基于社會(huì)支持理論的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)文化建設(shè)的探索

王建紅，李東華

（1.深圳市人民醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020；2.深圳市人民醫(yī)院教學(xué)科，廣東 深圳 518020）

造就高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才，是推進(jìn)健康中國(guó)的基礎(chǔ)工程[1]。為培養(yǎng)更多能看病、看好病的合格醫(yī)師，我國(guó)自2014年起開始在全國(guó)范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）制度，并力爭(zhēng)到2020年規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師50萬名，培養(yǎng)全科醫(yī)師15萬名以上[2]。該目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，將對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的建設(shè)、醫(yī)療水平的提升產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

然而，針對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀的一些調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，部分住院醫(yī)師面臨著較重的工作和生活壓力[3-5]，出現(xiàn)了不能如期完成培訓(xùn)任務(wù)的現(xiàn)象，對(duì)國(guó)家實(shí)現(xiàn)“為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師”的目標(biāo)形成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，亟需解決[6-7]。

作為首批國(guó)家住培基地之一，扎根于改革開放前沿的深圳市人民醫(yī)院以社會(huì)支持理論為基礎(chǔ)、住培文化建設(shè)為載體，開展了“為住院醫(yī)師營(yíng)造適宜成長(zhǎng)的生態(tài)環(huán)境”的探索。

1 存在的問題

參照國(guó)內(nèi)針對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀的研究，結(jié)合對(duì)院內(nèi)住院醫(yī)師日常培訓(xùn)情況的監(jiān)測(cè)，本院對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了梳理，調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師普遍存在兩類問題：一是自主學(xué)習(xí)能力不夠；二是工作和生活壓力較大，缺乏有效的社會(huì)支持。為了解決這些問題，醫(yī)院一方面積極廣泛收集住院醫(yī)師、帶教老師的意見，了解問題產(chǎn)生的原因；另一方面也積極向老牌教學(xué)醫(yī)院尋求幫助，外派管理人員和帶教師資進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)帶教經(jīng)驗(yàn)。

2 “社會(huì)支持”概念的引入

在不斷的研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)老牌教學(xué)醫(yī)院普遍形成了一個(gè)共識(shí)：在住培過程中，除了臨床專業(yè)技能的培訓(xùn)，更重要的是構(gòu)建一個(gè)適宜住院醫(yī)師成長(zhǎng)的生態(tài)環(huán)境[8]，即營(yíng)造一種住培文化。為了集各家之所長(zhǎng)，并將住培工作科學(xué)化、系統(tǒng)化，本院在學(xué)習(xí)、吸收和轉(zhuǎn)化先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的過程中引入了“社會(huì)支持”理論。社會(huì)支持，作為一個(gè)正式的科學(xué)概念出現(xiàn)在20世紀(jì)70年代初的精神病學(xué)文獻(xiàn)中，他是指一個(gè)以個(gè)體為中心，包括周圍與之接觸的人以及相互間的交往活動(dòng)在內(nèi)的系統(tǒng)[9-10]。大量的研究已經(jīng)證實(shí)：社會(huì)支持能夠緩解個(gè)體壓力、增進(jìn)個(gè)體身心健康，對(duì)于提高個(gè)體身心健康水平、自我效能感和主觀幸福感等具有積極的作用[11]。

3 社會(huì)支持的方案設(shè)計(jì)和實(shí)施

雖然社會(huì)支持有諸如上述的優(yōu)點(diǎn)，但是由于研究者的視角、目的不同，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)社會(huì)支持的定義也不盡相同。本研究?jī)A向于肖水源[12]的概念界定，他認(rèn)為：社會(huì)支持是以個(gè)體為中心的各種社會(huì)聯(lián)系對(duì)個(gè)體所提供穩(wěn)定的物質(zhì)與(或)精神上的支持，包括：客觀支持、主觀支持及對(duì)社會(huì)支持的利用3個(gè)維度?？陀^支持即個(gè)體獲得的實(shí)際可見的物質(zhì)援助、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)以及團(tuán)體關(guān)系的存在和參與等，他是獨(dú)立于個(gè)體感覺的客觀存在；主觀支持指?jìng)€(gè)體感覺的被尊重、被理解的情感體驗(yàn)和滿意程度，他與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān)；而社會(huì)支持利用度則是個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的接納和利用、社會(huì)支持對(duì)身心健康的結(jié)果。

基于肖水源對(duì)社會(huì)支持的界定，本院對(duì)住培文化建設(shè)工作進(jìn)行了重新梳理。

3.1 為住院醫(yī)師提供客觀支持 提供客觀、實(shí)際或可見的支持,包括物質(zhì)上的直接援助和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與，依據(jù)國(guó)家、省市對(duì)住院醫(yī)師的補(bǔ)助政策，結(jié)合本院的實(shí)際情況向住院醫(yī)師提供以下補(bǔ)助。

3.1.1 為住院醫(yī)師提供直接物資補(bǔ)助 培訓(xùn)期間，每月為每位本科生、碩士生、博士生（均為社會(huì)人）分別提供6 000元、7 000元、8 500元的生活補(bǔ)助；提供每月1 000元和每季度2 000元的醫(yī)院績(jī)效，住院醫(yī)師享受該政策時(shí)不受身份限制；為社會(huì)人購(gòu)買除住房公積金外的社會(huì)保障基金；考慮到深圳市較高的租房成本，以及本院住宿資源較為緊張的現(xiàn)狀，本院為每一位住院醫(yī)師每月提供600元的租房補(bǔ)貼；另外，為了響應(yīng)國(guó)家對(duì)緊缺專業(yè)的政策傾斜，對(duì)于兒科、全科住院醫(yī)師（本院沒有精神科），本院每人每月發(fā)放1 000元的緊缺專業(yè)補(bǔ)貼；同時(shí)，本院充分尊重住院醫(yī)師的勞動(dòng)付出，對(duì)于培訓(xùn)期間住院醫(yī)師的值班費(fèi)和加班費(fèi)，其發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)與本院同級(jí)別員工相同。

3.1.2 幫助住院醫(yī)師構(gòu)建社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與團(tuán)體關(guān)系 為了幫助住院醫(yī)師更好的適應(yīng)并融入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)習(xí)過程中，并參與到醫(yī)院的住培文化建設(shè)，醫(yī)院開設(shè)了豐富多彩的社團(tuán)活動(dòng)。（1）文學(xué)社建設(shè)：《深醫(yī)住培》是住培辦主辦、住院醫(yī)師主編的刊物，旨在提供住培資訊，搭建展示住培師生風(fēng)采的平臺(tái)，成為外界了解本院住培工作的窗口。（2）網(wǎng)球社建設(shè)：為豐富住院醫(yī)師的業(yè)余生活，培養(yǎng)住院醫(yī)師的興趣愛好，每周五由專職帶教老師對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行網(wǎng)球教學(xué)，豐富了住培文化的同時(shí)，也加深了住院醫(yī)師的歸屬感。（3）大合唱活動(dòng)：為提升住院醫(yī)師的音樂水平，也為了滿足醫(yī)院對(duì)住院醫(yī)師文化活動(dòng)的要求，由本院住培辦牽頭，工會(huì)音樂老師負(fù)責(zé)對(duì)本院住院醫(yī)師進(jìn)行大合唱培訓(xùn)。（4）黨支部建設(shè)：增加了住院醫(yī)師的凝聚力，便于住院醫(yī)師中黨員的管理，打造出具有黨員先進(jìn)性的團(tuán)體。（5）英語角活動(dòng)：為提高住院醫(yī)師的英語水平，由住培辦發(fā)起并創(chuàng)建了深圳市人民醫(yī)院住院醫(yī)師英語角活動(dòng)，組織感興趣的住院醫(yī)師、帶教老師參加活動(dòng)。

3.2 為住院醫(yī)師提供主觀支持 提供主觀的、體驗(yàn)到的或情緒上的支持，主要指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中被尊重、被支持和被理解的情緒體驗(yàn)和滿意程度。（1）宣誓儀式：為幫助住院醫(yī)師盡快完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，本院定期開展“住院醫(yī)師白大衣授予儀式”，由分管院領(lǐng)導(dǎo)、住培專業(yè)基地主任為住院醫(yī)師授予白大衣和聽診器，并與住院醫(yī)師共同宣讀《日內(nèi)瓦宣言》，重溫醫(yī)學(xué)生誓言。（2）統(tǒng)一工牌：根據(jù)住院醫(yī)師反映，由于佩戴的工牌有別于醫(yī)院在職醫(yī)師，常常出現(xiàn)患者拒絕住院醫(yī)師治療的現(xiàn)象，為解決該問題，本院對(duì)住院醫(yī)師的工牌進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，并建立專用的工號(hào)。（3）表彰大會(huì)：醫(yī)院每年定期舉行住院醫(yī)師表彰大會(huì)，對(duì)培訓(xùn)期間表現(xiàn)優(yōu)異的住院醫(yī)師給予院內(nèi)表彰，并給予一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。（4）健康體檢：為了確保住院醫(yī)師在培期間的身體健康，本院每年為每位在培住院醫(yī)師提供1次免費(fèi)的健康體檢，體檢標(biāo)準(zhǔn)與本院同級(jí)別員工相同，充分顯示出醫(yī)院對(duì)于住院醫(yī)師的尊重和關(guān)愛。（5）結(jié)業(yè)禮品：為了給住院醫(yī)師留下美好的住培回憶，醫(yī)院精心制作了包含住院醫(yī)師畢業(yè)紀(jì)念冊(cè)、印有醫(yī)院logo的紀(jì)念杯等在內(nèi)的結(jié)業(yè)禮物。為了向住院醫(yī)師提供足夠的社會(huì)支持，除了上述的事項(xiàng)外，一方面本院還積極組織住培管理人員、帶教師資外出參加培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理和帶教理念與做法，并將其融入到住院醫(yī)師的培訓(xùn)過程中，比如醫(yī)學(xué)人文建設(shè)。另外，本院各級(jí)住培管理部門還定期收集住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的反饋，對(duì)于住院醫(yī)師的合理需求給予最大化滿足，對(duì)于院內(nèi)無法解決的住院醫(yī)師問題，本院會(huì)積極尋求上級(jí)部門的支持，盡力保障住院醫(yī)師的最大權(quán)益。

3.3 個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的利用情況 從直觀的數(shù)據(jù)來看，除了對(duì)住院醫(yī)師物質(zhì)上的直接補(bǔ)助，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，3年來文學(xué)社累計(jì)開展文學(xué)交流活動(dòng)30余次，參與的住院醫(yī)師450余人次；網(wǎng)球社活動(dòng)固定每周1次，3年間參與的住院醫(yī)師1 000余人次；英語角活動(dòng)每月1次，3年間參與的住院醫(yī)師700余人次；大合唱活動(dòng)每年進(jìn)行2次表演活動(dòng)，3年間參與的住院醫(yī)師600余人次；組織黨員活動(dòng)涉及300余人次；表彰優(yōu)秀住院醫(yī)師150余人次。另外，宣誓儀式、健康體檢、統(tǒng)一工牌涉及到所有在培的住院醫(yī)師，發(fā)放結(jié)業(yè)禮物涉及到所有結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師。

從非直觀數(shù)據(jù)來看，根據(jù)本院院內(nèi)住培督導(dǎo)反饋，住院醫(yī)師對(duì)于醫(yī)院提供的生活保障、社團(tuán)活動(dòng)等有較高的知曉程度，對(duì)于參與醫(yī)院的住培文化建設(shè)持有較高的積極性。

由于臨床工作性質(zhì)的特殊性，以及住院醫(yī)師對(duì)自身發(fā)展的定位等多種原因，雖然本院在推動(dòng)住培文化建設(shè)上做出了較大努力，但是住院醫(yī)師的參與度依然有較大提升空間，這也提醒我們?cè)谧∨辔幕ㄔO(shè)上應(yīng)更加注重多樣性和靈活性。

4 實(shí)施效果

為評(píng)估住培文化建設(shè)的實(shí)施效果，了解住院醫(yī)師獲得的社會(huì)支持程度，本院對(duì)住院醫(yī)師、帶教老師、醫(yī)院管理者等人群進(jìn)行了調(diào)查研究。

綜合調(diào)查結(jié)果，從住院醫(yī)師反饋的層面來看，接受調(diào)查的人群中，82%的住院醫(yī)師認(rèn)為自己獲得了較好的經(jīng)濟(jì)保障，可以維持在培訓(xùn)期間的日常開銷。醫(yī)院提供的豐富的社團(tuán)活動(dòng)一方面擴(kuò)大了個(gè)人的社交范圍，對(duì)于提高個(gè)人的溝通能力，減少培訓(xùn)期間的壓力起到了較好的作用。另一方面，75%的住院醫(yī)師認(rèn)為自己在培訓(xùn)期間受到了住培管理人員的有效指導(dǎo)，對(duì)自身的日常培訓(xùn)起到了不同程度的幫助；從帶教老師反饋的層面來看，與較少參與住培社團(tuán)活動(dòng)住院醫(yī)師相比，經(jīng)常參與社團(tuán)活動(dòng)的住院醫(yī)師表現(xiàn)出更高的活力，日常培訓(xùn)中的學(xué)習(xí)效率更高，與患者相處的更加融洽；從醫(yī)院管理者反饋的層面來看，與住培文化建設(shè)之前相比，現(xiàn)在的住院醫(yī)師更有活力，而且住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力和自我管理能力也有了較大提高；從國(guó)家、省市督導(dǎo)專家的反饋層面來看，醫(yī)院的文化建設(shè)為住院醫(yī)師提供了較好的社會(huì)支持，對(duì)于住院醫(yī)師安心完成培訓(xùn)任務(wù)起到了較好的保障作用。

5 總結(jié)與政策思考

住院醫(yī)師是未來我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的中堅(jiān)力量，通過創(chuàng)造良好的住培文化氛圍、搭建住院醫(yī)師成長(zhǎng)的平臺(tái)，對(duì)于增強(qiáng)住院醫(yī)師的歸屬感、激發(fā)住院醫(yī)師的積極性和創(chuàng)造性，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

通過總結(jié)多家基地住培工作開展情況，結(jié)合本院的實(shí)際探索經(jīng)驗(yàn)，不難發(fā)現(xiàn)，住培工作發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，離不開住培制度的制定者、執(zhí)行者以及住院醫(yī)師之間的相互協(xié)作。住培文化建設(shè)的重要任務(wù)，就是在住培基地內(nèi)部營(yíng)造有利住培工作發(fā)展的良好氛圍，使住培基地與帶教師資、帶教師資與住院醫(yī)師、住院醫(yī)師與住院醫(yī)師之間精誠(chéng)合作，促進(jìn)住培工作目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，要恰當(dāng)處理住培基地外部各方面的關(guān)系，盡可能地減少摩擦和矛盾，爭(zhēng)取多方面的理解和支持。由于探索還處于起始階段，本院在住培文化建設(shè)的理論研究和實(shí)踐上還存在許多不足，如在本研究中缺乏量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)和對(duì)照資料，無法精確反映出住院醫(yī)師獲得的社會(huì)支持力度；在推動(dòng)住培文化建設(shè)上，住院醫(yī)師的參與度還存在較大提升空間，類似的問題在今后的研究和實(shí)踐中還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

當(dāng)然，僅僅從社會(huì)支持角度打造“適宜住院醫(yī)師成長(zhǎng)的生態(tài)環(huán)境”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我們希望國(guó)家層面能夠盡快出臺(tái)相關(guān)政策法規(guī)，一方面從法律層面對(duì)住院醫(yī)師的身份認(rèn)定、權(quán)利、義務(wù)等方面給予詳細(xì)梳理。另一方面希望相關(guān)部門和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)，對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)給予進(jìn)一步優(yōu)化。同時(shí)，住院醫(yī)師的培訓(xùn)是一個(gè)長(zhǎng)期的民生工程，除了保證培訓(xùn)的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性外，涉及的相關(guān)政策也應(yīng)保持一定的穩(wěn)定性、連續(xù)性。

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