改良快速康復外科臨床路徑應用于甲狀腺手術中的臨床實踐

嚴偉華 譚杏映 伍志輝

快速康復外科是丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001 年提出來的，是指在術前、術中以及術后采取一系列綜合護理措施，以減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者不適感，縮短治療時間，幫助患者加速康復［1］。早期出院、早期下床活動、更早恢復工作、提高醫(yī)院效率不但有利于醫(yī)院和患者，從這個方案中獲得的成本收益也有利于病人、醫(yī)生和政府［2］。由于甲狀腺手術的快速康復理念的研究報告較少發(fā)表，本研究針對我院近一年來接診的120例甲狀腺患者，用前瞻性研究對比改良快速康復外科在甲狀腺手術中的臨床效果以期為臨床研究提供有力數(shù)據(jù)支持和科學依據(jù)，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①所有患者均經(jīng)頸部超聲檢查確診為甲狀腺疾病，且均須行甲狀腺手術。②所有患者均符合《甲狀腺病學》中制定的關于甲狀腺疾病診斷標準［2］。③所有患者均自愿簽署知情同意書，并愿意接受和配合治療。

1.2 排除標準

①排除必須由全麻完成的甲狀腺外科手術，如巨大甲亢、巨大結節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及需行淋巴清掃的甲狀腺癌；②排除二次手術病例；③高血壓及糖尿病等內科疾病門診未控制者。

1.3 研究對象

研究采用前瞻性病例對照分析方法，收錄病例時間2016年9月，對該期間本院接診的滿足納入標準的擬行甲狀腺手術患者按入院順序標號，用抽簽的方法按1：1將研究對象分成快速康復組和常規(guī)組（對照組），截止時間2017年9月，總共120例患者入組，每組60例。研究項目獲得本院倫理委員會同意。

1.4 治療方法

所有患者均行甲狀腺手術，由高年資主治以上的普外科醫(yī)師及麻醉師進行，術式包括：單側甲狀腺腫物摘除術、單側甲狀腺次全切除術、單側甲狀腺全切除術、雙側甲狀腺次全切除術以及雙側甲狀腺全切除術。觀察組和對照組患者圍手術期處理方案對比詳見表1。

表1 兩組患者圍手術期處理方案對比

1.5 觀察指標

①手術時間、術中出血量、麻醉起效時間、術后蘇醒時間、排氣時間、總住院時間、總住院費用；②采用狀態(tài)—特質焦慮問卷（state-trait anxiety inventory，STAI）評估患者術前及術后焦慮情況，此表共20個條目，4級計分，0分無焦慮；1分輕度焦慮；2分中度焦慮；3分重度焦慮；③住院治療滿意度，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示滿意；另一端為10，表示不滿；5分表示中度一般。

1.6 統(tǒng)計學方法

對收集數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行評定分析，使用率（%）表示計數(shù)資料，行卡方檢驗，使用均數(shù)標準差表示計量資料，行t檢驗；P＜0.05為有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般特征

研究對象共120人，全部納入對象均嚴格執(zhí)行表1標準，術后無失訪無退出。其中，觀察組男48例，女12例，年齡18～72（37.21±9.13）歲，甲狀腺腫瘤15例，甲亢患者9例，甲狀腺結節(jié)患者18例，甲狀腺癌8例，地方性甲狀腺增生患者10例；對照組男45例，女15例，年齡20～69（38.54±8.97）歲，甲減患者13例，甲亢患者10例，甲狀腺結節(jié)患者16例，甲狀腺腫患者10例，地方性甲狀腺增生患者11例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型等一般資料對比的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 圍手術期情況

觀察組患者平均手術時間、麻醉起效時間、術后蘇醒時間、排氣時間、住院時間等顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、總住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；詳見表2。

2.3 STAI評分

兩組患者術前STAI評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后STAI評分均顯著低于術前（P＜0.05），其中觀察組患者術后STAI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；詳見表3。

表2 兩組患者圍手術期情況比較（x±s）

表3 兩組患者STAI評分比較（分，x±s）

2.4 兩組患者治療滿意對比

觀察組患者治療滿意度評分為（3.31±1.02）分，對照組患者治療滿意度評分為（5.25±2.57）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組中出血1例，抽搐1例，聲音嘶啞2例，飲水嗆咳1例，總并發(fā)癥率為8.33%；對照組中出血2例，抽搐2例，聲音嘶啞1例，飲水嗆咳2例，總并發(fā)癥率為11.67%，兩組患者總并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來的甲狀腺手術非常多，在甲狀腺手術治療過程中實施快速康復外科的臨床路徑干預有利于患者，國內相關研究了報道其良好的臨床效果［3-5］。本研究結果顯示雖然兩組患者術中出血量、總住院費用、總并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組患者平均手術時間、麻醉起效時間、術后蘇醒時間、排氣時間、住院時間、術后STAI評分等顯著低于對照組，這充分說明加速康復外科技術可有效縮短患者手術時間，減輕患者術中創(chuàng)傷，促進患者術后康復，減輕患者術后緊張焦慮的情緒，提高患者的手術滿意度，與既往研究結果相符。

參閱文獻［6，7］以及作者臨床實踐經(jīng)驗，快速康復外科臨床路徑與傳統(tǒng)方法相比，其具有以下優(yōu)點：①術前向患者介紹圍手術期相關知識，主動對患者進行康復教育，不備皮、不留置尿管、不行腸道準備，這可顯著降低患者緊張、焦慮情緒，減輕患者的心理壓力，利于患者早期下床活動，降低尿路感染的風險，加速患者術后快速康復；②術前2 h服用5%葡萄糖溶液200 mL，以減輕患者術前緊張饑餓感，減輕術前緊張焦慮情緒，預防術后的胰島素抵抗，降低圍手術期補液量，同時并未增加術中誤吸的風險；③術中采用局部麻醉，操作更為方便，麻醉誘導迅速，呼吸道的刺激程度較輕，術后蘇醒時間明顯縮短，可有效避免喉返神經(jīng)的損傷，減輕對胃腸道功能的影響，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；④術中使用超聲刀，應用其高效、副損傷少等特點，對甲狀腺進行膜間分離，銳鈍結合，精準辨識喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織，可減輕術中創(chuàng)傷，縮短手術時間。此外本研究對必須結扎縫合的血管及組織給予可吸收的抗菌薇喬線縫扎，可減小線結反應及術后感染風險。⑤由于術中室溫較低，同時患者輸注大量的冷液體，患者常出現(xiàn)體溫下降，進而出現(xiàn)代謝性酸中毒和凝血功能障礙，本研究通過調節(jié)手術室溫度，術中應用加溫裝置，可有效保護患者的組織器官，減輕患者的應激反應；⑥本研究鼓勵觀察組患者在無痛情況下進行下床活動，可有效預防靜脈血栓和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者術后疲勞，有利于盡早恢復精神狀態(tài)。鼓勵患者術后6 h進食流質性食物，排氣后可進食高蛋白、高維生素且易消化的食物，少吃多餐，嚴禁食辛辣、刺激性食物，有利于恢復胃腸功能。⑦出院后對病患進行定期隨訪，繼續(xù)為病患服務，了解病患身體恢復情況，利于預防術后遠期的并發(fā)癥，提高患者手術滿意度。

綜上，對甲狀腺手術患者施行快速康復外科臨床路徑治療可行，縮短了整體手術時間、減少患者痛苦、術后不良反應和縮短住院時間。由于快速康復外科推薦的各類項目并沒有完全證實或獲得普遍認可［8］，臨床醫(yī)生應該把握應合理選擇、規(guī)范應用原則，本著遵守治病第一為治療目的。

［1］ Nanavati AJ，Prabhakar S.Fast-track surgery：Toward comprehensive peri-operative care［J］.Anesth Essays Res，2014，8（2）：127-133.

［2］ Nanavati AJ，Nagral S，Prabhakar S.Fast-track surgery in India［J］.Natl Med JIndia，2014，27（2）：79-83.

［3］ 姜健，修典榮，馬朝來，等.甲狀腺手術后快速康復流程的探索［J］.中華普通外科雜志，2011，26（4）：339-340.

［4］ 高健，鄧福生，馬小鵬，等.精細甲狀腺外科聯(lián)合快速康復外科理念在甲狀腺癌圍手術期中的應用［J］.國際外科學雜志，2016，43（2）：78-80.

［5］ 柯傳烽，雷建，黃炯強，等.快速康復外科理念在老年甲狀腺手術患者中的應用［J］.中國老年學雜志，2015，32（1）：54-56.

［6］ Singh PM，Panwar R，Borle A，et al.Efficiency and safety effects of applying ERASprotocols to bariatric surgery：a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of evidence［J］.Obes Surg，2017，27（2）：489-501.

［7］ Barton JG.Enhanced recovery pathways in pancreatic surgery［J］.Surg Clin North Am，2016，96（6）：1301-1312.

［8］ Kehlet H，Joshi GP.Enhanced recovery after surgery：current controversies and concerns［J］.Anesth Analg，2017，125（6）：2154-2155.