注沖脈，司血海定期蓄溢。脾為后天之本，化生氣血以充養(yǎng)先天腎精，為經(jīng)血化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)沖任血海按時(shí)盈滿而瀉。如臨床上常用熟地、黃精、山萸肉、女貞子、菟絲子、枸杞子等以滋腎填精固本；黃芪、當(dāng)歸、山藥、黨參健脾養(yǎng)血益沖；雞血藤、丹參、桃仁、三七、赤芍、牛膝等以養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)；柴胡、香附、佛手、蘇葉、枳殼、合歡皮等以疏肝解郁行滯。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉震坤.葛根對雷公藤誘導(dǎo)的卵巢早衰模型大鼠的治療作用[J].中國老年學(xué)雜志，2013，10（33）：4787-4788.