新輔助化療后經(jīng)腹與腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥與安全性評(píng)價(jià)

張曉玉， 周 琦

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦外四科， 烏魯木齊 830011)

宮頸癌是婦科一常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)展中國(guó)家該腫瘤的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。其早期患者以手術(shù)治療為主，局部晚期患者臨床目前采取同步放化療或新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy,NACT)聯(lián)合手術(shù)治療的模式。有研究[2]指出NACT具有減少患者術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)方法上，與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)方式相比，腹腔鏡技術(shù)也逐步凸顯其優(yōu)勢(shì)[3]，但目前關(guān)于NACT后采用經(jīng)腹或腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)在圍手術(shù)期的相關(guān)對(duì)比研究還較少，因此，本研究回顧性分析了137例宮頸癌患者的臨床資料，對(duì)新輔助化療后經(jīng)腹與腹腔鏡2種宮頸癌根治術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥及安全性進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月1日-2015年12月31日在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診并接受治療的ⅠB2期、ⅡA2期共計(jì)137例宮頸癌患者的臨床資料，其中54例患者行經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)(經(jīng)腹組，ARH組)，83例患者行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)(腹腔鏡組，LRH組)，該研究已得到新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理類型：宮頸鱗狀細(xì)胞癌；(2)采用2009年FIGO分期為ⅠB2、ⅡA2期；(3)NACT方式為靜脈化療，化療方案：TP(紫杉醇和順鉑)或PVB(順鉑、長(zhǎng)春新堿及平陽(yáng)霉或博來(lái)霉素)；(4)病歷資料完整，均與患者簽署相關(guān)知情同意書(shū)后進(jìn)行化療或手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前行放射治療；(2)NACT采用非靜脈化療方式；(3)患者有精神病或語(yǔ)言溝通障礙等。

1.2方法

1.2.1 新輔助化療 納入研究的患者術(shù)前行1～2程TP或PVB化療方案，化療療程結(jié)束2周后進(jìn)行婦科檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查評(píng)估患者病情進(jìn)展情況，以決定能否進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式為經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)，具體手術(shù)方案為宮頸癌根治術(shù)(Ⅲ型子宮切除術(shù))：廣泛全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前及術(shù)中指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者化療過(guò)程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)類型及程度、化療療程結(jié)束距手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)前或術(shù)中置入輸尿管支架例數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中有無(wú)損傷髂血管、膀胱、輸尿管等周圍臟器、術(shù)中切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后肛門排氣、導(dǎo)尿管及盆腹腔引流管留置時(shí)間，預(yù)防性抗炎療程、有無(wú)術(shù)后病率，術(shù)后有無(wú)發(fā)生如腸梗阻、尿瘺、尿潴留、術(shù)后感染(盆腹腔感染、肺部感染、尿路感染、切口感染)、盆腹腔淋巴囊腫及切口脂肪液化等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后及入院總住院時(shí)間、有無(wú)術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.12組患者一般情況比較2組患者年齡、民族、BMI值、臨床分期、病理分級(jí)、腫瘤直徑、婦科合并癥及內(nèi)科合并癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基本資料均衡可比，見(jiàn)表1。

2.22組患者化療安全性比較ARH組與LRH組在化療方案、療程以及化療毒副作用方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組均無(wú)發(fā)生Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)化療毒性反應(yīng)的患者；2組術(shù)前輸血發(fā)生率及化療距離手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.32組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及安全性比較

2.3.1 2組患者術(shù)中資料比較 2組患者均順利完成手術(shù)且術(shù)中均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，LRH組患者術(shù)中出血量及術(shù)中輸血例數(shù)少于ARH組，LRH組患者術(shù)中切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)多于ARH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 2組患者一般情況比較/例(%)

表2 2組患者化療資料比較/例(%)

表3 2組患者術(shù)中資料比較/例(%)

2.3.2 2組患者術(shù)后資料比較 2組患者在術(shù)后尿管、盆腹腔引流管留置時(shí)間、抗炎療程、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LRH組肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均短于ARH組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后資料對(duì)比/例(%)

3 討論

早期宮頸癌患者首選手術(shù)治療[4]，然而局部晚期宮頸癌患者由于其局部癌組織較大、宮旁浸潤(rùn)明顯等使其失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，目前臨床上對(duì)其采用傳統(tǒng)的根治性放射治療，但其對(duì)盆腔臟器尤其是卵巢功能的損害較大[5]，因此臨床工作者開(kāi)始尋求更為合適的治療方式。1983年Friedlander等[6]首次發(fā)表了關(guān)于宮頸癌對(duì)化療敏感的相關(guān)研究,進(jìn)而宮頸癌的化學(xué)治療逐漸被臨床醫(yī)師及相關(guān)學(xué)者重視；術(shù)前化學(xué)治療即新輔助化療能使局部結(jié)節(jié)病灶縮小、腫瘤局部的浸潤(rùn)情況得到改善、切除的局部腫瘤更加完整，給暫時(shí)無(wú)法即刻實(shí)施手術(shù)的患者創(chuàng)造合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，并且具有消滅或抑制癌細(xì)胞的亞臨床轉(zhuǎn)移，從而降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性等優(yōu)勢(shì)[7]。ASCO(美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)，American Society of Clinical Oncology)進(jìn)行的一個(gè)Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)顯示宮頸癌組織對(duì)NACT具有較高的敏感性，且由于其療程短，大多數(shù)患者可以耐受其副作用[8]。本研究結(jié)果顯示，在1～2程TP或者PVB化療方案的NACT治療中，化療毒副作用大多為I度和II度胃腸道反應(yīng)如輕度惡心、嘔吐等，Ⅲ至Ⅳ度化療毒性作用及心臟毒性、皮膚毒性及過(guò)敏反應(yīng)等化療毒性作用則較少見(jiàn)，這與Gonzalez等[9]的研究結(jié)果相似，這考慮為NACT療程短以致于在短期內(nèi)化療藥物對(duì)患者肝腎等各臟器暫無(wú)明顯損害。

經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)因其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血多、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問(wèn)題促使臨床醫(yī)生不斷研發(fā)新技術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及操作器械應(yīng)運(yùn)而生，加之醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)水平的逐步提高，2D及3D腹腔鏡甚至機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)等方式已逐步運(yùn)用在婦科手術(shù)中，這使NACT聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療局部晚期宮頸癌的治療模式成為可能[10]，目前已有研究發(fā)現(xiàn)使用腹腔鏡行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃安全、可靠，相較經(jīng)腹手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣[11]。

本研究結(jié)果顯示，LRH組患者術(shù)中出血量及術(shù)中輸血例數(shù)均少于ARH組(P<0.05)，而術(shù)中切除淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)較ARH組多，這與Cao等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果基本一致，表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷小于開(kāi)腹方式，術(shù)中能更為徹底的清掃淋巴結(jié)。但有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下施行Ⅲ型子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍廣，操作技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，而且容易出現(xiàn)機(jī)械性損傷，尤其對(duì)于未能較好的掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證或?qū)υ擁?xiàng)技術(shù)的操作不熟悉者更加有難度，但Uccella等[13]認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)并不是增加手術(shù)并發(fā)癥如輸尿管損傷、膀胱損傷等發(fā)生率的最重要因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中并發(fā)癥以膀胱、輸尿管、血管損傷和術(shù)中出血較為多見(jiàn)，但2組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡Ⅲ型子宮切除術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥如術(shù)中鄰近臟器損傷、血管損傷與大出血等，其中輸尿管損傷較常見(jiàn)，因此必要時(shí)需在手術(shù)前或術(shù)中置入輸尿管支架以在術(shù)中更準(zhǔn)確的暴露輸尿管位置，從而盡可能避免對(duì)它的損傷。本研究結(jié)果顯示2組患者的術(shù)后病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但目前有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后免疫系統(tǒng)的恢復(fù)對(duì)于術(shù)后感染以及腫瘤細(xì)胞的播散和生長(zhǎng)同樣具有重要意義[14]。有學(xué)者[15]認(rèn)為腔鏡方式對(duì)患者的免疫系統(tǒng)的影響較經(jīng)腹方式小。

本研究存在一定的局限性，在本次回顧性研究當(dāng)中可能存在混雜因素，如臨床醫(yī)師對(duì)患者治療方案的選擇偏倚，并且未對(duì)生存率進(jìn)行隨訪及統(tǒng)計(jì)，因此為了消除偏倚取得更加可信的成果并獲取更多近期及遠(yuǎn)期療效，后期還有待大樣本隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究，這需要多中心、多科室合作。

總之，目前NACT結(jié)合手術(shù)的治療方案多用于局部晚期宮頸癌患者，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已得到證實(shí)[3,11-12]，從手術(shù)安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)角度及目前醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀出發(fā)考慮，NACT后行腹腔鏡手術(shù)都要優(yōu)于NACT后經(jīng)腹手術(shù)方式，值得在臨床推廣。

[1] 喬友林,趙宇倩.宮頸癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀和預(yù)防[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2015,11(2):1-6.

[2] 陸佳紅,張薏,陸麗紅,等.新輔助化療在Ⅰb2和Ⅱa期宮頸癌治療中的療效觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2017,26(3)：210-212,215.

[3] PULIYATH G, KRISHNAN N M. Laparoscopic, robotic and open method of radical hysterectomy for cervical cancer: A systematic review[J]. J Mini Access Surg,2012,8(3):67-73.

[4] DURSUN P, GULTEKIN M, AYHAN A. The history of radical hysterectomy [J].J Low Gen Tract Dis,2011,15(15):235-245.

[5] YUE W, WANG G, WEI L H, et al. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer reduces surgical risks and lymph-vascular space involvement[J].Cancer,2011,30(9):645-654.

[6] FRIEDLANDER M, KAYE S B, SULLIVAN A, et al. Cervical carcinoma: A drug-responsive tumor—experience with combined cisplatin, vinblastine, and bleomycin therapy[J].Gynecol Oncol,1983, 16(2):275-281.

[7] SINGH U, AHIRWAR N, NISHA R, et al. M328 the efficacy and safety of neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cancer cervix [J].Int J Gynecol Obstet，2013，63(4):273-278.

[8] MCCORMACK M, KADALAYIL L, HACKSHAW A, et al. A phase II study of weekly neoadjuvant chemotherapy followed by radical chemoradiation for locally advanced cervical cancer[J].Br J Cancer,2013, 108(12):2464-2469.

[9] GONZALEZ A D, GRANIELL G L, ENCISO A G, et al. Concomitant chemoradiation versus neoadjuvant chemotherapy in locally advanced cervical carcinoma:result from two consecutive phase II studies[J].Ann Oncol，2002，13(8):1212-1219.

[11] 于雪飛．腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，10(11):448-449．

[12] CAO T, FENG Y, HUANG Q, et al. Prognostic and safety roles in laparoscopic versus abdominal radical hysterectomy in cervical cancer: a meta-analysis[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2015, 25(12):990-998.

[13] UCCELLA S, LATERZA R, CIRAVOLOG G, et al. A comparison of urinary complications following total laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery[J].Gynecol Oncol，2007，107(Suppl 1): 147-149.

[14] SALO M. Effects of anaesthesia and surgery on the immune response[J].Acta Anaesthesiol Scand，1992，36:201-220.

[15] HOU C Y, LI X L, JIANG F，et al. Comparative evaluation of surgical stress of laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy and lymphadenectomy and laparotomy for early-stage cervical cancer[J].Oncol Lett，2011，311：747-752.