內(nèi)科專業(yè)基地評(píng)估存在的問(wèn)題及建議

周玉皆，康麗娜，喬羽，張妍，茅凱凱，姜燕，周晨，沈山梅

（1.南京鼓樓醫(yī)院教育處；2.心內(nèi)科；3.內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210008）

自2014年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）正式上升為國(guó)家制度以來(lái)[1]，內(nèi)科專業(yè)基地同其他專業(yè)基地一樣，認(rèn)真落實(shí)住培的各項(xiàng)制度和政策，住培工作進(jìn)展順利，取得了階段性成果。由于我國(guó)地域廣闊，經(jīng)濟(jì)文化等方面存在差距，醫(yī)療水平、帶教能力參差不齊，培訓(xùn)質(zhì)量也大不相同。本文就全國(guó)范圍內(nèi)，對(duì)照國(guó)家《2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)-內(nèi)科專業(yè)基地》標(biāo)準(zhǔn)，從基地基本條件、師資條件、過(guò)程管理、質(zhì)量控制4個(gè)方面，分析內(nèi)科專業(yè)基地評(píng)估中存在的共性問(wèn)題，探索提高內(nèi)科培訓(xùn)質(zhì)量和水平的方法和途徑。

1 內(nèi)科專業(yè)基地存在的主要問(wèn)題

1.1 組織框架不健全，過(guò)程管理薄弱

1.1.1 組織框架不健全，職責(zé)履行不到位 內(nèi)科基地是內(nèi)科專業(yè)培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵，應(yīng)包括：基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)、帶教老師以及教學(xué)小組等組織框架。評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有的基地組織結(jié)構(gòu)不健全、不完善，職責(zé)不明確、履行不到位。缺少專職的教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)崗位，對(duì)內(nèi)科培訓(xùn)缺少統(tǒng)一的輪轉(zhuǎn)安排、出科考核、質(zhì)量督導(dǎo)等統(tǒng)籌管理，其職責(zé)由各?？谱孕谐袚?dān)，包括教學(xué)資料等檔案的管理。基地普遍沒(méi)有建立教學(xué)小組或教學(xué)小組職責(zé)不清，影響帶教能力和水平。

1.1.2 平面式培訓(xùn)模式，輪轉(zhuǎn)計(jì)劃隨意更改 普遍存在沒(méi)有按照國(guó)家培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容建立和細(xì)化培訓(xùn)方案和教案，構(gòu)建適合本院、有本專業(yè)特色的培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)方案和課程的情況。與國(guó)際現(xiàn)行的里程碑式、崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式[2-4]相差較大，為平面式的培訓(xùn)。

有的住院醫(yī)師實(shí)際輪轉(zhuǎn)時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格按照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)行，隨意更改。住院醫(yī)師被當(dāng)成勞動(dòng)力，依照醫(yī)療需要安排輪轉(zhuǎn)，盡量壓縮其他科室的培訓(xùn)時(shí)間；有的內(nèi)科基地對(duì)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃不參與、不知情，缺少培訓(xùn)資料和檔案，醫(yī)院直接安排住院醫(yī)師進(jìn)亞?？戚嗈D(zhuǎn)。

1.1.3 非同質(zhì)化培訓(xùn) 內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師來(lái)源分別為：本院、單位委培、社會(huì)化招收。評(píng)估中仍能發(fā)現(xiàn)該3類住院醫(yī)師的工作服、胸牌款式及內(nèi)容、值班與夜班費(fèi)發(fā)放、科室獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效等不盡相同。有的胸牌上還印上住院醫(yī)師或培訓(xùn)學(xué)員等字樣，影響培訓(xùn)及醫(yī)療安全；對(duì)于非內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師，如：放射科、麻醉科、全科等專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師缺乏嚴(yán)格的培訓(xùn)和管理，表現(xiàn)在不具體管床，放任自流，影響培訓(xùn)質(zhì)量。

1.1.4 過(guò)程管理薄弱 入科教育不規(guī)范，或沒(méi)有開(kāi)展，或內(nèi)容不全面，流于形式等情況較常見(jiàn)；教學(xué)查房、小講座和疑難病例討論不規(guī)范，數(shù)量不達(dá)標(biāo)，質(zhì)量不理想；教學(xué)查房互動(dòng)少，帶教老師講的多，甚至變成小講座，與疑難討論、醫(yī)療查房、主任查房等混同。

出科考核落實(shí)不到位。表現(xiàn)在沒(méi)有考核，或考核流于形式、考核內(nèi)容單一，只有選擇題、技能操作或病例分析；不同年級(jí)使用同一考卷，同一年級(jí)頻繁使用同一考卷；試卷沒(méi)有修改，或普遍高分。

住院醫(yī)師培訓(xùn)強(qiáng)度不足，表現(xiàn)在管理床位數(shù)不均衡，或多或少，普遍存在沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師不單獨(dú)管床的問(wèn)題。淡視門急診工作，門急診輪轉(zhuǎn)時(shí)間及患者診治量不達(dá)標(biāo)。

培訓(xùn)資料等檔案不完整，內(nèi)容不全；培訓(xùn)痕跡不明顯，沒(méi)有全面記錄培訓(xùn)過(guò)程，簽名不全或不簽名、代簽名，培訓(xùn)記錄缺少統(tǒng)一格式。

1.2 培訓(xùn)基本條件不達(dá)標(biāo) 培訓(xùn)條件是內(nèi)科基地培訓(xùn)的支撐和保障，內(nèi)科培訓(xùn)涉及?？戚^多，絕大部分國(guó)家級(jí)住培基地均有內(nèi)科培訓(xùn)基地，基本條件不足主要表現(xiàn)在：門急診量、出入院患者數(shù)不達(dá)標(biāo)；疾病種類和病例數(shù)缺少或不足；輪轉(zhuǎn)科室不全，尤其是風(fēng)濕免疫科、感染科，存在無(wú)建科或床位數(shù)不達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象；?？频尼t(yī)療設(shè)備不齊全；部分內(nèi)科住培基地還存在協(xié)同基地?cái)?shù)量過(guò)多、輪轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。

1.3 師資隊(duì)伍建設(shè)薄弱 三級(jí)醫(yī)院普遍存在重醫(yī)療、抓科研、輕教育培訓(xùn)的現(xiàn)象。大部分帶教老師把醫(yī)療工作視為本職工作，把科研作為晉升主要指標(biāo)，屬份內(nèi)的事，無(wú)瑕顧及住院醫(yī)師的帶教，認(rèn)為帶教可有可無(wú)；有的是心有余而力不足；有的擔(dān)心教學(xué)會(huì)影響醫(yī)療、科研、收入；有的愿意教學(xué)，但苦于不知道如何帶教等情況均有存在。師資隊(duì)伍中主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師構(gòu)成不合理，師資數(shù)量不足，省級(jí)以上師資培訓(xùn)數(shù)量不達(dá)標(biāo)。有的基地主任非正高職稱，有的帶教老師沒(méi)有經(jīng)過(guò)帶教培訓(xùn)；院級(jí)帶教培訓(xùn)沒(méi)有全覆蓋，內(nèi)容不全面，有的把院校教學(xué)、研究生導(dǎo)師培訓(xùn)等同住培師資培訓(xùn)；帶教培訓(xùn)效果不理想，帶教老師對(duì)培訓(xùn)政策、帶教理念和帶教方法不知曉、不熟悉，或本身醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)水平低，影響帶教質(zhì)量；缺乏帶教老師的評(píng)價(jià)和考核制度，帶好帶壞一個(gè)樣，沒(méi)有把帶教結(jié)果與績(jī)效、晉升關(guān)聯(lián)或比重低，缺乏激勵(lì)和退出機(jī)制，影響帶教積極性，成為師資帶教的突出問(wèn)題。

1.4 教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果不盡人意 教學(xué)活動(dòng)單一，主要是教學(xué)查房、小講座和疑難病例討論，且數(shù)量不達(dá)標(biāo)；帶教中院校教學(xué)理念和方法痕跡明顯；教學(xué)查房水平低、不規(guī)范，對(duì)住院醫(yī)師的糾錯(cuò)能力不夠；小講座、疑難病例討論及教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)沒(méi)有結(jié)合住院醫(yī)師培訓(xùn)要求及畢業(yè)后教育的特點(diǎn)制定教學(xué)計(jì)劃和課程；住院醫(yī)師操作不熟練、流程不規(guī)范、無(wú)菌觀念差；帶教老師操作不規(guī)范，指導(dǎo)不及時(shí)、不正確，無(wú)菌觀念不強(qiáng)，說(shuō)明日常培訓(xùn)少或不規(guī)范；病歷書(shū)寫(xiě)不符合要求較多，與病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)相比，在主訴、現(xiàn)病史、首程病程錄方面問(wèn)題較突出，帶教老師缺少修改和指導(dǎo)。

理論授課、模擬培訓(xùn)、床邊實(shí)踐培訓(xùn)等缺乏有機(jī)銜接，缺少模擬課程設(shè)計(jì)和教案；沒(méi)有建立模擬教學(xué)師資隊(duì)伍或人員不足，模擬訓(xùn)練課程少、培訓(xùn)不足；住院醫(yī)師病史采集不全面、體格檢查不規(guī)范，手法生疏、次序亂，基本知識(shí)和理論掌握不牢固、不全面；醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、住院醫(yī)師帶教能力、檢驗(yàn)項(xiàng)目、放射影像讀片、心電圖等實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、判讀等方面普遍缺少訓(xùn)練或較薄弱。

2 建 議

2.1 建立健全專業(yè)基地組織框架

2.1.1 健全組織框架，落實(shí)崗位職責(zé) 內(nèi)科專業(yè)基地是內(nèi)科住培的第一責(zé)任部門，是質(zhì)量最主要的保證，組織框架是支撐的關(guān)鍵，應(yīng)包括基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)、教學(xué)小組、帶教教師。應(yīng)有獨(dú)立的教學(xué)崗位，職責(zé)明確具體。內(nèi)科專業(yè)基地必須統(tǒng)管整個(gè)內(nèi)科培訓(xùn)工作，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督和管理，以保證培訓(xùn)質(zhì)量。

設(shè)立專業(yè)基地的教學(xué)小組，主要負(fù)責(zé)基地的質(zhì)量督促、帶教指導(dǎo)，定期督查本基地的制度落實(shí)（如入科教育、輪轉(zhuǎn)、日常管理、出科考核、教學(xué)活動(dòng)等）、質(zhì)量?jī)?nèi)涵、培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)等，確保培訓(xùn)質(zhì)量；設(shè)立住院醫(yī)師導(dǎo)師制度，明確導(dǎo)師職責(zé)和任務(wù)，對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)、思想道德、職業(yè)發(fā)展等全程全方位指導(dǎo)，有利于住院醫(yī)師個(gè)性化培養(yǎng)，提高培訓(xùn)效率和質(zhì)量[5]。

根據(jù)健康中國(guó)發(fā)展戰(zhàn)略的需要，分級(jí)診療、連續(xù)醫(yī)療、系統(tǒng)醫(yī)療、慢病管理的要求以及疾病譜的變化，有條件的醫(yī)院應(yīng)建立普通內(nèi)科病區(qū)以滿足醫(yī)療和培訓(xùn)需要；強(qiáng)化輪轉(zhuǎn)門急診培訓(xùn)，調(diào)整或增加基層醫(yī)療點(diǎn)培訓(xùn)，彌補(bǔ)常見(jiàn)病多發(fā)病、臨床診療和帶教的不足；遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展模式對(duì)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求，以臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)治療為重點(diǎn)，規(guī)范、強(qiáng)化培訓(xùn)，為分級(jí)醫(yī)療、基層醫(yī)療提供人才保證。

2.1.2 構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的階梯式培訓(xùn)模式借鑒國(guó)際以崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式，設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、考核評(píng)價(jià)及師資隊(duì)伍建設(shè)等以實(shí)現(xiàn)循序漸進(jìn)、螺旋式上升，培養(yǎng)有獨(dú)立行醫(yī)能力的合格的住院醫(yī)師。內(nèi)科是由各個(gè)亞?？平M成，在亞?？苾?nèi)培訓(xùn)，屬平面式（扁平式）的輪轉(zhuǎn)形式。構(gòu)建螺旋式上升、里程碑式的崗位勝任力為導(dǎo)向的內(nèi)科培訓(xùn)模式有相當(dāng)大的困難和挑戰(zhàn)，在制定輪轉(zhuǎn)方案時(shí)應(yīng)結(jié)合本基地的具體情況而定，如第1年的住院醫(yī)師培訓(xùn)主要是初級(jí)醫(yī)療培訓(xùn)為主，側(cè)重提高學(xué)員采集病史、診斷、鑒別診斷臨床思維能力的訓(xùn)練；第2年的住院醫(yī)師培訓(xùn)以較復(fù)雜或危重病訓(xùn)練為主；第3年繼續(xù)對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)臨床能力訓(xùn)練，同時(shí)承擔(dān)對(duì)低年資住院醫(yī)師指導(dǎo)和監(jiān)管的責(zé)任，逐步提高其臨床能力和獨(dú)立行醫(yī)的能力。有條件的基地可以試行病區(qū)醫(yī)療小組長(zhǎng)、總住院醫(yī)師制度，進(jìn)一步完善和促進(jìn)住院醫(yī)師獨(dú)立行醫(yī)能力的培養(yǎng)。

2.1.3 因材施教，同質(zhì)化培訓(xùn) 針對(duì)學(xué)歷、學(xué)位、實(shí)踐能力不同的住院醫(yī)師，可依其臨床實(shí)際能力制定個(gè)性化的輪轉(zhuǎn)方案，補(bǔ)齊補(bǔ)強(qiáng)短板，提高住院醫(yī)師滿意度[6]；對(duì)于不同身份的住院醫(yī)師，在工作服、胸牌、排班、薪酬等方面，同等對(duì)待、統(tǒng)一身份標(biāo)識(shí)，增強(qiáng)住院醫(yī)師的榮譽(yù)感和歸屬感，激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性。按照大綱的要求，對(duì)非內(nèi)科住院醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，以達(dá)到培訓(xùn)目的和目標(biāo)。

內(nèi)科基地應(yīng)參與住院醫(yī)師的招錄工作，選取合適優(yōu)秀的住院醫(yī)師，是保證培訓(xùn)質(zhì)量的有效途徑。

2.2 加強(qiáng)過(guò)程管理 及時(shí)按要求進(jìn)行入科教育，專人負(fù)責(zé)，內(nèi)容包括：科室情況、科室紀(jì)律、培訓(xùn)計(jì)劃與要求、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、科室疾病特點(diǎn)和注意事項(xiàng)、病例資料記錄、日常及出科考核要求及內(nèi)容等。入科教育可以編寫(xiě)成冊(cè)或做成PPT等便于宣講和自學(xué)，也可充分利用現(xiàn)代多種教學(xué)手段和方法結(jié)合信息化技術(shù)進(jìn)行入科教育。

加強(qiáng)培訓(xùn)強(qiáng)度，輪轉(zhuǎn)期間，管理的床位數(shù)必須達(dá)到大綱的要求，即≥6張床位，必轉(zhuǎn)科室及選修科室要合理安排，達(dá)到門診量不少于20人/日，急診不少于10人/日的培訓(xùn)強(qiáng)度。

加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的日常管理，包括住院醫(yī)師的出勤、床位數(shù)、病例病種數(shù)、職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)患溝通能力、大綱完成情況等。日?？己撕细裾叻娇蛇M(jìn)行出科考核。

出科考核是檢驗(yàn)住院醫(yī)師本亞專科培訓(xùn)是否達(dá)到大綱要求的重要環(huán)節(jié)，是質(zhì)量保證的關(guān)鍵。理論及技能考核應(yīng)包含：理論知識(shí)、病例分析、技能操作、臨床診療思維等內(nèi)容[7]，可采用模擬、床旁、紙質(zhì)或基于計(jì)算機(jī)的電子試卷，以及現(xiàn)代常用的考核方法如病歷審核、Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）、DOPs（Direct Observation of Procedural Skills）、OSCE（Objective Structured Clinical Examination）等，團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)患溝通、知識(shí)技能、患者照護(hù)、職業(yè)素養(yǎng)等可采用360度全方位測(cè)評(píng)方法。不同類型、不同年級(jí)住院醫(yī)師難易程度設(shè)置不同，以達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。加強(qiáng)形成性評(píng)價(jià)和過(guò)程管理，嚴(yán)格按照出科及日常考核結(jié)果決定是否出科。

2.3 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè) 師資隊(duì)伍帶教能力的高低直接影響、決定培訓(xùn)質(zhì)量。優(yōu)化帶教師資隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，注意帶教老師與住院醫(yī)師、高級(jí)與中級(jí)職稱的比例。將帶教結(jié)果與個(gè)人績(jī)效與晉升掛鉤，體現(xiàn)教學(xué)的價(jià)值，其程度應(yīng)以達(dá)到激勵(lì)為目的。

更加重視、深刻領(lǐng)會(huì)、認(rèn)真落實(shí)、切實(shí)做到教育培訓(xùn)在醫(yī)院發(fā)展中的重要地位和作用，增強(qiáng)住培對(duì)醫(yī)院發(fā)展、分級(jí)診療、基層醫(yī)療、人才培養(yǎng)重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化帶教是醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)，是其工作重點(diǎn)之一的意識(shí)。（1）把教育真正作為醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)教研的基石，決定內(nèi)涵質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。逐步培養(yǎng)和構(gòu)建教育文化，形成良好的帶教氛圍，把帶教作為一種習(xí)慣和責(zé)任，達(dá)到規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、同質(zhì)。（2）設(shè)立專門帶教崗位，等同于醫(yī)療技術(shù)專業(yè)崗位的職業(yè)、地位和貢獻(xiàn)。（3）全方位師資培訓(xùn)，包括帶教、教學(xué)研究、師資骨干指導(dǎo)能力和教育領(lǐng)導(dǎo)力的培訓(xùn)，使其具備職業(yè)教師的素養(yǎng)，提高職業(yè)成就感。（4）借鑒國(guó)際上成熟的做法，建立時(shí)間保護(hù)機(jī)制或薪酬保護(hù)機(jī)制，要求教學(xué)主任、帶教老師每周必須拿出一定的時(shí)間，如25%或15 h用于教學(xué)帶教，由于帶教而造成的個(gè)人收入損失由基地補(bǔ)助。（5）增強(qiáng)榮譽(yù)感，通過(guò)各種途徑，如：宣傳報(bào)道、評(píng)選和表彰帶教先進(jìn)事跡或個(gè)人，弘揚(yáng)帶教正能量，提高帶教滿意度，以提高帶教積極性和主動(dòng)性。

對(duì)帶教老師必須實(shí)現(xiàn)全覆蓋培訓(xùn)，按照不同師資要求，實(shí)行院級(jí)、省級(jí)和國(guó)家級(jí)分層分類培訓(xùn)，堅(jiān)持培訓(xùn)合格才能帶教的原則。院級(jí)是師資培訓(xùn)的主體，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：住培的政策制度、培訓(xùn)理念、帶教方法和技巧等，可采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)走出去的辦法解決培訓(xùn)師資力量的不足，定期培訓(xùn)，形成制度，規(guī)范帶教行為，提高帶教能力和水平。同時(shí)派出骨干師資參加省級(jí)及國(guó)家級(jí)的師資培訓(xùn)，及時(shí)了解當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的培訓(xùn)帶教理念、方法和技巧。對(duì)當(dāng)前普遍存在的教學(xué)查房不規(guī)范情況，可采取多種帶教培訓(xùn)形式提高內(nèi)科查房水平[8]。

帶教師資的評(píng)價(jià)和考核是師資隊(duì)伍建設(shè)的重中之重，應(yīng)明確其帶教的職責(zé)和任務(wù)，并組織所帶教的住院醫(yī)師、科室、基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)、教學(xué)小組定期對(duì)其帶教結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，并將結(jié)果與晉級(jí)和績(jī)效掛鉤，實(shí)行退出機(jī)制，激發(fā)其帶教積極性。

2.4 加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的管理 按照培訓(xùn)大綱的要求，完成培訓(xùn)大綱要求的病種病例數(shù)量，對(duì)于沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師應(yīng)該按照培訓(xùn)的要求直接管理床位；按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定規(guī)范醫(yī)療行為，培養(yǎng)其獨(dú)立行醫(yī)的能力；加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的臨床基本技能的訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)病史詢問(wèn)，望、觸、叩、聽(tīng)等物理診斷手段和臨床基本技能的規(guī)范性和重要性的認(rèn)識(shí)和掌握；加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范和系統(tǒng)思維的培養(yǎng)，帶教老師應(yīng)及時(shí)修改住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，正確指導(dǎo)住院醫(yī)師體格檢查，不斷提高住院醫(yī)師病史收集和臨床思維能力；應(yīng)將心電圖、放射影像、檢驗(yàn)結(jié)果的判讀納入日常輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中，強(qiáng)化訓(xùn)練，而不僅僅是在輪轉(zhuǎn)心內(nèi)科或心電圖室時(shí)培訓(xùn)[9]；同時(shí)，加強(qiáng)人文、團(tuán)隊(duì)合作及溝通能力的訓(xùn)練，成長(zhǎng)為全面合格的住院醫(yī)師。

遵循畢業(yè)后、成人教育的特點(diǎn)，借鑒現(xiàn)代教育理念和方法，開(kāi)展多樣化的教學(xué)活動(dòng)，如晨讀、雜志俱樂(lè)部、講座、文獻(xiàn)討論、死亡病例討論、教學(xué)查房、小講座、疑難病例討論等[10]，將現(xiàn)代行之有效的教育培訓(xùn)手段，如工作坊、小組討論、PBL（Problem Based Learning）、CBL（Case Based Learning）以及信息化教育技術(shù)等引入帶教中，提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性[11-12]。

倡導(dǎo)住院醫(yī)師養(yǎng)成記錄學(xué)習(xí)歷程、臨床日記等習(xí)慣，不斷積累、反思和修正培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，逐步成長(zhǎng)為合格的臨床醫(yī)師。

2.5 注重對(duì)住院醫(yī)師帶教能力的訓(xùn)練和培養(yǎng) 對(duì)于住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，帶教不僅僅是教學(xué)相長(zhǎng)，更重要的是獨(dú)立行醫(yī)的重要步驟和訓(xùn)練?？蓞⒄沼行┽t(yī)院的做法：一年級(jí)住院醫(yī)師帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師，三年級(jí)住院醫(yī)師帶教一年級(jí)住院醫(yī)師；或三年級(jí)住院醫(yī)師與一年級(jí)住院醫(yī)師交叉管理患者；或借鑒組成帶教小組（與前述的教學(xué)小組情況不同，前者是確保制度和質(zhì)量的落實(shí)）的做法，由帶教老師、住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師組成，一級(jí)帶一級(jí)，帶教老師監(jiān)管整個(gè)醫(yī)療和教學(xué)工作，高年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療和帶教活動(dòng)；或根據(jù)能力的不同安排做醫(yī)療小組長(zhǎng)或住院總醫(yī)師[13]；也可以參照國(guó)外醫(yī)院的做法，組成主治醫(yī)師-高年資住院醫(yī)師-低年資住院醫(yī)師-實(shí)習(xí)醫(yī)師的教學(xué)帶教小組，明確醫(yī)療、帶教責(zé)任，分層帶教、逐年提高臨床能力[14]。以培養(yǎng)住院醫(yī)師帶教能力、獨(dú)立行醫(yī)能力及綜合素質(zhì)。但無(wú)論哪種方法，住院醫(yī)師帶教前，均應(yīng)進(jìn)行帶教能力的培訓(xùn)，合格后上崗。

對(duì)于一些小講座、病例討論、小組討論等教學(xué)活動(dòng)，可根據(jù)住院醫(yī)師的實(shí)際能力和水平，由住院醫(yī)師組織、主持或主講，帶教老師點(diǎn)評(píng)、評(píng)價(jià)等形式以培訓(xùn)帶教能力。

2.6 完善培訓(xùn)材料及檔案 對(duì)于入科教育、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、輪轉(zhuǎn)手冊(cè)、日常考核、出科考核、教學(xué)查房、小講座、疑難病例討論等教學(xué)活動(dòng)及相關(guān)材料應(yīng)留有詳細(xì)的痕跡，否則就視為“沒(méi)有記錄就沒(méi)有發(fā)生”。做到“先寫(xiě)后做、做我所寫(xiě)、寫(xiě)我所做，不斷改進(jìn)”。培訓(xùn)檔案材料的收集、要求、內(nèi)容及格式應(yīng)統(tǒng)一，及時(shí)歸檔，以便總結(jié)，改進(jìn)提高。

總之，內(nèi)科專業(yè)基地在基本條件、師資隊(duì)伍、過(guò)程管理、質(zhì)量控制等方面均有不同程度的不足，其中一些不足已經(jīng)嚴(yán)重影響到培訓(xùn)質(zhì)量。應(yīng)通過(guò)建立健全內(nèi)科基地的組織框架、強(qiáng)化職責(zé)落實(shí)、完善亞?？平ㄔO(shè)、病例病種數(shù)量等基本條件，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)、增強(qiáng)培訓(xùn)強(qiáng)度、規(guī)范帶教教學(xué)活動(dòng)、關(guān)注過(guò)程管理、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督，才能確保培訓(xùn)質(zhì)量、培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。

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