家庭醫(yī)生簽約服務相關政策分析

趙艷青, 王芳, 袁莎莎, 田淼淼, 李熹, 賈夢, 鄂啟順, 周巍,劉利群, 李滔, 劉中元, 劉雙, 蔣祥, 譚雯

建立居民與全科醫(yī)生之間的契約關系,實行簽約服務是實現基層首診,提供連續(xù)性和協調性服務的重要環(huán)節(jié)[1]。在我國,家庭醫(yī)生簽約服務政策體系經歷了一個從無到有、逐漸完善的過程。為加快推進家庭醫(yī)生簽約服務工作,2016年5月,國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等7個部門聯合印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》,從總體要求、簽約服務主體、簽約服務內涵等方面提出明確意見。之后,家庭醫(yī)生簽約服務工作又被列為2016年和2017年深化醫(yī)改的重點任務之一。各省在國家政策的指導下,相繼出臺了家庭醫(yī)生簽約服務相關的政策文件,截至目前,我國(除港澳臺地區(qū))31個省(自治區(qū)、直轄市),均已出臺相關政策文件。家庭醫(yī)生簽約服務有利于轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式,推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉,為實現分級診療奠定基礎[2]。本研究通過系統梳理我國30個省(市、區(qū))(西藏自治區(qū)政策文件不可得)家庭醫(yī)生簽約服務相關政策文件,分析各省市政策文件特點及問題,并提出相關政策建議。

1　資料和方法

通過訪問國家衛(wèi)生計生委和各省(市、區(qū))衛(wèi)生計生委官方網站,以及與各省衛(wèi)生計生委主管部門直接聯系,獲取有關家庭醫(yī)生簽約服務的文件。采用政策內容分析法,借鑒政策基本要素理論,從政策出臺部門、政策形式、政策內容,包括政策目標、簽約主體、簽約對象、簽約服務內容以及相關機制如籌資機制、激勵機制、考核機制等方面,分析各省家庭醫(yī)生簽約服務相關政策。

2　結果

2.1　政策出臺部門

各省政策文件除個別地區(qū)是由某一部門單獨發(fā)文之外,其余多以部門聯合發(fā)文為主。其中湖南、湖北等17省政策文件,醫(yī)改、衛(wèi)計、發(fā)改、民政、財政、人社、中醫(yī)藥等7個部門全部或者部分參與文件制定;上海、廣東等6個省政策文件除上述7個部門之外,殘聯、物價、編辦、藥監(jiān)等部門也不同程度地參與到政策文件的制定當中。此外,有7個省政策文件是由某一部門單獨制定的,如天津、寧夏、福建、浙江等4個省政策文件是由省政府制定的;海南、北京政策文件是由衛(wèi)計部門單獨制定的;青海省政策文件則是由醫(yī)改辦單獨制定的。

2.2　政策出臺形式

2016年5月國家7個部門聯合發(fā)布《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》后,除北京、上海、河南之外的27個省(市、自治區(qū))都相繼出臺了家庭醫(yī)生簽約服務相關政策文件。30個省(市、自治區(qū))中,山東、江西等20個省(市、自治區(qū))文件類型為具有指導性的“實施意見”;廣東、海南等6省(市、自治區(qū))文件類型為具體的“實施方案”;北京和福建文件類型為“工作方案”;河南省文件類型為更具抽象性的“指導意見”;新疆自治區(qū)文件類型為“通知”;此外,福建和天津市政策文件是以附件形式出臺的;河南省政策文件僅適用于試點地區(qū)。

2.3　政策內容

2.3.1政策目標 福建、江西等26個省政策文件提出“到2017年,家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上,重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年,力爭將簽約服務擴大到全人群,形成長期穩(wěn)定的契約服務關系,基本實現家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋”。四川省政策目標為“2017年家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到40%以上,重點人群簽約服務覆蓋率達到70%以上”。此外,重慶和山東省的文件還提到農村簽約覆蓋率應分別達到50%、65%以上。上海、河南2個省文件要求到2020年實現每個家庭擁有一名家庭醫(yī)生的目標。北京市未制定具體的政策目標。

2.3.2簽約主體 各省政策文件均提出“家庭醫(yī)生是簽約服務第一責任人,原則上采取團隊服務形式,主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成家庭醫(yī)生團隊,二級以上醫(yī)院應選派醫(yī)師(含中醫(yī)類別醫(yī)師)提供技術支持和業(yè)務指導。有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社(義)工等加入團隊”。上海、重慶等18個省文件鼓勵居民或家庭在與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時,自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院,建立“1+1+1”的組合簽約服務模式。山東、黑龍江等5個省依托醫(yī)聯體,建立組合式簽約模式,開展家庭醫(yī)生簽約服務。北京、福建等6個省政策文件未提及組合式簽約服務。

從表1看出，蠶豆的物化成本和人工費用要高于青稞和油菜，主要是蠶豆下種量大，收獲時沒有配套的機械，人工成本增加。但是，蠶豆產出比較高，蠶豆每公頃投入7200.0元，如果流轉的田地，每公頃再增加成本4500.0元，凈收益在6920.0元/hm2。

2.3.3簽約對象 寧夏、湖北等11個省政策文件提出“現階段簽約服務優(yōu)先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群,以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等,逐步將簽約服務擴大到全人群”。貴州,河南等15個省增加貧困人口(特困戶、低保戶)、計劃生育特殊家庭(失獨家庭)為優(yōu)先簽約對象;安徽省文件提出簽約服務主要覆蓋65歲以上老人、慢性病患者(尤其是高血壓、糖尿病、腦卒中康復期、腰椎頸椎退行性疾病)、精神病在家康復者、晚期腫瘤維持治療的患者、長期臥床者及其他有簽約服務需求的居民;山東省文件提出現階段要以高血壓、糖尿病、腦卒中康復期、冠心病康復期、惡性腫瘤康復期等慢性病患者及其他有簽約服務需求的居民為主;湖南省沒有明確簽約服務對象。

2.3.4服務內容 各省文件均提出要為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務?；踞t(yī)療服務涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導和轉診預約等。公共衛(wèi)生服務涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。健康管理服務主要包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫(yī)藥“治未病”服務、遠程健康監(jiān)測等。但由于各地實際情況不同,因此在簽約服務具體內容設定方面會略有差別,如重慶市提出的計劃生育、專家會診、特需健康體檢、康復理療等健康管理服務。

2.3.5增強簽約服務吸引力 江西、河北等15個省政策文件提出要采取多種措施,引導居民有效利用簽約服務,如就醫(yī)方面提供全程、錯時、上門和預約服務;轉診方面預留專家號、建立綠色通道、預留床位等;用藥方面實施延長處方、延伸處方等;醫(yī)保方面提高報銷比例、連續(xù)計算起付線等。其余15個省政策文件在此內容基礎上作了補充,如浙江、廣西在基層就診時取消一般診療費;黑龍江、重慶等簡化向上轉診審批手續(xù),避免重復檢查;北京市文件提出取消治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等藥品個人負擔10%的費用;山東省文件提出可探索實施財政專項資金等支持的免費提供慢性病基本藥物政策;重慶、四川等保證非基本藥物的使用;四川提供送藥上門服務等。

2.3.6籌資機制 各省政策文件均提出“簽約服務費由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務經費和簽約居民付費等分擔。其中福建、廣東等3個省文件提出在現階段可視個人支付能力由財政進行補助。僅有重慶、江西等8個省提及了簽約服務費籌資標準和分擔比例。其中重慶、海南每簽約1戶,基本公衛(wèi)經費補助5元/人·年;江西省每簽約1人,補助18元,其中基本公衛(wèi)經費15元,醫(yī)保3元;河北省不低于70元/人·年,其中基本公衛(wèi)經費不低于40元、醫(yī)保不低于20元、居民不低于10元;河南省基本公衛(wèi)新增經費5元/年支出,按每簽約1戶10元的標準給予保障(其中數量、質量之比為3∶7);安徽省新農合原則上按價格的40%～60%的比例予以補償。云南省不低于36元/人·年,其中醫(yī)保12元,基本公衛(wèi)經費12元,個人12元;貴州省基本公衛(wèi)經費5元,醫(yī)保3元。

2.3.7激勵機制 重慶、江西等17個省政策文件提出,可采取“合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資總量、設立全科醫(yī)生津貼、收支結余提取獎勵基金、二級以上醫(yī)院在分配時向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜”等措施來完善收入分配機制,提高家庭醫(yī)生積極性。天津、浙江等11個省(市)在此基礎上進行了新的探索。如天津、江蘇允許基層突破現行事業(yè)單位工資調控水平,實現績效工資完全自主分配;青海、云南等6個省提出簽約服務費應單獨核算,不納入績效工資總量;僅天津、黑龍江等4個省(市)明確了簽約服務費分配比例,例如,天津將不低于70%的簽約費用于團隊成員內部分配,黑龍江為7∶3(家庭醫(yī)生團隊、基層衛(wèi)生機構),青海為8∶1∶1(家庭醫(yī)生團隊、基層衛(wèi)生機構、上級協作醫(yī)院),甘肅為50%、35%、10%、5%(村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機構、省市級醫(yī)療機構)。此外,30個省(市、區(qū))均在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優(yōu)等方面采取相關措施,制定了綜合激勵政策。

2.3.8績效考核機制 江蘇、福建等24個省政策文件指出,要建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系,考核結果與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。其中寧夏、陜西等6個省在此基礎上,還增加了門診工作量、醫(yī)德醫(yī)風、住院控制率、續(xù)約率、經家庭醫(yī)生轉診比例等指標。此外,重慶、甘肅等3個省市提出“是否設立轉診協調機制、雙向轉診落實情況、對基層的幫扶情況、專家號源預留情況”等考核指標;江西、廣東2個省提出“有效簽約和有效履約率”等指標;青海省文件中未提及相關績效考核指標。

2.3.9宣傳 寧夏、山西等19個省政策文件提出“要充分利用各種信息媒介,采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的政策與內容,重點突出簽約服務便民、惠民、利民的特點。大力宣傳家庭醫(yī)生先進典型,增強職業(yè)榮譽感,營造全社會尊重、信任、支持家庭醫(yī)生簽約服務的良好氛圍。河南、廣西等10個省對簽約服務宣傳內容進行了新的探索,如河南、貴州省提出宣傳簽約服務意義、服務模式、基層衛(wèi)生服務機構服務能力提升等;廣西、安徽等3個省宣傳簽約服務目的、方式、內容和優(yōu)惠政策等;北京市宣傳簽約服務概念;甘肅、重慶宣傳“讓群眾滿意的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構建設”;云南省宣傳簽約服務帶來的方便、優(yōu)惠和基層首診、分級診療、雙向轉診的好處;湖南、山東省沒有明確具體的宣傳內容。

3　討論及建議

3.1　家庭醫(yī)生簽約服務政策體系逐步完善,家庭醫(yī)生簽約服務制度初步建立

家庭醫(yī)生制度以全科醫(yī)生為主體、團隊為依托、社區(qū)為范圍、家庭為單位、健康管理為目標,通過契約服務的形式,為家庭成員提供連續(xù)、綜合、協同的醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理服務[3]。當前從各省市已出臺的家庭醫(yī)生簽約服務相關政策文件看,涉及內容較為全面,包括政策目標、簽約對象、簽約主體、服務內容以及相關保障支撐條件等,相關要求也逐步細化完善,家庭醫(yī)生簽約服務制度在我國初步建立。

3.2　團隊組合式簽約服務模式有助于滿足簽約居民多樣化需求

隨著疾病譜改變及健康意識的提高,居民對醫(yī)療服務的需求不再僅僅是治病,而是提供集預防、治療、康復、保健、健康教育及促進于一體的連續(xù)性、綜合性和個性化的全生命周期的服務[4]。由于健康需求的綜合性和連續(xù)性特點,僅靠家庭醫(yī)生一人難以滿足居民多樣化的需求,因此,當前各省市均采取了“全科醫(yī)生+護士+公衛(wèi)人員+X”的全科團隊服務模式,依托技術疊加形成具有一定臨床經驗的全專合力[5],從而為居民提供防治結合服務。此外,“1+1+1”組合式簽約,通過與二三級醫(yī)院建立合作關系,有利于提高基層衛(wèi)生服務能力,暢通雙方的轉診渠道,使居民得到及時、有效、綜合、連續(xù)的服務。因此,建立以全科醫(yī)生為主導的多元化服務團隊,規(guī)范和完善組合式簽約服務模式,有利于實現服務的綜合性、連續(xù)性和協調性,滿足居民多樣化需求。

3.3　以重點人群作為主要簽約對象體現了以需求為導向的服務原則

數據顯示,2015年底我國全科醫(yī)生總數為18.86萬人,每萬人口全科醫(yī)生數為1.37名,其數量嚴重不足,社區(qū)醫(yī)護比1∶0.84,存在較大失衡[6]。現階段,各省優(yōu)先簽約對象主要包括老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者、建檔立卡貧困人口、計劃生育特殊家庭等十大重點人群。此外,一些省市還擴大了重點簽約慢性病種類,如腦卒中康復期、腰椎頸椎退行性疾病等,簽約對象范圍不斷擴大。重點人群作為優(yōu)先簽約對象,是在目前全科醫(yī)生人力不足情況下推進簽約服務的有效措施,體現了以需求為導向的服務原則。

3.4　簽約服務費由多方籌資,穩(wěn)定持續(xù)的籌資機制尚需進一步建立和完善

合理的簽約服務費和穩(wěn)定持續(xù)的籌資來源,能夠提供開展簽約服務的經費支持,對于真正落實家庭醫(yī)生簽約服務具有重要的意義。同時,國內外實踐證明,通過醫(yī)保支付簽約服務費,能夠促使醫(yī)療機構更注重預防保健,強調預防保健的成效,避免簽約人群在日后發(fā)生昂貴的治療費用,促使家庭醫(yī)生發(fā)揮費用守門人作用,凸顯醫(yī)?；鹬С龅念A見性,減少基金風險,從而有利于簽約服務籌資的穩(wěn)定和可持續(xù)性[7]。目前多數省(市、區(qū))簽約服務費基本來源于基本公衛(wèi)經費、個人自費或財政補助,醫(yī)保對于簽約居民在報銷比例、起付線等方面給予一定的優(yōu)惠措施,少數省市明確了用于獨立支持開展簽約服務的醫(yī)保支付標準,整體上醫(yī)保給予簽約服務的支持力度仍然較弱。因此,建議從國家到地方,充分發(fā)揮醫(yī)保支付作用,體現家庭醫(yī)生簽約服務的內涵和價值,建立穩(wěn)定可持續(xù)的簽約服務籌資機制。

3.5　以簽約服務為導向的收入分配機制有利于提高家庭醫(yī)生簽約積極性

合理、有效激勵機制的建立是全科醫(yī)生及其團隊體現勞務價值、推動簽約服務持久開展的原動力[8]。在目前我國基層全科醫(yī)生數量存在較大缺口的情況下,通過完善收入分配制度建立更有效的激勵機制,有利于保證醫(yī)務人員工作積極性,確保服務內容增量的實現。各省在合理確定績效工資總量、設立全科醫(yī)生津貼、收支結余留用等方面對收入分配機制進行了探索,這在一定程度上提高了家庭醫(yī)生簽約的積極性。實踐表明,將簽約服務費不納入績效工資總量而單獨用于激勵簽約服務團隊,是目前調動家庭醫(yī)生簽約積極性最直接有效的措施。然而,目前大多數地方并沒有明確提出將簽約服務費單獨用于激勵簽約團隊。因此,建議進一步完善以簽約服務為導向的收入分配機制,體現家庭醫(yī)生勞動價值,將簽約費作為績效工資增量用于團隊人員獎勵,實現多簽多得,優(yōu)績優(yōu)酬,真正體現家庭醫(yī)生勞務價值[9]。

3.6　多渠道全方位地宣傳有助于增加居民對簽約服務內涵的認知

國內實踐表明,居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認知程度是影響其接受和利用家庭醫(yī)生簽約服務的主要因素[10],通過多渠道全方位的宣傳,有利于增加居民對簽約服務的知曉度并提高其對家庭醫(yī)生簽約服務的依從性[11]。各省均采取了多種形式對簽約服務政策和內容進行宣傳,其中多以“居民簽約后可獲得好處”為宣傳點,少數以簽約服務意義、目的、方式、內容、模式、基層衛(wèi)生服務機構服務能力提升為宣傳點,而對簽約服務內涵的宣傳還存在不足,不利于居民對簽約服務進行全面和深刻的認識。因此,各地應采用各種方式,對簽約服務政策進行全方位的宣傳,使居民對簽約服務有全面和正確的認識,從而積極參與和配合簽約服務的開展,促進家庭醫(yī)生簽約服務制度的逐漸成熟。