初診為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征患兒的病因構(gòu)成分析
——對國內(nèi)兒童原發(fā)性腎病綜合征臨床分型的商榷

張宏文 姚 勇 蘇白鴿 王 芳 徐 可 肖慧捷

腎病綜合征是兒科最常見的腎臟疾病之一，根據(jù)病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性。原發(fā)性約占80%，多為激素敏感型；遺傳性多為激素耐藥型[1-3]。國內(nèi)臨床上通常將兒童原發(fā)性腎病綜合征進(jìn)一步分為單純型和腎炎型，有血尿、高血壓、腎功能異常和低補(bǔ)體血癥任一項者，為腎炎型[4, 5]，國外無此分類[6, 7]。對于兒童原發(fā)性腎炎型腎病綜合征的具體病因，目前相關(guān)報道較少。本文分析了北京大學(xué)第一醫(yī)院(我院)近5年來初診為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征患兒的病因構(gòu)成情況，探討國內(nèi)兒童原發(fā)性腎病綜合征臨床分型的價值。

1 方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎病綜合征及其分型的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4, 5]。IgA腎病、Alport綜合征、遺傳性腎病綜合征、急性感染后腎小球腎炎和纖維素性腎小球腎炎等診斷參照文獻(xiàn)[8-12]。

原發(fā)性腎炎型腎病綜合征的臨床分型參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)[4, 5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①我院2013年1月1日至2017年12月31日收治的病初臨床診斷為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征患兒；②在我院進(jìn)行了腎臟病理檢查或基因突變分析，最終診斷明確。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①各種繼發(fā)性腎病綜合征和病初疑診的遺傳性腎病綜合征；②伴有明顯肉眼血尿者。

1.4 資料截取 從我院病案管理系統(tǒng)中截取患兒性別、入院時年齡、入院時診斷和臨床分型、腎臟穿刺活檢病理檢查結(jié)果(采集自病理報告)、基因檢測結(jié)果、最終診斷(根據(jù)臨床、腎臟病理、基因檢測),雙人提取復(fù)核。

1.5 病理檢查 患兒行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎活檢術(shù)，腎組織送檢光鏡[HE、Masson、過碘酸雪夫(PAS)、過碘酸-銀-烏洛托品(PASM)染色]、免疫熒光[IgG、IgA、IgM、C3、C1q、纖維蛋白相關(guān)抗原(FRA)、Ⅳ型膠原α3和α5鏈染色]和電鏡檢查。

1.6 基因檢測 病理結(jié)果提示Alport綜合征以及臨床表現(xiàn)為激素耐藥型腎病綜合征而考慮遺傳因素者，在患兒家長簽屬知情同意書后，采集患兒外周靜脈血，抽提基因組DNA，送華大基因生物科技有限公司，通過二代基因測序技術(shù)行遺傳性腎臟病基因Panel突變分析，有陽性結(jié)果者對相關(guān)家系人員行驗證分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2013年1月1日至2017年12月31日在我院兒科初診為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征患兒34例，排除住院后臨床考慮紫癜性腎炎(住院數(shù)日后出皮疹)1例、狼瘡性腎炎(補(bǔ)體、自身抗體陽性)1例、遺傳性腎炎2例(父、母尿常規(guī)檢查示血尿、蛋白尿各1例)，1例有肉眼血尿，臨床考慮IgA腎病，1例因拒絕腎活檢及失訪未明確診斷，28例進(jìn)入本文分析。

同期住院的臨床分型為原發(fā)性單純型腎炎綜合征患兒237例。單純型患兒平均年齡4.7(1.3～11.9)歲，男137例；腎炎型患兒平均年齡4.2(1.2～11.5)歲，男16例。

2.2 臨床分型依據(jù)及最終診斷 28例臨床分型為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征患兒的分型依據(jù)：25例為鏡下血尿(腎小球源性)，2例為高血壓，1例為腎功能異常。

28例均進(jìn)行了腎穿刺活檢，其中11例進(jìn)行了基因突變分析，符合原發(fā)性腎病綜合征(病理為微小病變)者5例(17.9%)，且均為激素敏感。腎炎型分型依據(jù)為高血壓的2例和腎功能異常的1例，最終診斷均為原發(fā)性腎病綜合征；鏡下血尿25例的最終診斷：IgA腎病10例、Alport綜合征8例、遺傳性腎病綜合征3例(NPHS2突變2例、TRPC6突變1例)、腎病綜合征(微小病變)2例、急性感染后腎小球腎炎和纖維素性腎小球腎炎各1例。

28例患兒的確診時間為病程2周至9個月。23例(82.1%)在病程3個月內(nèi)明確診斷，其中12例在病程1個月內(nèi)病理明確診斷(IgA腎病10例、急性感染后腎小球腎炎1例、纖維素性腎小球腎炎1例)；6例在病程1個月內(nèi)病理提示Alport綜合征(微小病變，伴足細(xì)胞或基底膜改變)、3個月內(nèi)基因診斷證實Alport綜合征；5例在病程1個月內(nèi)病理提示為微小病變但激素敏感者在2個月內(nèi)臨床證實診斷。余5例(17.9%)臨床表現(xiàn)為激素耐藥型腎病綜合征(1例微小病變、4例FSGS)，9個月內(nèi)基因突變分析明確診斷(NPHS2突變2例、Alport綜合征2例、TRPC6突變1例)。

3 討論

本文265例初診為原發(fā)性腎病綜合征的患兒，臨床分型為單純型者89.4%，腎炎型者10.6%。復(fù)習(xí)國內(nèi)文獻(xiàn)，姜夢婕等[13]單中心28年的病例回顧顯示，363例原發(fā)性腎病綜合征患兒中腎炎型158例(43.5%)；管娜等[14]報告的458例原發(fā)性腎病綜合征患兒中，腎炎型75例(16.4%)；劉濤等[15]報告的77例原發(fā)性腎病綜合征患兒中，腎炎型23例(29.9%)。不同文獻(xiàn)中腎炎型比例有較大差異，這除了與不同地區(qū)病種差異、不同醫(yī)院病例就診差異、年齡差異等有關(guān)外，更重要的是，可能與不同單位對于腎炎型診斷標(biāo)準(zhǔn)的把握不同有關(guān)，特別是合并腎功能不全、高血壓者，是原發(fā)病所致還是相關(guān)合并癥所致，有明顯肉眼血尿者是否排除。本文與管娜等[14]報告的病例來自同一醫(yī)院的不同時期，采用相同的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎炎型比例分別為10.6%和16.4%，較為相近。

本文28例初診為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征的患兒，腎炎型的診斷依據(jù)為鏡下血尿25例(89.3%)、高血壓2例、腎功能異常1例；與姜夢婕等[13][血尿者91.8%(145/158)]和鐘日榮等[16][血尿者占94.4%(34/36)]報告相近。

關(guān)于初診為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征患兒的病因構(gòu)成方面，本文28例經(jīng)病理檢查和基因檢測分析后，最終確診為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征者僅5例(17.9%)，病理均為微小病變且均為激素敏感，IgA腎病和遺傳性腎臟疾病共21例(75.0%)。鐘日榮等[16]的報告中，36例初診為原發(fā)性腎炎型的腎病綜合征患兒，病理檢查顯示26例(72.2%)為以IgA腎病為主(58.3%)的其他疾病，與本文一致。姜夢婕等[13]報告納入病因構(gòu)成為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征的158例患兒，微小病變的比例為22.8%(36例)，與本文[17.9%(5/28)]相近。因此，在所謂的原發(fā)性腎炎型腎病綜合征中，可能包含了一些未明確診斷的其他疾病，這也可能是不同研究間原發(fā)性單純型和腎炎型腎病綜合征患兒腎臟病理結(jié)果差異較大又一原因[13, 17]。

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組對于原發(fā)性腎炎型腎病綜合征的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)為，具有以下1或多項：2周內(nèi)分別3次離心尿鏡檢RBC≥10·HP-1且證實為腎小球源性；反復(fù)或持續(xù)高血壓，并除外糖皮質(zhì)激素等原因所致；腎功能異常，并除外由于血容量不足等所致；持續(xù)低補(bǔ)體血癥[4, 5]。然而，在臨床實踐中的界定十分困難。首先，高血壓和腎功能異常的影響因素很多，如感染、水腫、少尿、藥物應(yīng)用、特發(fā)性腎衰、腎小管間質(zhì)損傷等，確定標(biāo)準(zhǔn)難以規(guī)范和統(tǒng)一。其次，持續(xù)低補(bǔ)體血癥基本可以除外原發(fā)性腎病綜合征的可能。最后，雖然鏡下血尿是原發(fā)性腎炎型腎病綜合征的主要分型依據(jù)，但其往往更是IgA腎病、遺傳性腎臟疾病等的主要線索或表現(xiàn)之一，特別是持續(xù)鏡下血尿者。本文伴鏡下血尿患兒中僅2例最終診斷符合原發(fā)性腎炎型腎病綜合征，但2例患兒均為一過性鏡下血尿，見于腎病綜合征起病狀態(tài)，經(jīng)激素治療緩解后鏡下血尿即消失。臨床上有發(fā)作性肉眼血尿與持續(xù)低補(bǔ)體血癥者，通常不屬于原發(fā)性腎病綜合征的范疇。

我國兒科腎臟病學(xué)者過去提出原發(fā)性、單純或腎炎型這個概念的主要原因在于，在當(dāng)時不能開展腎活檢的條件下，腎炎型可提示有特殊之處，如病理多為非微小病變、臨床多表現(xiàn)為激素耐藥型，臨床實踐中證明具有一定的指導(dǎo)作用。2000年后，尤其是近10年，兒童腎活檢技術(shù)和腎病綜合征相關(guān)基因檢測技術(shù)在國內(nèi)兒科專業(yè)開展得越來越多，本研究結(jié)果顯示，所謂的原發(fā)性腎炎型腎病綜合征絕大多數(shù)病因其實為其他如IgA腎病或遺傳性腎臟疾病等，非真正定義的原發(fā)性腎病綜合征。

因此，建議臨床初診為原發(fā)性腎炎型腎病綜合征者行腎臟活檢，臨床表現(xiàn)為激素耐藥者或病理提示遺傳因素可能者行相關(guān)基因檢測，以早期明確診斷、針對病因治療。