臨床學(xué)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素研究

李榮，胡衛(wèi)鋒，費(fèi)汝倩，張勿揚(yáng)，劉靈麗，黃昊蘇，黃招紅，茶顏婷，彭杰1,*

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部；2.教務(wù)部；3.醫(yī)務(wù)社工部；4.消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；5.中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)學(xué)既有自然科學(xué)屬性，又具備人文科學(xué)屬性[1]，已成為國(guó)際共識(shí)。培養(yǎng)兼具高尚醫(yī)德與精湛醫(yī)術(shù)的醫(yī)學(xué)人才成為高等醫(yī)學(xué)教育的必然要求[2]。近年來(lái)因多種原因?qū)е碌尼t(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛較為嚴(yán)重，醫(yī)患關(guān)系緊張，這不僅使患者及家屬不滿意，更成為困擾醫(yī)生和阻礙醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的社會(huì)性問(wèn)題[3]。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)著名的《福崗宣言》[4]指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能,缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)”。臨床教學(xué)階段作為醫(yī)學(xué)生成為合格醫(yī)護(hù)人員的橋梁階段，具有臨床前期的課堂教學(xué)階段所不具備的人文素質(zhì)培養(yǎng)實(shí)踐優(yōu)勢(shì)，對(duì)幫助醫(yī)學(xué)生將人文知識(shí)和理論轉(zhuǎn)化為信念和行為具有重要價(jià)值，因此在臨床教學(xué)階段加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)具有重要的意義[5]。

1 臨床學(xué)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的現(xiàn)狀

1.1 培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)彈性大 中華人民共和國(guó)教育部、衛(wèi)生部2008年印發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》，其在教育計(jì)劃中對(duì)行為科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程進(jìn)行規(guī)定：課程計(jì)劃中必須安排行為科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。課程計(jì)劃中要安排人文素質(zhì)教育課程，但標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有提出具體教學(xué)計(jì)劃、核心課程、教學(xué)方法等方面的強(qiáng)制性規(guī)定，目的在于為各學(xué)校的個(gè)性發(fā)展及辦學(xué)特色留下充分的改革與發(fā)展的空間。但是過(guò)于寬泛的規(guī)定使得醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行過(guò)程中的彈性較大。尤其加上地方經(jīng)濟(jì)水平、各高校辦學(xué)理念等方面的差異帶來(lái)的連帶影響，高等醫(yī)學(xué)教育中的人文教育課程安排差異較大，僅有醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)兩門(mén)課程是要求必須選修的，其他課程設(shè)置較隨意，各醫(yī)學(xué)院校情況不一，且課時(shí)量和課程門(mén)類(lèi)明顯不足。一項(xiàng)調(diào)查顯示[6]：獨(dú)立建制的69所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)計(jì)劃的必修課設(shè)置中僅有47.8%的院校開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)心理學(xué)、34.8%開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、34.8%開(kāi)設(shè)衛(wèi)生法學(xué)、5.8%開(kāi)設(shè)社會(huì)醫(yī)學(xué)、1.4%開(kāi)設(shè)衛(wèi)生管理學(xué)，學(xué)校對(duì)人文教育標(biāo)準(zhǔn)和課程設(shè)置要求執(zhí)行時(shí)的彈性較大。

1.2 培養(yǎng)過(guò)程有偏差 醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的主要目標(biāo)仍然定位在科學(xué)技術(shù)研究，在人文精神培養(yǎng)領(lǐng)域很少進(jìn)行理論研究。因此當(dāng)前培養(yǎng)內(nèi)容仍以實(shí)踐操作層面活動(dòng)為主，對(duì)理論的研究還處在經(jīng)驗(yàn)積累階段，醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)嚴(yán)重缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)。培養(yǎng)過(guò)程仍然以課堂講授為主，培養(yǎng)內(nèi)容以醫(yī)學(xué)人文相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)為主，培養(yǎng)要求以學(xué)生能夠系統(tǒng)地把握相關(guān)學(xué)科基本知識(shí)并通過(guò)筆試即可，大部分醫(yī)學(xué)人文必修課與選修課的學(xué)習(xí)在臨床前期基本完成。我國(guó)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)普遍停留在課堂教學(xué)，忽視臨床帶教的重要作用。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段以后，大多注重對(duì)疾病癥狀體征的觀察和對(duì)基本操作的觀摩學(xué)習(xí)，忽略了醫(yī)學(xué)學(xué)科及醫(yī)學(xué)人文課程的應(yīng)用性，忽視人文知識(shí)從“知”“情”到“意”“行”的轉(zhuǎn)化，造成人文教育與臨床實(shí)踐的脫節(jié)。因此，高等醫(yī)學(xué)教育中的人文素質(zhì)培養(yǎng)既缺乏理論高度，又缺乏實(shí)踐應(yīng)用，結(jié)果就成了簡(jiǎn)單的說(shuō)教[7]。此外，我國(guó)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)受統(tǒng)一教育指導(dǎo)方針的影響，對(duì)思想政治教育與人文精神培養(yǎng)的界限不太明確，容易將二者等同，因此，出現(xiàn)了思想政治教育等同于人文教育，人文教育等同于德育，德育又等同于思想政治教育，結(jié)果就是醫(yī)學(xué)教育中的現(xiàn)有人文精神培養(yǎng)既缺乏獨(dú)立性又缺乏完整性。

1.3 教育主體不重視 隨著社會(huì)和科技的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)體系日益龐雜高深，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)相對(duì)比較繁重。醫(yī)生具有健康所系、性命相托的職業(yè)特性，醫(yī)學(xué)生必須儲(chǔ)備豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，從某種意義上說(shuō)，性命攸關(guān)時(shí)刻，不能因?qū)I(yè)能力問(wèn)題而帶來(lái)半點(diǎn)差池。因此大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校、教師、學(xué)生都會(huì)特別重視專(zhuān)業(yè)課的學(xué)習(xí)，而將人文素質(zhì)的培養(yǎng)置于次要地位。很多院校開(kāi)設(shè)的人文教育課程基本上為考查課或自選課，對(duì)任課教師及教學(xué)成果的管理相對(duì)松散，人文科學(xué)課程內(nèi)容枯燥乏味，既缺乏理論深度，又缺少配套實(shí)踐，教學(xué)效果很難立竿見(jiàn)影，難以對(duì)教師的教學(xué)進(jìn)行客觀考評(píng)，因此部分人文課程教師形成了消極應(yīng)付的懈怠心理[8]。

絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在高中時(shí)都是理科生，“重理輕文”“理強(qiáng)文弱”的現(xiàn)象比較普遍。進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校后，缺乏有效引導(dǎo)，他們對(duì)自身人文素質(zhì)培養(yǎng)的主觀意識(shí)比較薄弱，不重視人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和理念及行為的養(yǎng)成，導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷精神、心理素質(zhì)、語(yǔ)言表達(dá)及寫(xiě)作能力不強(qiáng)，這對(duì)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生這個(gè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)帶來(lái)較大難度[8]。

2 臨床學(xué)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的影響因素

2.1 教育觀念陳舊化 建國(guó)后，受前蘇聯(lián)的高等教育辦學(xué)模式影響，再加上新中國(guó)百?gòu)U待興，急需人才，我國(guó)高等教育采用了文、理、醫(yī)分科的專(zhuān)業(yè)教育模式，醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)對(duì)口、實(shí)用性的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)傳授，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程與人文教育課程的設(shè)置處于失衡狀態(tài)，專(zhuān)業(yè)教育與人文素質(zhì)教育被人為分離。在以往的培養(yǎng)目標(biāo)表述中，很少有對(duì)人文素質(zhì)的明確要求，教學(xué)計(jì)劃安排幾乎都是與專(zhuān)業(yè)直接相關(guān)的課程，人文素質(zhì)培養(yǎng)類(lèi)課程比較少，甚至廣受排斥[9]。隨著社會(huì)發(fā)展，“重醫(yī)輕文”的教育觀念不僅沒(méi)有被糾正，反而隨著科學(xué)技術(shù)的異化愈演愈烈[10]。

在科技主義主導(dǎo)的當(dāng)下，科學(xué)技術(shù)知識(shí)的傳播和發(fā)展成為社會(huì)的絕對(duì)主流，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中科學(xué)與人文分離的觀念普遍存在。科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來(lái)長(zhǎng)足進(jìn)步，人文素質(zhì)培養(yǎng)未能跟上科技進(jìn)步和時(shí)代發(fā)展的步伐，就不可避免地出現(xiàn)了科學(xué)技術(shù)的異化，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)萍嫉某缟星八从小Ｒ环矫驷t(yī)生對(duì)病患的診斷依賴于科技儀器設(shè)備，眼里只有“病”不見(jiàn)“人”，沒(méi)有充分考慮患者的社會(huì)因素、心理因素等，與患者的溝通也較少。在這樣的現(xiàn)代科學(xué)思維方法訓(xùn)練環(huán)境中成長(zhǎng)的醫(yī)學(xué)生，耳聞目睹的是臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)療技術(shù)的追求和高科技醫(yī)療器械的依賴，容易忽視患者的真正需求，見(jiàn)病不見(jiàn)人。他們成為掌握自然科學(xué)研究和思維方法的理性主體，成為具有某項(xiàng)技能的高級(jí)工匠，缺乏人文精神，在運(yùn)用科學(xué)技術(shù)為患者治療時(shí)不能給予充分的人文關(guān)懷，患者是他們的醫(yī)療活動(dòng)對(duì)象，而失去了作為人所具有的社會(huì)性和能動(dòng)性[11]。

2.2 從醫(yī)環(huán)境庸俗化 衛(wèi)生領(lǐng)域的“放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)”的思想體制改革在刺激醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)收入不足的同時(shí)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式使得醫(yī)院盲從激勵(lì)機(jī)制，經(jīng)濟(jì)效益導(dǎo)向日益明顯。在財(cái)政補(bǔ)償不足的條件下，醫(yī)院要維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，一定程度上需要考慮經(jīng)濟(jì)效益的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)生實(shí)行“收入與業(yè)務(wù)掛鉤”的管理模式，對(duì)患者實(shí)行“先掏錢(qián)后看病”的服務(wù)模式，從而對(duì)救死扶傷的社會(huì)責(zé)任逐漸模糊。

因醫(yī)療資源配置失衡，分級(jí)診療難以執(zhí)行，大醫(yī)院人滿為患，患者求診不辭辛苦，醫(yī)生接診疲于應(yīng)付，醫(yī)患雙方缺乏溝通，患者對(duì)醫(yī)生的不信任感與日俱增，專(zhuān)業(yè)醫(yī)鬧趁火打劫。一部分醫(yī)生受利益誘惑，收受藥品回扣，“大檢查、大處方”等有悖于職業(yè)道德的社會(huì)不良現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。一部分不良媒體為博眼球，打著患者的弱勢(shì)群體旗號(hào)對(duì)醫(yī)患矛盾推波助瀾。多種力量綜合作用，最終使得醫(yī)患矛盾演變?yōu)橐环N社會(huì)性問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)時(shí)常成為一種幾敗俱傷的事件。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單一化 高等醫(yī)學(xué)教育的兩個(gè)主體（教師和學(xué)生）均不重視人文教育，這與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的單一化有關(guān)。高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)教師的評(píng)價(jià)和考核主要以科研工作業(yè)績(jī)?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，對(duì)科研成果的片面追求，一方面會(huì)使教師自身人文精神出現(xiàn)偏差和弱化，對(duì)自身人文素養(yǎng)提升缺乏動(dòng)力，另一方面會(huì)使大部分臨床教師對(duì)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)缺乏熱情，沒(méi)有積極性進(jìn)行人文教學(xué)方法改革，缺乏提升現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的主動(dòng)性。

高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文課程的評(píng)價(jià)方式同樣單一，基本上都是通過(guò)閉卷考試進(jìn)行評(píng)價(jià)，將成績(jī)等同于學(xué)習(xí)效果，學(xué)生只要順利通過(guò)考試就完成了任務(wù)，沒(méi)有激發(fā)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)熱情和主觀能動(dòng)性，醫(yī)學(xué)人文教育處于被忽略的地位。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育采用終結(jié)性評(píng)價(jià)，不僅在一定程度上影響學(xué)生對(duì)社會(huì)心理方面缺乏適當(dāng)?shù)年P(guān)注和重視，而且會(huì)導(dǎo)致學(xué)生知行分離，長(zhǎng)期的知行不一又將導(dǎo)致主體人文信念的弱化，人文行為的缺失，這對(duì)于通過(guò)內(nèi)化自審提高人文素養(yǎng)極為不利[12]。以論文作為考評(píng)方式的出現(xiàn)，對(duì)培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的寫(xiě)作能力、表達(dá)能力、思維能力具有促進(jìn)作用，但在實(shí)際操作中效果并不理想，對(duì)于論文質(zhì)量，教師難以給予客觀評(píng)價(jià)，評(píng)分差別不大，不能反映出真實(shí)的學(xué)習(xí)效果。

3 臨床學(xué)習(xí)階段加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的對(duì)策建議

3.1 更新教育觀念 科技越是向高端發(fā)展，就越是需要人文社會(huì)科學(xué)的正確導(dǎo)向和適度約束。社會(huì)的創(chuàng)新與繁榮是社會(huì)科學(xué)與自然科學(xué)的高峰匯合[13]。只有重視人文素質(zhì)的培養(yǎng)，才能使醫(yī)學(xué)對(duì)社會(huì)發(fā)展的貢獻(xiàn)得到最大化。人文素質(zhì)教育的功能在于實(shí)現(xiàn)“人的全面發(fā)展”，滿足人的精神需求和豐富人的精神世界，進(jìn)而促進(jìn)人類(lèi)更好地利用科學(xué)技術(shù)，因此全社會(huì)都要轉(zhuǎn)變科學(xué)與人文分離、唯技術(shù)論英雄的陳舊觀念，樹(shù)立醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育與人文素質(zhì)培養(yǎng)融合，醫(yī)德與醫(yī)術(shù)并重的教育觀念。人文知識(shí)體系的完善是幫助學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)人文社會(huì)科學(xué)教育，提升人文認(rèn)知水平，養(yǎng)成人文行為的基礎(chǔ)。要把思想政治教育與人文教育明確區(qū)分，在加強(qiáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育的同時(shí)，進(jìn)一步重視與醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)的人文學(xué)科，如文史哲等的學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生自覺(jué)提高履行醫(yī)學(xué)職責(zé)的能動(dòng)性。師生都要深刻認(rèn)識(shí)到人文社會(huì)科學(xué)與自然科學(xué)的相互滲透，人文教育與科學(xué)教育的交叉融合是科學(xué)、技術(shù)和社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)[14]。有了人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)和理論并不等于在實(shí)踐中具備人文素質(zhì)，而臨床學(xué)習(xí)階段是促進(jìn)學(xué)生做到知行合一的最佳時(shí)期。臨床學(xué)習(xí)階段的教師與學(xué)生接觸最頻繁，教師的師德教風(fēng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和言行舉止是學(xué)生學(xué)習(xí)和模仿的對(duì)象，具有耳濡目染、潛移默化的深遠(yuǎn)影響[15]。因此，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)不應(yīng)止于課堂教學(xué)，要充分利用好臨床學(xué)習(xí)階段特有的實(shí)踐優(yōu)勢(shì)，將課堂學(xué)習(xí)和臨床學(xué)習(xí)兩個(gè)階段視為一個(gè)整體安排人文素質(zhì)培養(yǎng)工作[16]。

3.2 凈化從醫(yī)環(huán)境[17]從醫(yī)環(huán)境的惡化既有經(jīng)濟(jì)性問(wèn)題，也有道德性問(wèn)題。實(shí)行藥品加價(jià)提成的醫(yī)療成本補(bǔ)償機(jī)制是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有限的條件下，面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窘迫的經(jīng)濟(jì)條件而實(shí)施的權(quán)宜之計(jì)。醫(yī)療資源總量不足和配置失衡都對(duì)從醫(yī)環(huán)境帶來(lái)很大的負(fù)面影響。因此，加大財(cái)政投入和進(jìn)行破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革是政府對(duì)凈化從醫(yī)環(huán)境要承擔(dān)的責(zé)任。對(duì)部分醫(yī)生醫(yī)德敗壞以及客觀存在的醫(yī)鬧問(wèn)題，則應(yīng)借助法律規(guī)范各種社會(huì)角色的行為，為醫(yī)患雙方營(yíng)造良好的氛圍，這將對(duì)陶冶醫(yī)學(xué)生的情操和提高醫(yī)學(xué)生的文化修養(yǎng)具有促進(jìn)作用[18-19]。

3.3 健全評(píng)價(jià)體系 著名教育學(xué)家楊叔子[7]曾提出，對(duì)一個(gè)醫(yī)學(xué)人才的評(píng)價(jià)，不應(yīng)以業(yè)務(wù)水準(zhǔn)為第一標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)“缺德”的醫(yī)生，對(duì)人類(lèi)與社會(huì)帶來(lái)的不是財(cái)富，而是災(zāi)難。醫(yī)學(xué)教育中，“做人”是最基本的、也是首要的。當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)體系主要以知識(shí)和理論為評(píng)價(jià)內(nèi)容，以筆試為主要評(píng)價(jià)形式，使得培養(yǎng)工作僅限于“知情意行”的第一階段“知”，無(wú)法把人文實(shí)踐活動(dòng)表現(xiàn)，人文行為養(yǎng)成、參與等納入考核范圍[20]。因此，健全評(píng)價(jià)體系，必須將終結(jié)性評(píng)價(jià)改為發(fā)展性評(píng)價(jià)，引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段，將理論知識(shí)內(nèi)化為人文情感，上升為堅(jiān)持人文精神的意志，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為條件反射式的人文行為，教師要對(duì)學(xué)生的人文活動(dòng)全過(guò)程進(jìn)行持續(xù)的觀察、記錄、反思，重視“知情意行”的轉(zhuǎn)化規(guī)律，從過(guò)程入手健全評(píng)價(jià)體系。

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