淺論從痰辨治亞急性甲狀腺炎

錢(qián)巧云

江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院 江蘇 東臺(tái) 224200

亞急性甲狀腺炎又稱(chēng)肉芽腫性或巨細(xì)胞性甲狀腺炎，其病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為是病毒感染，具有發(fā)熱等病毒感染癥狀，甲狀腺出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié)，病程為幾周到幾個(gè)月，然后自愈。本病的發(fā)病女性多于男性。中醫(yī)學(xué)中本無(wú)“亞急性甲狀腺炎”名稱(chēng)，也無(wú)相應(yīng)的中醫(yī)病名，后人根據(jù)其臨床特點(diǎn)將其歸屬為“癭病”“癭瘤”“癭痛”等范疇，就本人二十多年的臨床實(shí)踐來(lái)說(shuō)，搬用“癭病”“癭瘤”進(jìn)行辨治也不盡如人意，而從痰辨治更切合目前臨床上中醫(yī)對(duì)亞急性甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將筆者個(gè)人的相關(guān)認(rèn)識(shí)闡述如下，供同道參考。

1 病變部位

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，皮里膜外皆為痰聚之處，甲狀腺位于頸部正中皮下，其病位恰屬“痰”之易聚部位。中醫(yī)之“痰”又作為一種病理產(chǎn)物，或有形或無(wú)形，人身各處，無(wú)處不在。正如《丹溪心法·痰》中所說(shuō)“百病多有兼痰者”[1]。指出：“痰之為物，在人身隨氣升降，無(wú)處不到?！盵1]認(rèn)為痰之為病，來(lái)去無(wú)定，聚散無(wú)常，或停聚于五臟六腑，或客于經(jīng)絡(luò)四肢，引起疾病的范圍極廣。后世在此基礎(chǔ)上提出“怪病多由痰作祟”。甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)，病程數(shù)周到數(shù)月都是痰為病的表現(xiàn)。

2 辨期分型施治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明亞急性甲狀腺炎典型者整個(gè)病期可分為早期伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，中期伴甲狀腺機(jī)能減退癥以及恢復(fù)期三期。

2.1 早期——風(fēng)痰互煽：①癥狀：起病多急驟，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力和食欲不振。頸部甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重，舌紅、苔薄黃，脈浮滑數(shù)。病變嚴(yán)重時(shí)，尚可伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的常見(jiàn)表現(xiàn)如手抖、心慌、易汗、急躁易怒等。②分析：初起起居不慎，當(dāng)風(fēng)而受，衛(wèi)表不固，故見(jiàn)起病急驟。正邪相爭(zhēng)，故見(jiàn)怕冷，寒戰(zhàn)。清李用粹在《證治匯補(bǔ)》中說(shuō)：“人之氣道貴乎清順，則津液流通，何痰之有，若外為風(fēng)寒燥濕之侵，內(nèi)為驚恐怒憂(yōu)思之?dāng)_，飲食勞倦，酒色無(wú)節(jié)，營(yíng)衛(wèi)不清，氣血敗濁，熏蒸津液，痰乃生焉?！奔戳埃陀诜涡l(wèi)，腠理閉塞，氣機(jī)失于通調(diào)，津液礙于輸布，邪“當(dāng)以汗解，因汗出不徹，郁而成痰。”導(dǎo)致痰濁內(nèi)生。宋·王懷隱《太平圣惠方》曰：“夫癭氣咽喉腫澀者，由人憂(yōu)恚之氣在于胸隔，不能消散，搏于肺脾故也。咽門(mén)者，胃氣之道路；喉嚨者，肺氣之往來(lái)。今二經(jīng)俱為邪之所乘，則經(jīng)絡(luò)否澀氣不宜通，故令結(jié)聚成癭，致咽喉腫塞也?！奔赐怙L(fēng)與內(nèi)生痰濁相煽，搏及于經(jīng)絡(luò)，見(jiàn)發(fā)熱，頸部疼痛和壓痛，向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重。邪氣偏勝，正氣耗傷不足見(jiàn)疲乏無(wú)力，食欲不振。舌紅、苔薄黃，脈浮滑數(shù)亦是風(fēng)痰互煽之候。風(fēng)痰日久易化熱，生內(nèi)風(fēng)，見(jiàn)手抖，易汗，心慌，急躁易怒等癥。③方劑：銀翹散合二陳湯加減。銀翹散辛涼透表，清熱解毒；二陳湯燥濕化痰，理氣和中。若痰熱壅盛，可加梔子清肝湯化裁。

例：王某某，女，28歲。2015年3月20日初診。患者因頸部疼痛半月來(lái)診，伴惡寒，發(fā)熱，T38.5，手抖，心慌，易汗，舌紅、苔薄黃，脈浮滑略數(shù)。查血沉38mm/h，甲狀腺功能三項(xiàng)示：TSH：0.05μIU/ml，F(xiàn)T3：6.1pg/ml，F(xiàn)T4：2.02ng/dl。B超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡栽龃?，彩色血流不豐富。在外院明確診斷亞急性甲狀腺炎，與阿司匹林腸溶片口服，因胃腸道不適停用，后建議與激素治療，懼于激素的副作用未使用。辨證屬于風(fēng)痰相煽。治擬疏風(fēng)清熱，理氣化痰。處方：銀花、淡竹葉、牛蒡子、白術(shù)、豆豉、生地、荊芥、蒼術(shù)各10g，連翹30g，防風(fēng)、薄荷（后下）、厚樸、姜半夏、陳皮、甘草各6g，玄參15g。常法煎服。7劑為1診，經(jīng)3診后，諸癥解。1個(gè)月后復(fù)查血沉、甲狀腺功能、B超甲狀腺均恢復(fù)正常。

2.2 中期——痰氣交阻：①癥狀：頸部腫脹隱痛反復(fù)，情志不暢，咽喉似有物梗塞，吞吐不利，時(shí)隱時(shí)顯，神疲乏力，舌淡紅苔薄白，脈滑澀。②分析：丹溪在《局方發(fā)揮》中講到“氣積成痰”而發(fā)病時(shí)，言其“或半月或一月，前證復(fù)發(fā)”指出痰病不愈，較之其他病證易于復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。臨床上亞急性甲狀腺炎其病變范圍不一，可先從一葉開(kāi)始，以后擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。常見(jiàn)頸部腫脹隱痛反復(fù)。丹溪認(rèn)為凡氣血怫郁，津液必停滯不化，凝而為痰，而痰形成又反過(guò)來(lái)更加阻滯了氣機(jī)的運(yùn)行。情志失和，肝氣郁結(jié)，肝郁脾陷，脾失健運(yùn)，津液聚而為痰，隨氣上逆，阻于咽喉，故咽喉似有物梗塞，吞吐不利，時(shí)隱時(shí)顯，情志不暢，神疲乏力。舌淡紅、苔薄白，脈滑澀均為痰阻氣滯之候。③方劑：半夏厚樸湯合丹梔逍遙丸加減，以理氣舒郁、化痰消癭。

例：劉某某，男，57歲。2017年1月30日初診?；颊咭蜓什咳缰?0天來(lái)診，初始惡寒身熱3天，至村衛(wèi)生室輸液（自述為頭孢類(lèi)藥物）治療,10天后身熱好轉(zhuǎn)，仍感不適后間歇性輸液幾次。10天前感心慌不安，自覺(jué)咽部作脹如物梗阻，到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予阿莫西林，西瓜霜潤(rùn)喉片等口服未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。來(lái)診時(shí)伴神疲乏力，心悸不安，頸部輕度腫大，舌淡紅、苔薄白，脈滑略數(shù)。查血沉28mm/h，甲狀腺功能3項(xiàng)示：TSH：0.01μIU/ml，F(xiàn)T3：5.8pg/ml，F(xiàn)T4：2.91ng/dl。B超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡栽龃?，伴片狀不均質(zhì)回聲，彩色血流略豐富。辨證屬于痰阻氣滯。治擬理氣舒郁，化痰消癭。處方：姜半夏、厚樸、陳皮、浙貝母、柴胡、焦山梔、丹皮、香附、茯苓、蘇梗10g，桔梗8g，白芍30g，黨參15g，生姜3片，生甘草6g。7劑為1診，伍以阿司匹林腸溶片100mg/次，1天3次。共4診后，諸癥解。復(fù)查血沉、甲狀腺功能3項(xiàng)、B超甲狀腺均恢復(fù)正常。

2.3 恢復(fù)期——痰瘀互結(jié)：①癥狀：頸部腫脹質(zhì)硬或可觸及癥積，形寒畏冷，面色少華，乏力肢軟，舌質(zhì)紫黯、苔白膩，脈沉緊。②分析：丹溪云“痰飲成窠囊”。意思是痰阻經(jīng)絡(luò)，血脈不得暢通，血行不利則血滯成瘀；或由痰濁阻滯氣機(jī)，血行不利成瘀。而瘀也可以致痰，瘀血停積，阻滯脈絡(luò)，阻礙了津液入脈化血之路，聚為痰濁，從而表現(xiàn)為“痰瘀互結(jié)”的征象?！皦K乃有形之物，痰與食積死血成也”[1]，痰瘀凝聚多形成腫塊，在內(nèi)如癭瘤等。臨床上可見(jiàn)頸部腫脹質(zhì)硬或可觸及癥積。痰凝氣滯，脾陽(yáng)困遏，日久累及一身之陽(yáng)，見(jiàn)形寒畏冷，面色少華，乏力肢軟。舌質(zhì)紫黯為瘀血阻滯之象。苔白膩，脈沉緊為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之候?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)期的病理研究顯示：肉眼觀，甲狀腺呈不均勻輕度腫大，質(zhì)硬，常與周?chē)尺B，切面可見(jiàn)灰白色壞死或纖維化病灶。鏡下可見(jiàn)分布不規(guī)則的濾泡壞死破裂病灶，其周?chē)屑毙?、亞急性炎癥，以后形成類(lèi)似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫。肉芽腫中心為不規(guī)則的膠質(zhì)碎塊伴有異物巨細(xì)胞反應(yīng)，周?chē)芯奘杉?xì)胞及淋巴細(xì)胞。以后肉芽腫纖維化，殘留少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。這與中醫(yī)的痰瘀理論不謀而合。③方劑：海藻玉壺湯加減以理氣活血，化痰消癭。

例：王某某，男，65歲。2017年11月12日初診?；颊咭蝾i部腫脹隱痛3個(gè)月來(lái)診，初始惡寒身熱，頸部疼痛至某某醫(yī)院耳鼻喉科就診，診為“亞急性甲狀腺炎”。給予強(qiáng)的松，頭孢呋辛酯，藍(lán)芩口服液口服后癥緩，未規(guī)則服藥及遞減強(qiáng)的松。期間曾有心慌，手抖，易汗等癥約1月后緩解。頸部疼痛時(shí)輕時(shí)重。來(lái)診時(shí)覺(jué)頸部腫脹隱痛，形寒畏冷，面色少華，乏力肢軟，不思飲食，舌質(zhì)紫黯、苔白膩，脈沉緊。查血沉18mm/h，甲狀腺功能3項(xiàng)示：TSH：6.52μIU/ml，F(xiàn)T3：1.8pg/ml，F(xiàn)T4：0.64ng/dl。B超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡栽龃?，伴散在小片狀不均質(zhì)回聲，彩色血流不豐富。辨證屬于痰瘀互結(jié)。治擬理氣活血，化痰消癭。處方：青皮、陳皮、膽南星、浙貝母、僵蠶、郁金、當(dāng)歸、川芎、地龍、桂枝各10g，姜半夏9g，獨(dú)活、夏枯草各15g，連翹、赤芍、丹參各30g。7劑為1診，伍以阿司匹林腸溶片100mg/次，1天2次。共6診后，諸癥解。復(fù)查血沉、甲狀腺功能3項(xiàng)、B超甲狀腺均恢復(fù)正常。

3 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展到了分子水平，治療上已進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療。作為現(xiàn)代的中醫(yī)師，在臨床工作中如何結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)手段，臨證上將辨病與辨證、整體與局部相結(jié)合，肯定有益于中醫(yī)臨證療效的提高。亞急性甲狀腺炎在中醫(yī)認(rèn)為作為一種“怪病”“雜病”。根據(jù)明代龔信父子在《古今醫(yī)鑒》痰飲門(mén)中將痰證的病理變化和證候作了闡述，指出：“痰乃津液所化，或因風(fēng)寒濕熱之感，或因七情飲食所傷，以致氣逆液濁，變?yōu)樘碉?，或咯吐上出，……或流注?jīng)絡(luò)四肢，隨氣升降，遍身無(wú)處不利，其為病也，……為寒熱，為痛，……皆痰所致，百病中多有兼痰者……”朱丹溪認(rèn)為，痰之為病“病似邪鬼……導(dǎo)去痰滯，痛乃可安”，“風(fēng)痰多見(jiàn)奇證”。均旨在說(shuō)明臨床上有些“怪病”乃因痰所致。筆者通過(guò)挖掘古代文獻(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，認(rèn)為中醫(yī)之“痰”貫穿亞急性甲狀腺炎發(fā)病的整個(gè)過(guò)程。從痰辨治亞急性甲狀腺炎，為現(xiàn)代中醫(yī)臨證開(kāi)拓了新的思路。