口服阿托伐他汀鈣片聯(lián)合鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效分析

謝琳 李凱舒 田立美 余玉銀 徐順鵬 程彥*

慢性硬膜下血腫系屬外傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬膜下與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的 25%［1，2］，為神經(jīng)外科常見(jiàn)病。慢性硬膜下血腫主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)患者有頭痛、乏力、智能下降及輕偏癱等癥狀體征，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。阿托伐他汀鈣片被廣泛應(yīng)用于高脂血癥患者，其除具有降血脂作用外，還有抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)顱腦損傷后血管生成的作用。有單純口服阿托伐他汀鈣片治療慢性硬膜下血腫的文獻(xiàn)報(bào)道［3］。目前對(duì)慢性硬膜下血腫的治療以外科手術(shù)鉆孔引流為主。雖然鉆孔引流術(shù)療效較為確切，但仍有一定復(fù)發(fā)率。本文收集了孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院及廣東同江醫(yī)院手術(shù)治療的68例慢性硬膜下血腫術(shù)后的患者，回顧性分析了鉆孔引流術(shù)后輔以口服阿托伐他汀鈣片與單純行鉆孔引流術(shù)效果的差異，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

選取中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院與廣東同江醫(yī)院2016年1月至2017年7月期間的慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象。全組患者均進(jìn)行了顱腦CT檢查，均符合慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能異常患者；排除嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者及大于80歲或/和患病前即出現(xiàn)KPS評(píng)分下降者；排除鉆孔引流術(shù)導(dǎo)致明顯氣顱（顱內(nèi)積氣超過(guò)15 mL）的患者；排除CT顯示血腫明顯為血凝塊或者存在明顯分隔者。以鉆孔引流術(shù)后是否口服阿托伐他汀鈣將患者分為觀察組（口服阿托伐他汀鈣）及對(duì)照組（單純鉆孔引流）。觀察組36例，其中男性24例，女性12例，年齡 45～78歲，平均（62.5±8.3）歲，出血量 35～150 mL，平均（55.7±10.1）mL，術(shù)前 Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分30～90分，平均（63.06±14.51）分。對(duì)照組32例，其中男性21例，女性11例，年齡 48～79歲，平均（63.7±8.9）歲，出血量 40～145 mL，平均（57.1±9.7）mL，術(shù)前Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分30～90分，平均（60.31±15.55）分。比較對(duì)照組和觀察組患者在性別、年齡及出血量以及術(shù)前KPS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

入院完善相關(guān)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌癥后，在局部浸潤(rùn)麻醉下行鉆孔引流術(shù)。手術(shù)中選取血腫最厚處為鉆孔點(diǎn)，鉆孔后十字切開(kāi)硬腦膜，置入14號(hào)腦室引流管，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗后接引流袋保持低位引流。術(shù)后囑患者盡量平臥，并給予每日2000～3000 mL靜脈補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張。引流管均于術(shù)后2～5日拔除，具體拔管時(shí)間根據(jù)引流量及復(fù)查顱腦CT情況決定。觀察組患者術(shù)后口服阿托伐他汀鈣片（立普妥）20 mg，每晚一次，持續(xù)8～12周。對(duì)照組術(shù)后未服用阿托伐他汀鈣片，兩組間其余術(shù)后治療原則均相同。且均按照診療常規(guī)于拔管當(dāng)日及術(shù)后2周、4周、8周、12周復(fù)查平掃頭顱CT。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察組與對(duì)照組的療效、KPS評(píng)分以及復(fù)發(fā)率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后8周CT顯示血腫減少≥90%為顯效，血腫減少介于50%至90%之間為有效，血腫減少≤50%或者觀察期間血腫增多甚至行再次手術(shù)治療者視為無(wú)效?？傆行蕿椋@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后血腫量再次增多，且血腫量＞20mL者。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 18.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，定性資料采用 χ2檢驗(yàn)，若四格表資料中有數(shù)值 1≤T＜5，而n＞40則需采連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)，如果有數(shù)值T＜1或 n＜40，則需采用 Fisher′s檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)比較分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

以術(shù)后8周復(fù)查CT為標(biāo)準(zhǔn)，觀察組和對(duì)照組總有效率分別為84.38%和97.22%，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)比較得χ2=2.062，P=0.151，兩組間總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)一步分析兩組間治療效果差異，得到Z=-2.413，P=0.016，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較（n，%）

2.2 復(fù)發(fā)率比較

對(duì)照組有 4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率12.5%；觀察組無(wú)病例復(fù)發(fā)。采用Fisher′s檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間復(fù)發(fā)率對(duì)比，得χ2=4.711，P=0.03，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比

2.3 KPS評(píng)分對(duì)比

觀察組與對(duì)照組患者治療前行KPS評(píng)分對(duì)比，評(píng)分均值分別為60.31±15.55、63.06±14.51，通過(guò)秩和檢驗(yàn)得到Z=-0.689，P=0.491，兩組間術(shù)前KPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第8周隨訪統(tǒng)計(jì)2組間KPS評(píng)分，對(duì)照組與觀察組均值分別為 87.19±12.50、92.78±9.74。通過(guò)秩和檢驗(yàn)得到Z=-2.093，P=0.036，觀察組KPS評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者KPS評(píng)分比較（分）

3 討論

慢性硬膜下血腫起病隱匿，發(fā)病初期多無(wú)明顯癥狀，隨著出血量逐漸增多，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、反應(yīng)遲鈍等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致意識(shí)障礙，甚至危及患者生命。目前，慢性硬膜下血腫的臨床治療主要以鉆孔引流術(shù)為主，多數(shù)效果較好。但慢性硬膜下血腫患者多數(shù)高齡，且常合并有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期仍有一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后也有一定復(fù)發(fā)率。讓慢性硬膜下血腫患者快速康復(fù)并避免血腫復(fù)發(fā)為該病的主要治療目標(biāo)。

研究表明，炎癥反應(yīng)和血管損傷為導(dǎo)致慢性硬膜下血腫發(fā)生的病理基礎(chǔ)［5，6］。慢性硬膜下血腫形成的出血性炎癥能夠刺激形成結(jié)構(gòu)不完整的新生小血管，但這些小血管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙大，基底膜不完整，導(dǎo)致血漿容易滲出。顱腦外傷誘導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)會(huì)抑制滲漏血液的重吸收，導(dǎo)致局部血腫擴(kuò)大［7］。

阿托伐他汀屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，除具有降低血脂作用外，還可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)而介導(dǎo)硬膜下血腫的吸收，并有利于大鼠的神經(jīng)功能的恢復(fù)。他汀誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)功能對(duì)硬膜下血腫大鼠血腫的吸收以及功能的恢復(fù)起著重要作用［7］。有研究表明阿托伐他汀可促進(jìn)慢性硬膜下血腫吸收［8］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，阿托伐他汀能夠促進(jìn)新生血管成熟和血腫吸收［7］。對(duì)阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的研究意義重大。

本研究結(jié)果顯示：盡管觀察組總有效率（97.22%）與對(duì)照組總有效率（84.38%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組治療的治療效果優(yōu)于對(duì)照組；且觀察組病例中無(wú)血腫復(fù)發(fā)，顯著低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率（12.5%）；術(shù)后第8周觀察組患者的KPS評(píng)分（92.78±9.74）顯著高于對(duì)照組（87.19±12.50）。

綜上所述，口服阿托伐他汀鈣片聯(lián)合鉆孔引流術(shù)可改善慢性硬膜下血腫的治療效果，降低復(fù)發(fā)率，并能更好的改善患者神經(jīng)功能狀態(tài)。在給予慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流治療的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予口服阿托伐他汀鈣片治療，以期達(dá)到更好的臨床治療效果。

［1］ Tsai TH， Lieu AS， Hwang SL， et al.A comparative study of the patients with bilateral or unilateral chronic subdural hematoma：precipitating factors and postoperative outcomes［J］.J Trauma，2010，68（3）：571-575.

［2］ Gabaeff SC.Investigating the possibility and probability of perinatal subdural hematoma progressing to chronic subdural hematoma， with and without complications， in neonates，and its potential relationship to the misdiagnosis of abusive head trauma ［J］.Leg Med，2013，15（4）：177-192.

［3］ Dong W，Tuo L，Ye T，et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma：A preliminary report from three medical centers ［J］.J Neurol Sci，2014， 336（1-2）：237-242.

［4］ 周良輔，主編.神經(jīng)外科學(xué)（第三版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：372-378.

［5］ 殷義明，羅成.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（6）：687-689.

［6］ Van Der Veken J，Duerinck J，Buyl R，et al.Mini-craniotomy as the primary surgical intervention for the treatment of chronic subdural hematoma：a retrospective analysis［J］.Acta Neurochir（Wien），2014，156（5）：981-987.

［7］ Li T，Wang D，Tian Y，et al.Effects of atorvastatin on the inflammation regulation and elimination of subdural