護理干預(yù)對兒童重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的作用

楊 露

（貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550004）

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是患者接受機械通氣48 h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染[1]，是機械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有病死率高，預(yù)后差的特點，患兒一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴(yán)重者甚至威脅患兒生命，導(dǎo)致死亡。因此，由于患兒心理及生理上發(fā)育均不成熟，故需及時給予患兒全面有效的干預(yù)[2]。為探究護理管理干預(yù)在重癥監(jiān)護室患兒呼吸機相關(guān)性肺炎中應(yīng)用的效果，本次對貴陽市婦幼保健院兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護室機械通氣患兒采取了積極的預(yù)防及相應(yīng)的護理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2014年10月在我院兒童重癥監(jiān)護室128例機械通氣患兒為研究對象，將其隨機分為對照組（n=64）及觀察組（n=64），對照組男性患兒38例，女性患兒26例，年齡4個月～6歲，平均年齡（3.2±2.1）歲，觀察組男性患兒35例，女性患兒29例，年齡6個月～5歲，平均年齡（2.8±1.9）歲。并將兩組患兒機械通氣時間分為2～3天組，4～5天組，6～7天組，8～10天組進行對比，兩組患兒均給予常規(guī)治療，兩組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度上等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理

對照組及觀察組均為呼吸機輔助通氣患兒：對患兒使用經(jīng)鼻插管，選擇壓力控制，并根據(jù)血氣分析及患兒公斤體重調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，聽診雙肺呼吸音一致，聯(lián)系床旁胸片，半小時后復(fù)查血氣分析，護理人員在此過程中著重注意氣管插管的牢固性，使用一次性呼吸機管道，濕化器中加入適量的無菌蒸餾水，調(diào)節(jié)溫度將送入氣道的空氣控制在32～35℃，防止脫管堵管；完善消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作。

1.2.2 使用帶氣囊的氣管套管進行插管

根據(jù)患兒的年齡體重，選擇合適的帶氣囊的氣管套管進行插管，且保證氣囊的壓力適中，避免因氣囊持續(xù)充盈而使患兒出現(xiàn)氣管缺血性損傷等并發(fā)癥，對于需長時間插管的患兒應(yīng)按時更換氣管套管，降低VAP的發(fā)生。

1.2.3 舒適護理

PICU進行侵入性的操作較多，應(yīng)保持病房安靜，調(diào)節(jié)舒適的溫度（22°左右）及相對濕度（50%～60%），使用氣墊床，確保床單元及患兒衣物干凈整潔，每日擦澡兩次，以便及時評估患兒的皮膚受壓情況，確保其舒適。在固定氣管插管時，對易受壓部位（額頭、鼻尖及臉頰）使用康惠爾水膠體敷料潰瘍貼，防止皮膚長時間受壓潰爛，保持其完整性。

1.2.4 心理護理

由于陌生的環(huán)境、沒有父母的陪伴以及病情本身的不適，患兒極易出現(xiàn)哭吵不配合治療，醫(yī)護人員應(yīng)對患兒輕聲細(xì)語，關(guān)愛有加，使其對醫(yī)護人員產(chǎn)生信賴感，消除其不安，從而配合治療。合理的使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，能有效的降低耗氧量及躁動。

1.2.5 體位

體位應(yīng)中和半臥位及側(cè)臥位，抬高床頭30～45°[3]，頸下墊肩托，打開呼吸道保持其通暢，臀下墊枕頭，防止斜坡位下滑，以減少摩擦力及剪切力。采取斜坡左側(cè)臥位及右側(cè)臥位，每1～2 h更換一次體位，合理的更換體位及有效的拍背（拍背機根據(jù)患兒年齡調(diào)至合適的振動頻率，順序為由外向內(nèi)，由下往上）有利于痰液引流，使肺組織通氣重新分布，增加氣體交換，改善氧合。半臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能避免肺誤吸，因此，對接受機械通氣患兒采取半臥位能有效減少胃內(nèi)容物反流。

1.2.6 加強醫(yī)護人員的防范意識，加強無菌操作

手衛(wèi)生是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施。由于醫(yī)護人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%，特別是機械通氣患兒需不定時吸痰，醫(yī)護人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入呼吸道引起VAP，所以應(yīng)強化醫(yī)護人員在各項診療操作中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，前后采取七步洗手法，減少手的帶菌率，防止交叉感染。

1.2.7 呼吸機管道的管理

使用干凈清潔的呼吸機及一次性呼吸機管道，達到一人一機一管道，避免交叉感染。呼吸機管道中的冷凝水為污染物，為防止冷凝水聚集，使用中的集水瓶應(yīng)置于管道最低處，以便及時傾倒，嚴(yán)禁護理工作人員將冷凝水隨手直接傾倒在地面上，因為會造成二次病原污染，并要對醫(yī)療感染性廢物進行及時清理、清除[4]，而附著在呼吸機管道上的部分冷凝水也會降低患兒所需通氣量，降低治療效果，加大感染風(fēng)險，故需振動管道，防止冷凝水集聚；濕化罐內(nèi)滅菌水每24 h更換一次，保證無菌；盡量使用一次性呼吸機管道，其清潔程度直接影響患兒對病原的吸收，確保呼吸機管道7 d更換一次（用標(biāo)簽標(biāo)示好時間日期，以便及時更換），能有效降低VAP的發(fā)生率，也能減少醫(yī)療費用開支。

1.2.8 吸痰指征及注意事項

有效吸痰是保持呼吸道暢通，確保機械通氣效果的關(guān)鍵。根據(jù)患兒是否有痰鳴音、呼吸機潮氣量變化及氣道壓力增高、血氧飽和度降低、咳嗽或呼吸窘迫判斷適宜的吸痰時機，減少吸痰次數(shù)，從而降低對患兒的刺激，使機械通氣患兒發(fā)生VAP的機會降低，每次吸痰時間不超過15 s，負(fù)壓小于40 kpa。吸痰前可加大吸氧濃度或純氧，并注意觀察生命體征。吸痰過程中需觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）和黏稠度。

1.2.9 口腔護理

由于機械通氣會導(dǎo)致吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運動減弱或消失，口咽部分泌物及細(xì)菌可從氣囊側(cè)壁下行至呼吸道增加VAP的發(fā)生機率[5]，因此及時清除口鼻腔分泌物及氣管插管氣囊上的分泌物，并在氣管插管前后加強口腔護理能有效降低VAP的發(fā)生。每天至少3次的口腔護理能減少分泌物聚積和細(xì)菌數(shù)，通過PH值測定合理選擇口腔清洗液，對口腔、鼻咽部分泌物多的患兒采用口腔、鼻腔清洗的方法能有效地清除聚集在口腔、鼻咽部分泌物或反流的胃內(nèi)容物，也可減少誤吸的機會[6]。

2 結(jié) 果（見表1）

表1 觀察組與對照組臨床效果對照表

3 討 論

以上臨床對比結(jié)果說明，觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率明顯低于對照組，具有顯著性差異，且對機械通氣＞5 d的患兒效果尤為明顯，可見整體的護理干預(yù)及規(guī)范的預(yù)防措施具有較強的針對性和目的性，能夠在呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床預(yù)防中起到較好的成效，能有效減少VAP的發(fā)生，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護理效果，改善患兒的預(yù)后療效，并取得較好的臨床結(jié)果。在呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理過程中，最重要的是最大限度地縮短呼吸機使用時間及合理使用抗生素。預(yù)防致病菌在鼻咽部的定植，增強機體免疫力，加強醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念及呼吸機的濕化罐、通氣回路的消毒是至關(guān)重要的。

[1]劉明華,張慶玲,府偉靈.呼吸機相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(1):116.

[2]譚婷婷,宋青青.舒適護理在重癥監(jiān)護室患兒呼吸機護理中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2015,29(12):117-118.

[3]何 艷.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(27):141-142.

[4]陳永強.呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機集束干預(yù)策略[J].中華護理雜志2010,45(3):197-200.

[5]侯 冉,齊風(fēng)鳴,閆子星,等.經(jīng)口氣管插管患者行口鼻咽腔沖洗預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中華護理雜志,2006,41(3):270-272.

[6]趙雪顏,羅 華,徐小彭,林叢花,陳志勇.呼吸機相關(guān)性肺炎控制方法的探討[J].中華護理雜志2005,40(7):545-546.