從評估角度探討如何做好內(nèi)科操作帶教

柳俊，吳德熙，董吁鋼，黃至斌，楊達雅，莊曉東，蘇晨，王勁松，匡銘，肖海鵬

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510080）

筆者有幸于2016年和2017年連續(xù)2年參加了中國醫(yī)師協(xié)會組織實施的對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）基地和專業(yè)基地的督察工作，邊檢查邊學(xué)習(xí)，親身感受到這2年在開展這項工作方面發(fā)生的變化。同時，結(jié)合多年院校教學(xué)及近年對住培師資和住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)在開展該項工作方面還有一些尚待改進之處。本文針對專業(yè)基地檢查中操作帶教相應(yīng)條款的內(nèi)容及評分分值變化，淺析了檢查過程中所發(fā)現(xiàn)的一些問題，并對如何做好帶教老師的培訓(xùn)提出了一些建議，供大家參考。

1 專業(yè)基地檢查中內(nèi)科技能操作評價的內(nèi)容及評分

1.1 評價內(nèi)科技能操作的內(nèi)容 2016年和2017年針對專業(yè)基地的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標(biāo)”涵蓋4項一級指標(biāo)：基本條件、師資條件、過程管理和質(zhì)量控制。質(zhì)量控制作為一級指標(biāo)，共35分，連續(xù)2年的總分未變；其二級指標(biāo)主要考評的是帶教老師的教學(xué)質(zhì)量和培訓(xùn)對象的學(xué)習(xí)效果；更進一步細化的三級考評指標(biāo)，涉及到以下4個方面：查房質(zhì)量、技能操作、病歷書寫、完成培訓(xùn)內(nèi)容與要求。標(biāo)有“★”號的為核心指標(biāo)，在對專業(yè)基地進行檢查評估時，均屬于現(xiàn)場必查的項目和內(nèi)容。所以，技能操作是現(xiàn)場必查的4項三級指標(biāo)之一。

對照2016年技能操作這項指標(biāo)的內(nèi)涵，理解2017年指標(biāo)中部分條款和分值的變更，便會發(fā)現(xiàn)這項三級指標(biāo)是圍繞以下3個方面的內(nèi)容來進行考評的：（1）技能操作帶教情況：考評帶教老師協(xié)助并指導(dǎo)培訓(xùn)對象完成技能操作，帶教嚴(yán)格、規(guī)范，主要考評帶教老師的帶教水平。（2）技能操作：主要考評培訓(xùn)對象操作情況。（3）技能操作和手術(shù)完成情況（2016年該條款被標(biāo)示為技能操作安排情況）：考評的是每個輪轉(zhuǎn)科室按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對本專業(yè)培訓(xùn)細則的要求，為每名培訓(xùn)對象安排并完成規(guī)定的技能操作和手術(shù)量。

1.2 評價內(nèi)科技能操作的評分值 2016年的技能操作這項三級指標(biāo)中3大內(nèi)容的分值數(shù)分別為5分、7分、4分，僅技能操作這項三級指標(biāo)就占去質(zhì)量控制這項一級指標(biāo)35分中的16分；而2017年的分值則分別調(diào)整為5分、8分、8分，占質(zhì)量控制35分中的21分?？梢?，2017年更進一步增加了技能操作這項指標(biāo)的權(quán)重，體現(xiàn)了近年倡導(dǎo)以臨床勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)思路。

2 評估指標(biāo)對現(xiàn)階段內(nèi)科技能操作數(shù)量的最低要求

近2年，國家頂層設(shè)計的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標(biāo)”中有關(guān)培訓(xùn)基地的基本條件這項一級指標(biāo)，以內(nèi)科專業(yè)基地為例，對胸腔穿刺術(shù)（氣胸、液胸）、腹腔穿刺術(shù)和骨髓穿刺術(shù)數(shù)量的基本要求分別是≥30例/年、≥30例/年和≥100例/年。而對于每名以“內(nèi)科醫(yī)師”招入的住院醫(yī)師，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（習(xí)慣稱之為住院醫(yī)師的教學(xué)大綱）的基本技能要求，在輪轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科3個月、消化內(nèi)科3個月、血液內(nèi)科2個月期間，必須分別完成胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)的最低例數(shù)是3例、5例和6例。

若按每個住培基地每年招收各專業(yè)的住院醫(yī)師100名計，3年累計的內(nèi)科住院醫(yī)師數(shù)量至少為60～80名，再結(jié)合以上對專業(yè)基地及住院醫(yī)師在各亞?？戚喛茣r必須完成基本技能的最低要求，不難看出有不少內(nèi)科住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)某一亞專科時極有可能完成不了國家對這些操作要求的最低數(shù)量，加之暫無醫(yī)師資質(zhì)的住院醫(yī)師（如一年級的住院醫(yī)師，或未通過醫(yī)師資質(zhì)考試者）不允許在病患身上操作等其他原因，因此在模具上進行操作訓(xùn)練就成了彌補數(shù)量不足的方式之一。

3 2016和2017年專業(yè)基地檢查時對操作帶教的評價

3.1 2016年專業(yè)基地檢查時對操作帶教的評價 檢查3家專業(yè)基地，呈現(xiàn)的技能操作類別包括胸腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)和骨髓穿刺術(shù)，前者在模具上進行，后兩種操作在患者身上進行。筆者的總體印象是，在患者身上的操作比在模具上的操作還要好，究其原因可能與執(zhí)證上崗有關(guān)，因為在患者身上操作的都是拿到醫(yī)師資格證、二年級以上的住院醫(yī)師。

對操作帶教的評價：（1）帶教老師：不熟悉技能帶教的要求，認為帶著住院醫(yī)師去床旁或臨床技能中心進行相應(yīng)操作就可以，對操作前、中、后應(yīng)注意的事項不太清楚，尤其對操作過程中住院醫(yī)師的重大失誤和錯誤視而不見，說明帶教老師本身的水平不夠，達不到指導(dǎo)的作用；臨床技能中心和帶教老師對操作模具沒有提前準(zhǔn)備，如行胸腔穿刺術(shù)，模具中沒有“胸水”，帶教過程有做“秀”嫌疑，表明帶教老師連基本“教學(xué)程序”都不太了解，對“模擬教學(xué)”的基本概念相當(dāng)缺乏，即便是大學(xué)附屬醫(yī)院的老師也是如此。（2）培訓(xùn)對象：對某項操作無整體概念，只有操作中的過程，操作前、后過程欠缺，如操作前的備物丟三落四、操作后的醫(yī)療垃圾及物品處置不當(dāng)?shù)龋粺o菌概念極差，如穿刺胸腔積液后的手直接伸進無菌紗布罐拿紗布等低級錯誤；某些重點操作步驟缺失，如骨髓穿刺術(shù)操作者在抽到骨髓、助手涂片后，沒有核對抽到的骨髓及涂片是否為骨髓即送檢；人文關(guān)懷不到位，如在模具上做操作，不能視模具為真實患者，在病患身上操作時，患者的床頭柜和床上擺滿醫(yī)療用品等等。最令人擔(dān)心的是老師們不能將這些錯誤在操作前后進行點評和指出。

3.2 2017年專業(yè)基地檢查時對操作帶教的評價 同樣檢查了3家專業(yè)基地，呈現(xiàn)給檢查者的技能操作類別包括胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)和骨髓穿刺術(shù)，都是在臨床技能中心的模具上進行。

對操作帶教的評價：（1）帶教老師：與去年不同，今年帶教老師都基本熟悉了技能帶教的全過程，但帶教及模擬教學(xué)的內(nèi)涵還有待加強。（2）培訓(xùn)對象：仍可以見到去年檢查時的某些不足，整個過程能在帶教老師指導(dǎo)下完成，不過臨床應(yīng)變能力、熟練程度還有待提高。例如在抽腹水時抽不到，住院醫(yī)師不知道怎樣臨場發(fā)揮，這或許與帶教老師訓(xùn)練的次數(shù)、廣度和深度不夠有關(guān)?？傮w印象是，帶教教師和住院醫(yī)師都基本掌握了操作帶教的全過程，這與2016年實施檢查后，技能操作帶教的條款內(nèi)容逐步為大家所熟悉、在國家專項撥款及各省市財政配套下，每個基地的臨床技能中心基本建成以及各省市在最近一年內(nèi)積極進行大規(guī)模師資培訓(xùn)不無關(guān)系。不過，模擬教學(xué)與實際臨床工作仍存在著較大的距離。筆者認為：各臨床技能中心和帶教老師對住院醫(yī)師的模擬教學(xué)應(yīng)更貼近臨床工作進行，才能達到“今天的模擬，保障明日的安全”的目的。

4 做好內(nèi)科技能操作帶教的一些建議

從檢查過程和結(jié)果來看，提高技能操作能力，做好帶教老師的培訓(xùn)是現(xiàn)階段重要任務(wù)之一。未接觸過，或剛接觸模擬教學(xué)的老師，可以從以下幾個方面熟悉模擬教學(xué)的一些基本知識，以提高臨床技能帶教能力。

4.1 模擬教學(xué)的基本概念 模擬教學(xué)的主題是“模擬患者（或模型）”加“臨床情景模擬”[1]。目前主要用于培訓(xùn)或作為補償臨床實際操作量的不足。

模擬教學(xué)從簡單的解剖示教模型、局部功能顯示模型，發(fā)展到目前的單項治療技能模擬練習(xí)器（模具）和高端模擬人，體現(xiàn)出從簡單到復(fù)雜，從示教、體檢的局部模擬到針對“整體患者”診治全過程的模擬。帶教老師應(yīng)謹(jǐn)記，培訓(xùn)的對象是年輕醫(yī)師，必須從正規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的步驟和手法開始教，帶教老師的一言一行，直接影響到住院醫(yī)師的成長。

4.2 教學(xué)前的教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)及其他準(zhǔn)備工作

4.2.1 確定并熟悉教學(xué)內(nèi)容 以人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》[2]中腹膜腔穿刺術(shù)為例，這項技能操作至少有不少于30個知識點和技能培訓(xùn)點，包括：（1）適應(yīng)證：為明確診斷、緩解癥狀、腹腔內(nèi)注藥。（2）禁忌證：肝性腦病、刺球蚴病、卵巢囊腫、凝血指標(biāo)異常。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：知情同意、B超定位、血常規(guī)及出凝血指標(biāo)、操作備物。（4）術(shù)中操作：查體、患者體位、穿刺點的選擇、術(shù)者站位、進針、操作不順利時的應(yīng)變能力、首次和再次抽液量、標(biāo)本送檢、術(shù)畢處理。（5）并發(fā)癥處理：低容量反應(yīng)、抽到凝固血及處理。（6）術(shù)后整理：交代注意事項、醫(yī)療垃圾分類、腹水無害化處理。（7）過程評價：無菌概念、人文關(guān)懷。所以，不只是消化內(nèi)科的帶教老師，所有內(nèi)科系的帶教老師都要熟讀并理解透徹這些教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，才能設(shè)計好培訓(xùn)的內(nèi)容、目標(biāo)、策略等。

4.2.2 教學(xué)內(nèi)容的呈現(xiàn) 如果住院醫(yī)師毫無任何操作基礎(chǔ)，最初的培訓(xùn)可以在單體模具上進行。但住院醫(yī)師正式進入到臨床實操階段前，帶教老師還應(yīng)該設(shè)計在技能中心模擬病房中進行針對性的技能操作的帶教和培訓(xùn)[3]。應(yīng)盡最大可能貼近臨床模擬，只有這樣，住院醫(yī)師真正臨床時才能沉著面對真實情景的各種變數(shù)，不至于束手無策，出現(xiàn)之前所述的備物丟三落四，患者病床、床頭柜臺面及坐凳上全是“醫(yī)療用地”的尷尬局面。

建議將教學(xué)和培訓(xùn)內(nèi)容以病歷夾形式呈現(xiàn)，其中包含所有的臨床資料。這些成套的完整病例是老師們?nèi)辗e月累攢存的、符合教學(xué)大綱、有教學(xué)價值的病例，臨床技能中心與臨床帶教老師只有通力合作，才能逐步建成拿來即用的“病例庫”。

4.2.3 教學(xué)目標(biāo)（目的、培訓(xùn)點、考點）的設(shè)定 如前述，僅腹腔穿刺術(shù)這項技能操作就有不少于30個知識點和技能培訓(xùn)點，但作為帶教老師，每次培訓(xùn)時設(shè)定的目標(biāo)不能太多，而且培訓(xùn)點的呈現(xiàn)需要帶教老師預(yù)先進行巧妙設(shè)計。例如：腹腔穿刺模具中的水囊不加滿，使操作過程中抽不到液體或抽液不順暢，以此培訓(xùn)住院醫(yī)師解決穿刺操作不成功時的應(yīng)變能力，并觀察他們與“患者”的溝通情況。其他還有“選擇穿刺點、抽出血性液體是否為血液”等培訓(xùn)點，此處不再贅述。

4.2.4 熟悉教學(xué)模具及其他備物 不少帶教老師并不熟悉自己所在培訓(xùn)基地的臨床技能中心到底有哪些可供使用的模具，更不清楚這些模具是否能實現(xiàn)自己設(shè)計的目標(biāo)?，F(xiàn)階段，在大多數(shù)培訓(xùn)基地，組建一支專職和專業(yè)培訓(xùn)隊伍尚有一定困難，培訓(xùn)老師仍以臨床帶教老師為主，很多工作仍需要他們親自提前準(zhǔn)備，不僅僅是通知技能中心，而是需要臨床帶教老師與技能中心通力合作才行[4-5]。此外，即使是在簡單模具上實施模擬技能操作帶教，建議模擬場景的布置盡量與“真實情景的臨床”保持一致。模擬技能操作教學(xué)過程中的所有物品，就是按照臨床操作時所需的一切物品進行提前準(zhǔn)備。腹腔穿刺術(shù)相關(guān)物品的準(zhǔn)備，大到治療車、穿刺包、血壓計，小到局麻藥、開安瓿用的砂輪片等，有經(jīng)驗的帶教老師或技能中心會列出一張備物清單。備物這一環(huán)節(jié)同樣可以作為培訓(xùn)點，因為臨床醫(yī)師做操作時因備物不全，操作過程中反復(fù)要求助手拿物品的現(xiàn)象時有發(fā)生。因此帶教老師在培訓(xùn)時，隨著培訓(xùn)次數(shù)的增加，要讓住院醫(yī)師自己備物，這樣才能避免臨床屢見備物不全的現(xiàn)象發(fā)生。

4.3 教學(xué)中教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)的實施 如果帶教老師和住院醫(yī)師平常訓(xùn)練有素，到臨床實際操作時，就可以從容應(yīng)對各種臨床問題，即便是檢查時也不必緊張。國家層面已設(shè)計針對技能操作這項條款的分值，現(xiàn)場考評師生教學(xué)執(zhí)行過程時還專門制定有評分表。各位帶教老師在平常的培訓(xùn)過程中，可以參考住培專業(yè)基地有關(guān)技能操作的要求，根據(jù)每次培訓(xùn)點不同，變更評分表的分值（權(quán)重）進行評分。

4.4 教學(xué)結(jié)束后教學(xué)效果的形成性評價 經(jīng)過2年

的住培專業(yè)基地檢查，帶教老師和住院醫(yī)師基本上都知曉“技能操作”的評價方式。操作結(jié)束時，帶教老師會對住院醫(yī)師的整個過程進行點評；同時，住院醫(yī)師也可能對帶教老師設(shè)計的這次培訓(xùn)效果進行反饋，達到教學(xué)相長的目的。

隨著各基地臨床技能中心的建立，評價專業(yè)基地技能操作老師帶教和住院醫(yī)師操作的能力似乎越來越趨向于在模具（型）上進行，這可以最大程度讓師生規(guī)避在患者身上操作帶來的風(fēng)險。通過檢查，發(fā)現(xiàn)不少內(nèi)科專業(yè)基地的技能操作帶教與臨床實際情況有差距，這樣的培訓(xùn)結(jié)果勢必達不到讓住院醫(yī)師勝任臨床能力的目標(biāo)。文中提出了對做好內(nèi)科技能操作帶教的一些建議，希望有助于師生共同提高技能操作的帶教和實際操作能力。2017年在第3屆住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇期間，成立了中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)模擬教育專家委員會，建議各基地定期選派住培老師去有資質(zhì)的機構(gòu)進行模擬教學(xué)的培訓(xùn)，以逐步提高基地模擬教學(xué)的水平。

帶教老師熟知評估工作中技能操作帶教的內(nèi)容、條款和分值是獲得好評價的前提；帶教老師只有知道怎樣帶教，并付之于不斷實踐才能帶出好的住院醫(yī)師；模擬技能操作帶教應(yīng)盡可能模擬臨床場景才能保證住院醫(yī)師在“真實”的臨床工作中不出錯。

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