旨在實現(xiàn)更好醫(yī)療照護的循證醫(yī)學(xué)聲明

文/Carl Heneghan Kamal R Mahtani Ben Goldacre Fiona Godlee Helen Macdonald Duncan Jarvies

翻譯/徐暢 鄧可 校/孫鑫

針對患者照護研究中存在系統(tǒng)偏倚、浪費、錯誤和欺詐的回應(yīng)。

知情決策需要臨床醫(yī)師和患者識別并整合相關(guān)證據(jù)。但是，當(dāng)前眾多證據(jù)的可信度值得懷疑，較少研究真正能夠解決患者的重要問題，可用于醫(yī)患知情共同決策(inform shared decision)的證據(jù)缺乏，他們?nèi)绾文軐崿F(xiàn)知情決策呢？

大量研究存在設(shè)計不合理或?qū)嵤┎灰?guī)范的問題。這些研究的結(jié)果很多被選擇性報告或未報告1。隨著臨床研究數(shù)量增多2，證據(jù)質(zhì)量往往會降低3，從而導(dǎo)致醫(yī)療從業(yè)人員為患者提供可支付、有效、高質(zhì)量醫(yī)療照護的能力受到影響。

The BMJ與牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心共同舉辦一年一度的“證據(jù)直播（Evidence Live）”會議，旨在“發(fā)展、推廣、應(yīng)用更好的證據(jù)以提供更佳的醫(yī)療照護”。通過這項工作及其他項目，我們發(fā)現(xiàn)了橫跨整個證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)、涵蓋基礎(chǔ)研究到臨床實踐的大量問題，同時也獲知了眾多進展及解決方案。

本文提出的循證醫(yī)學(xué)聲明源自于對上述內(nèi)容的認(rèn)識。該聲明以公開的方式邀請所有人加入并共同推動更好的生產(chǎn)證據(jù)。通過制定路線圖，實現(xiàn)優(yōu)先目標(biāo)并從取得的成績中獲取經(jīng)驗。最終能與已有的工作形成互補和統(tǒng)一，并有新的突破。

為什么我們不能相信證據(jù)

臨床研究中出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)性偏倚、錯誤以及浪費，已有較多報道(框圖1)4。不少已發(fā)表的研究在一定程度上存在誤導(dǎo)，影響了這些研究的結(jié)果在實踐中被接納和應(yīng)用。并受到多種原因影響，包括商業(yè)和學(xué)術(shù)利益存在沖突、管理不善15；研究議程存在偏頗（常常因為未從患者角度出發(fā)考慮研究問題及結(jié)局）16-17；設(shè)計不合理、缺乏透明度或缺乏獨立審查；研究人員不遵循研究方案18或研究提前終止19；代筆作者20；發(fā)表偏倚和報告偏倚5-21；研究結(jié)果被過度解釋或誤用22；存在沒有被糾正的錯誤14或隱藏未被發(fā)現(xiàn)的欺詐9-23。

低質(zhì)量證據(jù)會導(dǎo)致低水平的臨床決策?，F(xiàn)在已有許多機構(gòu)如雨后春筍般產(chǎn)生，幫助臨床醫(yī)師解釋已發(fā)表的證據(jù)，并為他們提出行動建議。但這些機構(gòu)仍存在一些問題，如生產(chǎn)不可信的指南10、監(jiān)管上的失敗23，以及延遲撤市有害藥物24。這些過失共同導(dǎo)致了治療費用快速攀升25、過度醫(yī)療（包括過度診斷，過度治療等相關(guān)概念）26，以及本可避免的傷害24。

生產(chǎn)更可信的證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)聲明

我們已通過一系列同利益相關(guān)者開展的活動，優(yōu)化了生產(chǎn)可信證據(jù)的步驟（框圖2），包括組織講座、圓桌討論、在線咨詢和直接反饋。解決這些問題需要花費時間、資源和精力。從事循證醫(yī)學(xué)的群體應(yīng)承擔(dān)起此項重任。然而，這是一個巨大的工程，正在由分散在世界各地的團體負(fù)責(zé)實施，未來也將同樣如此。我們希望將注意力集中于能更高效地帶來改變的工具和策略上，以便我們能一同致力于使用更高質(zhì)量的證據(jù)來改善醫(yī)療照護。本聲明文件和優(yōu)先選項是一個動態(tài)文件，將隨著時間的推移不斷進化以促進可靠證據(jù)用于醫(yī)療照護。如果您想表達自己的觀點并參加討論，可以訪問以下網(wǎng)址：http://evidencelive.org/manifesto/。

框圖1 當(dāng)前證據(jù)存在的問題

● 一篇里程碑式的綜述顯示：一半以上的試驗結(jié)果從未被發(fā)表；結(jié)果陽性的試驗被發(fā)表可能性是陰性結(jié)果試驗的2倍

● 藥物臨床試驗的成本在過去10年增加了5倍，阻礙了新藥的研發(fā)

● 當(dāng)前約有85%的研究花銷被浪費

● 在一項針對系統(tǒng)性綜述的研究中，92個Cochrane系統(tǒng)性綜述中86%未納入主要的危害結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)

● 一項納入39個研究的系統(tǒng)性綜述中，未發(fā)現(xiàn)研究強有力地評估了共同決策

● 2009年至2014年，制藥行業(yè)因犯罪行為和民事侵權(quán)行為受到共130億美元（折合100億英鎊；120億歐元）的罰款，而體制上幾乎沒有為防止此類問題再次發(fā)生作出改變

● “盡管一再呼吁禁止或限制存在于臨床指南作者和贊助商之間的利益沖突，但問題仍然存在”

● 三分之一(34%)科學(xué)家的研究實踐存在問題，包括為發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計顯著性的效應(yīng)而開展數(shù)據(jù)挖掘、選擇性結(jié)果報告、改變結(jié)局指標(biāo)、發(fā)表偏倚、偏離研究方案及隱藏利益沖突

● 2012年，一項針對9036名The BMJ作者及審稿人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在2782名(31%)應(yīng)答者中，有13%目睹或親身經(jīng)歷英國的科學(xué)家或醫(yī)生為了使研究發(fā)表，在他們的研究中做了不恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整、更改、甚至捏造數(shù)據(jù)

● 基于一項630篇文章的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有8%的作者承認(rèn)他們在作者申明中撒過謊

框圖2 循證醫(yī)學(xué)聲明，實現(xiàn)更好的醫(yī)療照護

● 擴大患者、醫(yī)療保健專業(yè)人員和政策制定者在研究中的作用

● 增加對現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)使用

● 為最終用戶提供相關(guān)、可重復(fù)和可獲得的研究證據(jù)

● 減少有問題的研究實踐、偏倚和利益沖突

● 確保藥品和設(shè)備監(jiān)管的健全、透明和獨立

● 制定更好的可用的臨床指南

● 通過更好地使用真實世界數(shù)據(jù)，支持創(chuàng)新、提升質(zhì)量和安全性

● 對專業(yè)人士、政策制定者和公眾開展循證醫(yī)學(xué)教育，實現(xiàn)知情抉擇

● 鼓勵新一代的循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)袖