詮釋“后醫(yī)療服務(wù)”

文/本刊記者 劉文生

把能交的都交出去，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，醫(yī)院就是一個平臺。

過去幾年可以明顯地看到，公立醫(yī)院所處的環(huán)境正在發(fā)生巨變。一是政府限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，減少大醫(yī)院門診量。二是實行藥品零加成，醫(yī)院的運(yùn)營模式面臨變革。三是去行政化，去編制，醫(yī)生走向多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)。這些因素促使醫(yī)院功能和定位發(fā)生變化，行業(yè)開始謹(jǐn)慎地探討醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系。

平臺型醫(yī)院的概念出現(xiàn)了?！鞍涯芙坏亩冀怀鋈?，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，讓能掙錢的人去掙錢，醫(yī)院就是一個平臺。我起了一個名字，叫‘后醫(yī)療服務(wù)’。除了醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)醫(yī)療和護(hù)理以外，其他的都叫‘后醫(yī)療服務(wù)’?！?/p>

這便是兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“兗州中醫(yī)院”）院長孔慶民的思想。把診斷終端搬到大醫(yī)院后，兗州中醫(yī)院又推出了學(xué)科聯(lián)動、學(xué)科托管。

醫(yī)院依托三級醫(yī)院實施學(xué)科聯(lián)動、學(xué)科托管。

學(xué)科聯(lián)動調(diào)結(jié)構(gòu)

孔慶民打算把兗州中醫(yī)院的弱勢學(xué)科交給濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院運(yùn)營、管理，后者派遣副主任以上醫(yī)師、專家到兗州中醫(yī)院任職。“就算是高薪聘請了一個主任，不光是聘請了一個人，背后是濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院強(qiáng)大的專業(yè)團(tuán)隊，背后的資源非常強(qiáng)大。所以，我們的能力就相當(dāng)于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院的能力。”孔慶民說。

通過這種方式，疑難危重患者可以直接上轉(zhuǎn)到濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，適合兗州中醫(yī)院的患者留了下來?；颊咴谥嗅t(yī)院完成手術(shù)，手術(shù)費(fèi)歸濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，由他們內(nèi)部分配。兗州中醫(yī)院相當(dāng)于多了一個內(nèi)科患者，但是比純粹的內(nèi)科患者附加值更高，收入結(jié)構(gòu)也會比內(nèi)科患者合理得多。這樣醫(yī)院可以逐漸減少慢病患者，壓下去給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

這是孔慶民口中的自愿形成的分級診療模式。孔慶民說，今年無論如何要把這件事做成。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院認(rèn)為這個想法很好，全力支持，人都準(zhǔn)備好了。目前，這項合作已經(jīng)達(dá)成協(xié)議，正在落地?！斑@樣大醫(yī)院可以不用擔(dān)心醫(yī)保超支，而我們也可以調(diào)結(jié)構(gòu)?！?/p>

醫(yī)藥分開治回扣

濟(jì)寧市作為第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，于2014年下半年開始實行藥品零差率。這對兗州中醫(yī)院來說又是一次“恐怖的”挑戰(zhàn)。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位，財政撥款不到位，醫(yī)?？刭M(fèi)咄咄逼人。

“更恐怖的是醫(yī)院和藥品沒有了利益聯(lián)系，但醫(yī)生和藥品之間潛在的利益還在。一方面醫(yī)保在嚴(yán)格控費(fèi)，一方面醫(yī)生濫用藥的動力還在。醫(yī)院想管控，管理層和醫(yī)生的方向是沖突的?！笨讘c民表示，如何管控回扣很苦惱，管控不好醫(yī)院將損失慘重。一個院長怎么能和這么多醫(yī)生斗爭？他要想一個兩全其美的辦法。

2014年國慶長假孔慶民是在家中度過的，他把自己關(guān)起來，冥思苦想，尋找解決之道。他想出的辦法是，藥房托管不符合要求，但黨中央、國務(wù)院有文件，醫(yī)藥分開可以采取多種形式，兗州中醫(yī)院可以探索醫(yī)藥分開管理的改革。

既然藥品沒有利潤，兗州中醫(yī)院就把和藥品相關(guān)的人員全部劃撥出來，成立臨床藥品服務(wù)中心。該中心沒有決策權(quán)，沒有獨(dú)立經(jīng)營權(quán)，需要依附于公司。兗州中醫(yī)院要找一家公司，把中心交出去。醫(yī)院選擇公司的重要條件是，公司要答應(yīng)醫(yī)院不能給醫(yī)生好處，有了這點(diǎn)基礎(chǔ)其他都好談。

當(dāng)時共有21家公司報名競爭與兗州中醫(yī)院合作，后期5家退出，在近兩個月的時間里，醫(yī)院與剩余的16家公司進(jìn)行了22場馬拉松式的談判，最終在2014年12月與華潤濟(jì)寧醫(yī)藥有限公司簽訂戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，“醫(yī)藥分開”改革正式拉開大幕。

根據(jù)協(xié)議，醫(yī)院新成立的臨床藥品服務(wù)中心通過與公司合作，承擔(dān)醫(yī)院藥品供應(yīng)、臨床用藥指導(dǎo)、藥品質(zhì)量監(jiān)控等多項工作，進(jìn)行獨(dú)立核算，單獨(dú)經(jīng)營。

按照“新人新辦法、老人老辦法”的原則，部分與藥品經(jīng)營相關(guān)的聘任制人員在保留其醫(yī)院檔案身份不變的前提下暫時與醫(yī)院“脫鉤”，轉(zhuǎn)入臨床藥品服務(wù)中心工作，與合作的第三方公司簽訂勞動合同，實行“醫(yī)院人”向“公司人”的身份轉(zhuǎn)換，公司和醫(yī)院對其雙層管理考核，工資保險等福利待遇執(zhí)行原有標(biāo)準(zhǔn)，公司負(fù)責(zé)發(fā)放。其職稱晉升、聘任和工資晉檔等手續(xù)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定由醫(yī)院配合辦理。

原來合作公司每年在醫(yī)院的業(yè)務(wù)量為200萬元，現(xiàn)在醫(yī)院每年4000萬元的藥品都交給公司，其業(yè)務(wù)量擴(kuò)大了20倍。孔慶民說，只有讓公司利益最大化，其才能保證醫(yī)院的利益。公司接手以后，所有藥代都要通過公司，公司會禁止藥代向醫(yī)生行賄，發(fā)現(xiàn)兩次就停藥。公司有動力協(xié)同醫(yī)院治理回扣。

公立體系的院長很少有像孔慶民這樣開動腦筋大膽改革的。在孔慶民看來，一切變革與創(chuàng)新都是利益調(diào)整的問題。兗州中醫(yī)院的革新不是刻意地去做，而是被動的、被逼地去想辦法。他認(rèn)為所有的改革都要把握好一點(diǎn)：醫(yī)院只要替患者著想，利益就來了。

孔慶民強(qiáng)調(diào)最多的是與基層聯(lián)動，資源與利益共享，互惠互利，建立良性發(fā)展的利益機(jī)制。但目前公立醫(yī)院發(fā)展仍面臨很多考驗，孔慶民把他在這些年的改革中遇到的問題提了出來，并給出了建議。希望引起關(guān)注。

同時，從醫(yī)院剝離出來的臨床藥品服務(wù)中心交給公司管理，可以替醫(yī)院解決一部分人力成本。目前中心120多人，包括原來的藥劑科人員、臨時聘用的藥學(xué)人員和臨時聘用的護(hù)士。這些人員每人每年工資7萬～8萬元，這樣一年下來可以幫醫(yī)院節(jié)省近1000萬元的支出。

有人質(zhì)疑這種方法不能從根本上解決藥價虛高的問題，孔慶民說，院長本來就沒有能力解決這個問題。他承認(rèn)這確實是小聰明，但能把問題擺平就行，于醫(yī)院有利，于員工也有利，又不違背法律法規(guī)，為何不能做？審計局說，醫(yī)院還有隱性加成，因為公司養(yǎng)醫(yī)院的人。孔慶民說，中心的人全部跟公司簽勞務(wù)合同，保險也是公司交。因此不能說是公司養(yǎng)醫(yī)院的人。

孔慶民指出，委托一家公司經(jīng)營要注意初始期用藥品種的銜接，盡量保持品種不變，保證臨床供應(yīng)和醫(yī)生情緒穩(wěn)定。隨著時間的推移可逐步深入，最終得到有效控制。目前兗州中醫(yī)院臨床西藥成藥占比（不考慮草藥因素）從46%降至22%。人均住院費(fèi)用由原來4800元下降到現(xiàn)在的3500元。2016年醫(yī)院收入總體比2015年有所減少，但孔慶民并不擔(dān)憂，因為醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)有了較大改善，醫(yī)院收益是提高的，含金量也是提高的。

此外，兗州中醫(yī)院還引入第三方藥店，把自費(fèi)藥、材料放到藥店出售，為臨床和患者提供更大的用藥方便。藥店實行市場機(jī)制，藥品、材料可適當(dāng)加價，藥店贏利部分可通過第三方分擔(dān)部分費(fèi)用的方式，降低醫(yī)院運(yùn)營成本?？讘c民表示，醫(yī)院不再招聘除臨床藥師以外的一般藥品調(diào)劑人員，逐步退出藥品經(jīng)營，并最終實現(xiàn)藥房的社會化管理，真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開。

兗州中醫(yī)院醫(yī)藥分開探索引發(fā)了一系列改革。鏟除“用藥激勵”必然要減少醫(yī)生收入，因此，醫(yī)院必須推進(jìn)績效改革，重構(gòu)以工作量考核為主，質(zhì)量、管理、技術(shù)、成本、服務(wù)、風(fēng)險及患者滿意度等多要素參與考核和分配的績效管理方案，把“用藥激勵”轉(zhuǎn)換成技術(shù)激勵、質(zhì)量激勵、服務(wù)激勵和滿意度激勵等，提高醫(yī)生陽光收入。因此，醫(yī)院刻意拉大分配差距，重點(diǎn)提高臨床醫(yī)生的報酬和待遇，以更好地體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配原則，較好地激發(fā)職工的干勁和熱情。

醫(yī)院還借實施“醫(yī)藥分開”改革、績效管理改革的機(jī)會，對護(hù)理人員實施單獨(dú)考核，在此基礎(chǔ)上逐步推行“醫(yī)護(hù)分開”管理。即醫(yī)療按專業(yè)科室或?qū)I(yè)組管理，實行科主任負(fù)責(zé)制；護(hù)理按病區(qū)管理，病區(qū)實行護(hù)士長負(fù)責(zé)制。病區(qū)護(hù)理實行“機(jī)場式”管理，每個病區(qū)按專業(yè)設(shè)主病區(qū)，同時，經(jīng)過相關(guān)專業(yè)考試考核可申請護(hù)理其他專業(yè)的患者。各病區(qū)按月人均護(hù)理床日考核工作量并兌現(xiàn)績效工資，較好地調(diào)動了護(hù)理人員的積極性，使院內(nèi)現(xiàn)有的病床資源得到了較好的利用，病區(qū)空床率和加床率均相對減少，提高了護(hù)理質(zhì)量，增進(jìn)了患者滿意度。

第三方檢驗中心提質(zhì)增效

2016年，國家衛(wèi)生計生委陸續(xù)印發(fā)包括醫(yī)學(xué)檢驗實驗室在內(nèi)的4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。一時間，公立醫(yī)院檢驗科要獨(dú)立出來的輿論甚囂塵上。其實，兗州中醫(yī)院早有實踐。本著平臺型醫(yī)院建設(shè)的思路，兗州中醫(yī)院于2015年底開始與迪安診斷合作，探討引進(jìn)第三方檢驗機(jī)構(gòu)，打造區(qū)域性臨床檢驗中心。

與迪安合作，兗州中醫(yī)院提了兩個條件。一是迪安運(yùn)營成本低，可以盈利，只要盈利能力比醫(yī)院原來自己做強(qiáng)就可以，迪安要拿出一部分利潤分給醫(yī)院。二是醫(yī)院檢驗科的員工交給迪安管理，只要獎金比原來醫(yī)院發(fā)的高，檢驗科20多名員工就愿意跟著迪安干。

“醫(yī)院檢驗科自己管理能力很差，效率很低，設(shè)備是試劑商提供的，羊毛出在羊身上，運(yùn)營成本很高，實際核算下來利潤很低?！笨讘c民說，談判下來，迪安給醫(yī)院的利益比較理想，純利潤增加了13～14個點(diǎn)。所有成本，包括水電氣暖、人力等都由迪安負(fù)責(zé)，中層由醫(yī)院任命，迪安植入自己的管理理念和標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)文化。

與迪安合作后，醫(yī)院實驗室的面貌大為改善，2016年增收20%，并順利導(dǎo)入ISO15189實驗室國際質(zhì)量管理認(rèn)可體系，使檢驗結(jié)果有了更加有力的質(zhì)量保障。合作后，員工獎金比原來高，學(xué)習(xí)氛圍空前高漲，人員經(jīng)?？梢猿鋈ミM(jìn)修學(xué)習(xí)，自豪感大大增強(qiáng)，業(yè)務(wù)能力也有很大提升?？讘c民介紹說：“現(xiàn)在實驗室是醫(yī)院管理最好的科室。我們爭取三年內(nèi)把它打造成國際標(biāo)準(zhǔn)化的實驗室?！?/p>

影像交給濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，藥品給華潤，檢驗交給迪安。兗州中醫(yī)院平臺型醫(yī)院建設(shè)思路異常清晰。目前，醫(yī)院實行設(shè)備租賃，設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)，后勤全部實行社會化管理?！罢l專業(yè)就交給誰，誰掙錢多、省錢多就交給誰，大家共享利益?！笨讘c民說。