構(gòu)建三環(huán)管理模式提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量

陳淑英，唐麗娜，吳東，李輝雁，匡銘

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院教育處繼續(xù)教育科；2.肝外科，廣東 廣州 510080）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路，是培養(yǎng)人民滿意好醫(yī)師的必然選擇[1]。嚴(yán)格規(guī)范的過程管理是培訓(xùn)質(zhì)量的根本保障。擁有28年住培經(jīng)驗(yàn)的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，秉承中山醫(yī)院“三基”“三嚴(yán)”優(yōu)良傳統(tǒng)，嚴(yán)以治學(xué)、嚴(yán)格管理，狠抓培訓(xùn)的初始環(huán)節(jié)、中間環(huán)節(jié)和終末環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全過程監(jiān)管，保障了培訓(xùn)質(zhì)量。歷經(jīng)20多年，逐漸形成嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)實(shí)的“三環(huán)管理”模式，在廣東省內(nèi)得以廣泛推行。本研究將介紹“三環(huán)管理”模式的工作要點(diǎn)，以期幫助新開展住培工作的基地規(guī)范管理。

1 初始環(huán)節(jié)

初始環(huán)節(jié)指住院醫(yī)師報(bào)到至入培1個(gè)月內(nèi)（通常每年7～8月）應(yīng)完成的工作，包括∶開展崗前培訓(xùn)、組織臨床能力測(cè)評(píng)、確定培訓(xùn)年限、制定個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃、確定全程導(dǎo)師和建立個(gè)人檔案等。

1.1 開展崗前培訓(xùn) 崗前培訓(xùn)是幫助住院醫(yī)師迅速了解醫(yī)院的有效途徑，包括：院級(jí)公共課程、住培專題課程和專業(yè)基地入培教育三個(gè)層次。第一層為全院新職工的公共課程，學(xué)習(xí)醫(yī)院文化、規(guī)章制度、醫(yī)療法律法規(guī)、基礎(chǔ)急救技能等，增加住院醫(yī)師歸屬感，幫助住院醫(yī)師盡早熟悉醫(yī)療環(huán)境。第二層為住培專題課程，學(xué)習(xí)住培的意義、流程和要求，并重溫醫(yī)學(xué)生誓詞，幫助住院醫(yī)師充分理解住培政策和社會(huì)責(zé)任。第三層為專業(yè)基地入培教育，專業(yè)基地管理小組和轄內(nèi)各亞?？浦魅闻c住院醫(yī)師舉行見面會(huì)，讓住院醫(yī)師熟悉基地管理老師，增強(qiáng)歸屬感，并了解專業(yè)基地的培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)大綱和要求。

1.2 確定培訓(xùn)年限 培訓(xùn)年限代表一位住院醫(yī)師接受臨床培訓(xùn)的時(shí)長(zhǎng)，對(duì)培訓(xùn)效果起著決定性的作用。2014年國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》規(guī)定：培訓(xùn)年限一般為3年，已具有醫(yī)學(xué)類相應(yīng)專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)歷的人員和已從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師參加培訓(xùn)，由培訓(xùn)基地根據(jù)其臨床經(jīng)歷和診療能力確定接受培訓(xùn)的具體時(shí)間及內(nèi)容。

據(jù)此，本院對(duì)于本科、科學(xué)學(xué)位碩士和科學(xué)學(xué)位博士畢業(yè)的住院醫(yī)師，培訓(xùn)年限定為3年；對(duì)于專業(yè)學(xué)位碩士、專業(yè)學(xué)位博士畢業(yè)，或者曾有三甲醫(yī)院相同專業(yè)2年以上工作經(jīng)歷，或曾在國(guó)家住培基地相同專業(yè)參加過培訓(xùn)的住院醫(yī)師，則需經(jīng)過專業(yè)基地嚴(yán)格的既往臨床培訓(xùn)情況審核和臨床能力測(cè)評(píng)，最終確定是否減免年限，以及減免哪些輪轉(zhuǎn)和時(shí)長(zhǎng)。

1.3 制定培訓(xùn)計(jì)劃 首先每個(gè)專業(yè)基地應(yīng)根據(jù)國(guó)家培訓(xùn)細(xì)則規(guī)定的基本輪轉(zhuǎn)方案，結(jié)合本基地病例、病種在各?？频姆植继攸c(diǎn)，制定符合基地實(shí)際情況的3年輪轉(zhuǎn)方案。其中3個(gè)月機(jī)動(dòng)時(shí)間，專業(yè)基地根據(jù)各自的培訓(xùn)需要，補(bǔ)充放射科、超聲科、病理科、心電圖科或麻醉科等輔助學(xué)科的培訓(xùn)。3年的輪轉(zhuǎn)安排應(yīng)符合人才成長(zhǎng)規(guī)律，體現(xiàn)遞進(jìn)式的培訓(xùn)目標(biāo)，幫助住院醫(yī)師的臨床能力呈螺旋式上升[2]。

其次，根據(jù)每位住院醫(yī)師最終確定的培訓(xùn)年限制定個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)3年的計(jì)劃按照專業(yè)基地3年輪轉(zhuǎn)方案執(zhí)行；培訓(xùn)1或2年的計(jì)劃，則依據(jù)臨床能力測(cè)評(píng)確定的準(zhǔn)予減免哪些輪轉(zhuǎn)和時(shí)長(zhǎng)，按照“查漏補(bǔ)缺”的原則確定仍需輪轉(zhuǎn)的科室和時(shí)長(zhǎng)。培訓(xùn)計(jì)劃一旦確立，原則上任何人不允許更改，無故更改計(jì)劃者需延長(zhǎng)培訓(xùn)補(bǔ)輪轉(zhuǎn)所缺科室。

1.4 落實(shí)全程導(dǎo)師 全程導(dǎo)師是住院醫(yī)師住培歷程中的“引路人”，負(fù)責(zé)所帶住院醫(yī)師培訓(xùn)年限內(nèi)的全程指導(dǎo)。本院自10多年前開始為每位住院醫(yī)師配備1名全程導(dǎo)師，要求具有6年以上中級(jí)職稱、德藝雙馨、熱愛教學(xué)、經(jīng)驗(yàn)豐富、獲得師資培訓(xùn)證書。與住院醫(yī)師雙向選擇，同期指導(dǎo)不超過2名住院醫(yī)師。職責(zé)包括至少每3個(gè)月與住院醫(yī)師面談1次，了解住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)、生活、身心狀態(tài)，給予客觀的評(píng)估和反饋，幫助他們針對(duì)性的改進(jìn)；堅(jiān)持在日常工作中盡力指導(dǎo)住院醫(yī)師提升臨床、教學(xué)、科研能力；關(guān)注住院醫(yī)師未來個(gè)人發(fā)展方向，注重人文關(guān)懷，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題需及時(shí)如實(shí)地向?qū)I(yè)基地反映處理。

1.5 建立個(gè)人檔案 對(duì)于已使用信息化管理系統(tǒng)的培訓(xùn)基地，住院醫(yī)師個(gè)人檔案可以實(shí)現(xiàn)電子化；對(duì)于很多尚未實(shí)現(xiàn)信息化管理的單位，如何規(guī)范紙質(zhì)檔案管理顯得尤為重要。本院自1990年至今，每位住院醫(yī)師的培訓(xùn)檔案均保存完好、資料齊全，包括：住院醫(yī)師的個(gè)人基本信息、各類證書復(fù)印件、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)手冊(cè)、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核資料等。為便于查找住院醫(yī)師檔案，入培時(shí)即為每位住院醫(yī)師單獨(dú)建立一個(gè)文件夾，培訓(xùn)結(jié)束后按個(gè)人編號(hào)歸檔。

2 中間環(huán)節(jié)

從住院醫(yī)師進(jìn)入第一個(gè)科室培訓(xùn)到完成全部輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的過程屬中間環(huán)節(jié)，是培訓(xùn)工作的核心部分，要求醫(yī)院層面、專業(yè)基地、各輪轉(zhuǎn)?？坪蛶Ы汤蠋煛八奈灰惑w”，有效協(xié)作，圍繞臨床勝任力，建立完善的培訓(xùn)和考評(píng)體系，為住院醫(yī)師提供富有實(shí)效的臨床培訓(xùn)和學(xué)習(xí)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 培訓(xùn)體系建設(shè)

2.1.1 實(shí)施嚴(yán)格的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn) 輪轉(zhuǎn)是住培的核心機(jī)制之一[3]，充足的臨床培訓(xùn)是保證學(xué)習(xí)成效的基礎(chǔ)，專業(yè)基地必須嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)計(jì)劃，不得隨意增減輪轉(zhuǎn)科室和時(shí)間，并與科室的質(zhì)控和績(jī)效掛鉤。切實(shí)落實(shí)臨床培訓(xùn)任務(wù)有賴于每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室，各?？茟?yīng)設(shè)置管理小組和輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師崗位并明確職責(zé)，建立?？婆嘤?xùn)課程，為住院醫(yī)師提供充足的培訓(xùn)條件。

專科管理小組負(fù)責(zé)入科教育、住院醫(yī)師考勤和日常表現(xiàn)的監(jiān)管、培訓(xùn)課程的組建和實(shí)施。為了達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)強(qiáng)度，保證住院醫(yī)師有足夠的管床數(shù)、值班數(shù)，學(xué)習(xí)足夠的病例和操作，?？茟?yīng)根據(jù)床位數(shù)、病種和手術(shù)操作例數(shù)、有資質(zhì)的輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師數(shù)等條件，確定每月的最大接收容量。對(duì)于細(xì)分多個(gè)專業(yè)組的?？?，應(yīng)合理安排住院醫(yī)師在組間輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)各個(gè)病種和操作。至少每1～2周為住院醫(yī)師安排1次小講課，每周組織1次教學(xué)查房或疑難、死亡、手術(shù)病例討論、每月組織1次技能操作培訓(xùn)，以此提高住院醫(yī)師的?？评碚摵筒僮魉?。

同時(shí)，輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師是臨床培訓(xùn)的執(zhí)行者，是輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)質(zhì)量的主體責(zé)任人。?？菩桢噙x一批熱衷住培帶教的師資擔(dān)任輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗、開展教學(xué)績(jī)效管理、建立師資評(píng)優(yōu)激勵(lì)制度等是提高師資積極性的有效手段。

輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師對(duì)住院醫(yī)師實(shí)行一對(duì)一帶教，需根據(jù)各住院醫(yī)師不同專業(yè)、不同輪轉(zhuǎn)期限的培訓(xùn)要求，擬定個(gè)性化“學(xué)習(xí)清單”，做到因材施教。本院非常注重發(fā)揚(yáng)中山醫(yī)院床旁教學(xué)“傳-幫-帶”的優(yōu)良傳統(tǒng)，輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師通過日常查房問診、常規(guī)患者規(guī)范診療、疑難病例診治、危重病例搶救、臨床技能操作或手術(shù)操作，向住院醫(yī)師傳授臨床診療思維方式與技巧、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧，讓住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束具備該?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病的診療技能，達(dá)到培訓(xùn)目的。

2.1.2 建立特色課程體系 本院住培課程體系分為?？普n程、大科課程、院級(jí)課程。?？普n程由輪轉(zhuǎn)?？婆嘤?xùn)管理小組負(fù)責(zé)，針對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師系統(tǒng)講解本院三級(jí)學(xué)科常見病和少數(shù)特色病的標(biāo)準(zhǔn)診治流程和要點(diǎn)、最新指南，訓(xùn)練影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析、相關(guān)操作和手術(shù)規(guī)范和并發(fā)癥處理，以及醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、臨床科研等課程；大科課程由專業(yè)基地培訓(xùn)管理小組負(fù)責(zé)，組建適合本專業(yè)二級(jí)學(xué)科所有醫(yī)師應(yīng)掌握的通識(shí)課程，并充分整合各三級(jí)學(xué)科資源設(shè)立有利于跨?？平涣鞯膬?nèi)容；院級(jí)課程由繼續(xù)教育科負(fù)責(zé)，組建適合全院住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的公共課程，包括三基三嚴(yán)、人文心理、3年遞進(jìn)式急危重癥診治能力特色課程等。2016年，本院基礎(chǔ)外科學(xué)院成立，建立了一套中山醫(yī)院特色的外科住院醫(yī)師3年進(jìn)階式的培訓(xùn)和考核體系，經(jīng)過1年的實(shí)踐，外科住院醫(yī)師的理論水平和動(dòng)手能力顯著增強(qiáng)，成為全國(guó)外科住培實(shí)踐的典范。目前，本院婦產(chǎn)科、急診、骨科等基礎(chǔ)專科學(xué)院也相繼成立開課。各專業(yè)基地的高度重視和務(wù)實(shí)創(chuàng)新精神，推動(dòng)本院住培工作蓬勃發(fā)展。

本院自2007年起自主研發(fā)遠(yuǎn)程培訓(xùn)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+移動(dòng)學(xué)習(xí)，將傳統(tǒng)課程轉(zhuǎn)化為網(wǎng)絡(luò)課程，實(shí)現(xiàn)了輕輕松松教、隨時(shí)隨地學(xué)，有效利用碎片時(shí)間“化零為整”，提高教學(xué)效能。

2.2 考核體系建設(shè) 科學(xué)的評(píng)估考核是檢驗(yàn)和提高學(xué)習(xí)成效的必要手段[4]，住培中間環(huán)節(jié)需做好日?？己恕⑤嗈D(zhuǎn)中期評(píng)估、出科考核、年度考核、必修課程考核和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核等考評(píng)工作。

日?？己藘?nèi)容主要包括：日?？记?、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床工作表現(xiàn)等綜合評(píng)價(jià)，要求住院醫(yī)師完成手寫大病歷1～2份，這是出科評(píng)分的重要組成部分。為了及時(shí)幫助住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)不足、針對(duì)性地改進(jìn)，要求輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)中期采用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）、DOPS（Direct Observation of Procedural Skills）等工具實(shí)施形成性評(píng)價(jià)，并客觀反饋改進(jìn)意見，幫助住院醫(yī)師更好地利用剩余的輪轉(zhuǎn)時(shí)間強(qiáng)化?？茖W(xué)習(xí)［5-6］。出科考核內(nèi)容除了專業(yè)理論、技能操作、病歷書寫、臨床實(shí)踐能力考核外，亦要求住院醫(yī)師閱讀數(shù)篇?？朴⑽奈墨I(xiàn)并至少翻譯1篇，提高住院醫(yī)師獲取前沿知識(shí)的能力。年度考核與年度培訓(xùn)目標(biāo)相契合，采用述職、面試、筆試、實(shí)操等形式[7]，既檢驗(yàn)住院醫(yī)師當(dāng)年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)成效和英語水平，還檢驗(yàn)該年度急危重癥診治能力。

出科考核不合格者需重新輪轉(zhuǎn)，年度考核不合格者需延長(zhǎng)培訓(xùn)1年。院級(jí)和校級(jí)必修課程學(xué)習(xí)之后須參加相應(yīng)的技能或理論考核，課程考核合格是參加結(jié)業(yè)考核的必備條件之一。醫(yī)師資格考試只給予2次考試機(jī)會(huì)，首次考試不合格將延長(zhǎng)培訓(xùn)1年，補(bǔ)考亦不合格者將被退培。

3 終末環(huán)節(jié)

主要包括：住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核資格審核、組織住院醫(yī)師參加國(guó)家理論統(tǒng)考和省技能統(tǒng)考以及最終培訓(xùn)合格證書的審核發(fā)放工作。

3.1 嚴(yán)審考核關(guān) 結(jié)業(yè)考核報(bào)名和資格審核一般在每年4月進(jìn)行，只有完成報(bào)名前的全部培訓(xùn)任務(wù)且所有考核合格、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、培訓(xùn)手冊(cè)記錄真實(shí)完善、至少撰寫1篇臨床綜述、請(qǐng)假時(shí)間累計(jì)未超過平均每年1個(gè)月等條件的住院醫(yī)師，才具備報(bào)考資格。

3.2 嚴(yán)把頒證關(guān) 住院醫(yī)師在完成結(jié)業(yè)考核之后，仍需繼續(xù)完成剩下至少2個(gè)月的培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)結(jié)束，結(jié)業(yè)考核合格的住院醫(yī)師，將頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，不合格者延長(zhǎng)培訓(xùn)1年，補(bǔ)輪轉(zhuǎn)薄弱?？?，第2年參加補(bǔ)考。

本院通過初始環(huán)節(jié)嚴(yán)把入門關(guān)，根據(jù)住院醫(yī)師的實(shí)際水平擬訂針對(duì)性的培養(yǎng)計(jì)劃；通過中間環(huán)節(jié)嚴(yán)格管理，將培訓(xùn)計(jì)劃落到實(shí)處；通過終末審查，反推中間環(huán)節(jié)的落實(shí)。

經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐，本院住培“三環(huán)管理”模式已成熟，有效促進(jìn)醫(yī)院、專業(yè)基地、?？啤熧Y和住院醫(yī)師各司其職并互相協(xié)作，住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行率和考核合格率逐年提升，培訓(xùn)質(zhì)量和專業(yè)基地建設(shè)水平顯著提高，保證國(guó)家住培制度落實(shí)到位。近年來，“三環(huán)管理”模式產(chǎn)生顯著的區(qū)域輻射效應(yīng)，在廣東省得到廣泛推行。未來，本院將進(jìn)一步把住培管理的每個(gè)環(huán)節(jié)做細(xì)做實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，為社會(huì)培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力和人文素養(yǎng)兼?zhèn)涞膬?yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，不辱示范基地和住培精英聯(lián)盟單位的歷史使命。

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