醫(yī)用手套臨床應(yīng)用存在的問題與對策

孫 巖(SUN Yan),高 斌(GAO Bin)

(1 天津市北辰醫(yī)院, 天津 300400; 2 天津市第四中心醫(yī)院, 天津 300140)

醫(yī)用手套的使用是手衛(wèi)生和職業(yè)防護(hù)的一部分，正確的使用對提高手衛(wèi)生依從性和減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害有促進(jìn)作用。2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》[1]中對手套的使用規(guī)定為：(1)戴手套不能代替手衛(wèi)生(洗手、手消毒)；(2)當(dāng)可能接觸血液或其他有潛在傳染性的物質(zhì)、黏膜和非完整皮膚時(shí)，應(yīng)戴手套；(3)護(hù)理患者后要摘手套，護(hù)理一例以上患者時(shí)不要戴同一副手套；(4)從同一患者身體的污染部位移到其他部位前要更換或摘除手套，接觸污染部位后接觸周圍環(huán)境要更換或摘除手套；(5)避免重復(fù)使用手套，如果重復(fù)使用，應(yīng)執(zhí)行合適的再生方法確保手套的完整性和清除微生物。手套常見的材質(zhì)有天然乳膠、丁腈(合成橡膠)、聚乙烯(PE)、聚氯乙烯(PVC)；表面型式分為麻面、光面、有粉表面、無粉表面；根據(jù)功能分為滅菌手套和非滅菌手套(清潔手套)。因此，本文就手套應(yīng)用中存在的問題以及如何正確選擇和使用手套作以綜述。

1 醫(yī)務(wù)人員手套應(yīng)用中存在的問題

1.1 不明確是否需要使用手套 工作中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)人員為非隔離患者翻身拍背、更換床單位用品時(shí)戴手套，而進(jìn)行外周靜脈留置針穿刺和采血操作時(shí)不戴手套。Garus-Pakowska等[2]對三所醫(yī)院的188名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行3 498次手套使用時(shí)機(jī)觀察，其執(zhí)行率為50%。Fuller等[3]對15所醫(yī)院的56個(gè)病區(qū)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)未按照WHO手套使用指征應(yīng)用手套，手套在低風(fēng)險(xiǎn)接觸(接觸患者、接觸患者周圍環(huán)境等無使用指征)使用率為16.7%(551/3 292)，高風(fēng)險(xiǎn)接觸(無菌操作、接觸患者體液等有使用指征)使用率為78.9%(528/669)。張千娥等[4]也發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)人員接觸污染物時(shí)不戴手套。

1.2 認(rèn)為使用手套可以不執(zhí)行手衛(wèi)生 Scheithauer等[5]在優(yōu)化急診工作流程后，盡管手衛(wèi)生依從性升高但戴手套代替洗手的現(xiàn)象仍然存在。Fuller等[3]發(fā)現(xiàn)使用手套時(shí)手衛(wèi)生依從性降低，使用手套時(shí)手衛(wèi)生依從率為41.4%，不使用手套時(shí)為50.0%，將病區(qū)類型、工作人員角色、接觸風(fēng)險(xiǎn)水平、接觸患者前后因素共同納入分析后，使用手套與低手衛(wèi)生依從率顯著相關(guān)(OR=0.65，95%CI：0.54～0.79)。多個(gè)調(diào)查[4, 6-10]發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)務(wù)人員脫手套后手衛(wèi)生依從率較低。部分醫(yī)務(wù)人員通過更換手套代替手衛(wèi)生，將戴手套看作是代替洗手的方法[9, 11]。

1.3 不更換手套 主要表現(xiàn)在不同患者間不更換手套，同一患者從污染部位到清潔部位不更換或摘除手套，以及接觸患者的污染部位后戴手套接觸患者周圍環(huán)境。Garus-Pakowska等[2]觀察到護(hù)士戴一副手套連續(xù)接觸多例患者，匡季秋等[11]發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員戴同一副手套檢查多例患者，張小芳等[9]的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在不同患者間未更換手套，同一患者從污染部位到清潔部位的操作不更換手套。Chau等[12]對三所醫(yī)院的206名醫(yī)務(wù)人員和輔助工作人員進(jìn)行了調(diào)查，觀察了304個(gè)使用手套時(shí)機(jī)，手套使用主要的缺陷是同一患者從污染部位到清潔部位操作不更換手套，例如輔助工作人員用同一副手套先給患者進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理再給患者穿上清潔衣服。一些醫(yī)務(wù)工作者在手套被污染后接觸清潔物品前不脫掉手套。廣東省某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)發(fā)生的耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌(IRAB)醫(yī)院感染暴發(fā)中，研究者觀察到一些醫(yī)生和護(hù)士整個(gè)工作時(shí)間均戴手套，操作后戴手套接觸環(huán)境中清潔物品，如：呼吸機(jī)操作面板、計(jì)算機(jī)鍵盤、隔簾、治療車等，結(jié)果從醫(yī)務(wù)人員的手或手套上培養(yǎng)出IRAB，并且微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)證明手或手套上的菌株與ICU環(huán)境中菌株及暴發(fā)菌株具有同源性，研究者認(rèn)為ICU環(huán)境被手套污染成為潛在菌庫，在對戴手套接觸清潔設(shè)備的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰后，ICU環(huán)境中IRAB的檢出率下降[13]。說明醫(yī)務(wù)人員戴手套不能只注重個(gè)人防護(hù)，不更換或摘除手套會(huì)導(dǎo)致致病微生物通過手套在患者、環(huán)境間傳播。

1.4 未意識到手術(shù)中與手套有關(guān)的潛在感染因素 觀察發(fā)現(xiàn)，在膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)手術(shù)醫(yī)生注重佩戴雙層手套；部分醫(yī)生手術(shù)時(shí)看到手套破損才更換手套；部分醫(yī)生在感染手術(shù)處理感染部位后更換手套。事實(shí)上，手套的滲漏可分類為材質(zhì)本身缺陷造成的滲透和外界機(jī)械作用導(dǎo)致的穿孔，手套使用過程中的滲透和小穿孔很難被察覺。手套的滲透性是指微小物質(zhì)以分子形式穿過防護(hù)手套材質(zhì)，是分子水平的移動(dòng)。穿孔則是外力造成手套小的破損。當(dāng)機(jī)械作用或化學(xué)作用施加于手套，材質(zhì)本身的脆弱性會(huì)顯現(xiàn)出來，促使?jié)B透和穿孔的發(fā)生，手套屏障作用破壞，微生物通過手套孔隙傳播。訪談中，醫(yī)生們普遍反映沒有意識到手術(shù)中手套有不可見穿孔、滲漏、污染，手套會(huì)與手術(shù)部位感染有關(guān)，不完全了解使用雙層手套和更換手套時(shí)機(jī)。查閱文獻(xiàn)，鮮見關(guān)于手術(shù)人員手套使用方式的調(diào)查報(bào)告，對手術(shù)中合理使用手套避免感染風(fēng)險(xiǎn)顯然關(guān)注不夠。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉手套會(huì)有不可見滲漏，戴手套不能完全屏蔽病原微生物，不能充分防止醫(yī)院感染，戴手套不能代替洗手或手消毒，戴手套只是上述措施的補(bǔ)充。

2 正確選擇和使用手套

2.1 WHO發(fā)布的手套使用指征[1]戴手套指征：(1)無菌操作前；(2)不管是否處于無菌條件預(yù)計(jì)要接觸血液和其他體液前，接觸黏膜和非完整的皮膚前；(3)接觸采取接觸隔離措施的患者及其接觸的環(huán)境時(shí)。摘除手套指征：(1)手套破損或懷疑手套不完整時(shí)；(2)當(dāng)接觸血液、其他體液、黏膜和非完整的皮膚后；(3)接觸患者及其周圍環(huán)境后，接觸某一患者身體污染的部位后；(4)當(dāng)出現(xiàn)手衛(wèi)生指征時(shí)(注：體液包括血液、尿液、糞便、嘔吐物、惡露、唾液、眼淚、精液、乳汁、黏液性分泌物、胎兒皮脂、淋巴液、胸腔積液、腦脊液、腹腔積液、關(guān)節(jié)液、膿液和組織、器官、骨髓、胎盤等有機(jī)樣本)。特別需要重視的是，許多醫(yī)務(wù)人員在外周靜脈留置針穿刺和真空試管采血時(shí)不戴手套。我國高等院校護(hù)理專業(yè)教材中要求靜脈留置針輸液需戴手套[14]，《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[15]也有此要求。真空試管采血是利用負(fù)壓原理自動(dòng)將血液吸入試管的采血技術(shù)，但有時(shí)存在采血完畢拔針時(shí)穿刺針頭滴血和多管采血后采血針保護(hù)套出現(xiàn)裂隙血液溢出現(xiàn)象，導(dǎo)致采血者手被污染。WHO公布的安全注射及相關(guān)操作工具手冊[16]中也突出說明安全注射中手套使用要求，常規(guī)的皮內(nèi)、皮下和肌內(nèi)注射時(shí)如果醫(yī)務(wù)人員和患者的皮膚均完好可不使用手套；當(dāng)進(jìn)行靜脈穿刺或靜脈注射時(shí)因?yàn)樵诖┐滩课挥袧撛谘罕┞讹L(fēng)險(xiǎn)，需使用手套。因此，建議醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行此兩項(xiàng)操作時(shí)戴手套。WHO根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離措施的要求將手套使用指征、手套類型與臨床實(shí)踐相結(jié)合，列舉了手套使用臨床實(shí)例金字塔圖片供醫(yī)務(wù)人員參考[1]。

2.2 選擇合適的手套類型 PE、PVC手套容易破損滲漏，因此不建議用于診療護(hù)理。乳膠或丁腈手套比較適合于對手工靈活性要求較高和(或)不僅限于簡單接觸患者的臨床操作，當(dāng)需要雙手長時(shí)間靈活操作或預(yù)計(jì)可能接觸血液、體液時(shí)推薦使用[17]。天然乳膠導(dǎo)致的乳膠過敏癥會(huì)影響8%～12%的天然乳膠手套常規(guī)使用者[16]，Epling等[18]發(fā)現(xiàn)低蛋白無粉乳膠手套可減少醫(yī)務(wù)人員乳膠過敏，但仍有相關(guān)皮炎報(bào)告。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員或患者對乳膠過敏時(shí)，建議使用合成橡膠手套如丁腈手套。麻面與光面相比有較好的抓力，取握物品不易滑脫。為了便于穿戴手套，在加工過程中會(huì)進(jìn)行表面處理，加入粉劑的為有粉手套，如果手術(shù)時(shí)使用有粉手套應(yīng)在手術(shù)前采用無菌措施去除其表面粉末。滅菌手套用于進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、直接接觸黏膜和破損皮膚時(shí)，使患者不被微生物污染。非滅菌手套(清潔手套)用于醫(yī)務(wù)人員預(yù)計(jì)可能接觸到患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物和污染物品時(shí)，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。市場普遍銷售的手套產(chǎn)品有一次性使用醫(yī)用橡膠檢查手套和一次性使用滅菌橡膠外科手套，“橡膠”包括天然乳膠和合成橡膠(多為丁腈材質(zhì))，“檢查手套”包括滅菌和非滅菌(清潔手套)兩種。WHO金字塔圖片中，“無菌手套”是指一次性使用滅菌橡膠外科手套；“檢查手套”為使用中直接接觸患者時(shí)選用一次性使用醫(yī)用橡膠檢查手套(滅菌型)，非直接接觸患者時(shí)選用非滅菌型手套(清潔手套)。天然乳膠手套會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，合成橡膠也有可能，導(dǎo)致反應(yīng)的因素有：(1)長期、高頻次佩戴手套；(2)皮膚與黏膜直接與過敏原接觸，特別在皮膚與黏膜有損傷的情況下接觸過敏原或吸入微粒；(3)常年使用手套，手套緊密貼合皮膚[19]。使用前需評估必要性，避開不利因素。

2.3 阻斷手術(shù)中與手套有關(guān)的感染危險(xiǎn)因素

2.3.1 手套穿孔 Misteli等[20]跟蹤血管外科、胸腹外科、創(chuàng)傷外科的開放手術(shù)，涉及三種切口類型(清潔、清潔-污染、污染)，手術(shù)切口感染發(fā)病率4.5%(188/4 147)；677例有手套穿孔的手術(shù)中切口感染51例，感染發(fā)病率7.5%，3 470例無手套穿孔手術(shù)中切口感染137例，感染發(fā)病率4.0%；單因素回歸分析顯示，手套穿孔與手術(shù)部位感染相關(guān)(OR值為2.0，95%CI為1.4～2.8)；多因素回歸分析顯示，未預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)手套穿孔與手術(shù)部位感染呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)(OR值為4.2，95%CI為1.7～10.8)，使用抗菌藥物時(shí)手套穿孔與手術(shù)部位感染呈弱關(guān)聯(lián)(OR值為1.3，95%CI為0.9～1.9)。Hübner等[21]通過對胃腸道等部位的污染、感染手術(shù)的術(shù)者手套和手術(shù)部位進(jìn)行檢測，194只手套被檢測，10.2%(10/98)的外層手套發(fā)生穿孔，穿孔外層手套的內(nèi)層手套50%(5/10)微生物培養(yǎng)陽性，微生物種類和耐藥譜與手術(shù)部位微生物培養(yǎng)結(jié)果相同，1.04%(1/96)的內(nèi)層手套發(fā)生穿孔，穿孔的內(nèi)層手套培養(yǎng)菌株為皮膚常居菌，檢測到的細(xì)菌有腸球菌屬、大腸埃希菌、藤黃微球菌等。實(shí)驗(yàn)證明真實(shí)手術(shù)條件下，微生物通過不被注意的手套穿孔發(fā)生傳播，手套穿孔會(huì)破壞無菌屏障，是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素。Partecke等[22]對手術(shù)手套穿孔的研究中，手術(shù)者、一助手、器械護(hù)士手套佩戴時(shí)間超過90 min時(shí)，手套穿孔率顯著增加，建議在手術(shù)90 min 后更換手套，由于物理應(yīng)力不同，二、三助手可在手術(shù)150 min后更換手套。香港多位學(xué)者[23]的前瞻性研究選擇剖宮產(chǎn)、結(jié)腸切除、子宮肌瘤切除、腎切除等護(hù)士接觸患者血液體液機(jī)會(huì)較大的開腹手術(shù)的器械護(hù)士使用的手套進(jìn)行檢測，單層組穿孔率8.9%(10/112)，雙層組外層穿孔率11.3%(12/106)，無內(nèi)層手套穿孔，手套平均穿孔發(fā)生時(shí)間為手術(shù)開始后69.8 min，95.5%的穿孔未被醫(yī)務(wù)人員觀察到。de Oliveira等[24]對胃腸外科、心血管外科、小兒外科的116名手術(shù)人員手套調(diào)查中，39只在術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，12.0%(131/1 090)的手套在術(shù)后檢測到穿孔，高穿孔率發(fā)生在手術(shù)時(shí)間≥150 min、雙層手套的外層手套、開放手術(shù)，建議手術(shù)時(shí)間≥150 min時(shí)更換手套。這些研究通過對手套穿孔發(fā)生率和發(fā)生時(shí)段的監(jiān)測均建議手術(shù)人員使用雙層手套(穿孔指示系統(tǒng))和術(shù)中更換手套以防止穿孔可能導(dǎo)致的危害(穿孔指示系統(tǒng)指戴雙色雙層手套，多數(shù)外層為白色手套，內(nèi)層為藍(lán)色手套，當(dāng)外層手套受損，液體滲到2層手套之間，內(nèi)層手套顏色變深，使工作人員便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)破損)。此外，手術(shù)前的外科手準(zhǔn)備能減少但不能根除常居菌，當(dāng)手套不完整不能排除微生物傳播到手術(shù)切口，而血源性病原體也會(huì)傳播給外科手術(shù)相關(guān)人員。我國的《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》[25]指出外科手術(shù)時(shí)間延長時(shí)，即使沒有懷疑或確認(rèn)手套被刺穿，手術(shù)人員及其助理也應(yīng)定時(shí)更換手套，使用雙層手套可將內(nèi)層手套被刺穿的可能性降低近60%～70%，同時(shí)雙層手套的分流作用還可以減少血液滲透量?！妒中g(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[26]中要求實(shí)施感染、骨科等手術(shù)時(shí)手術(shù)人員應(yīng)戴雙層手套(穿孔指示系統(tǒng))。醫(yī)務(wù)人員要熟知和運(yùn)用這些要求。手套的更換時(shí)間與手術(shù)種類、人員術(shù)中角色、手套質(zhì)量等多種因素有關(guān)，還需要大量驗(yàn)證，可根據(jù)現(xiàn)有研究和手術(shù)實(shí)際執(zhí)行。Tanner等[27]的薈萃分析顯示，戴兩副標(biāo)準(zhǔn)手套者穿孔發(fā)現(xiàn)率為2l%，使用穿孔指示系統(tǒng)時(shí)穿孔發(fā)現(xiàn)率為77%。有報(bào)道[28-29]抗微生物手套能抑制手部細(xì)菌繁殖，如果術(shù)中手套發(fā)生穿孔，有預(yù)防手術(shù)部位污染的作用，可選用。

2.3.2 骨科植入物手術(shù)不同階段的手套污染 Beldame等[30]調(diào)查全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中外科手套穿孔與污染情況，將28臺(tái)手術(shù)的769只手套進(jìn)行微生物培養(yǎng)，26只手套培養(yǎng)陽性，術(shù)中手套污染見于手術(shù)團(tuán)隊(duì)的所有人員和不同手術(shù)階段(鋪單、切開和骨準(zhǔn)備、假體植入、復(fù)位)，38%污染在復(fù)位階段，而其他三個(gè)階段占15%～26%，29株細(xì)菌被分離出，其中62%是凝固酶陰性葡萄球菌，建議在鋪手術(shù)單后、切開和骨準(zhǔn)備后、假體植入后、關(guān)節(jié)復(fù)位后、使用可能導(dǎo)致手套穿孔的器械后立即更換外層手套。Ward等[31]將102名參加手術(shù)的人員隨機(jī)分成兩組，在清潔矯形外科(全關(guān)節(jié)成形術(shù)、脊柱手術(shù)、閉合骨折內(nèi)固定術(shù)等)手術(shù)1 h后更換或不更換外層手套，15 min后取標(biāo)本培養(yǎng)，結(jié)果手套污染率不更換組高于更換組。選擇1 h是因?yàn)榇藭r(shí)間接近大部分手術(shù)植入物植入階段，建議在植入物植入前或臨床操作中相關(guān)時(shí)間點(diǎn)更換外層手套。Makki等[32]研究全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鋪手術(shù)單過程中手套細(xì)菌污染情況， 46臺(tái)手術(shù)的125雙手套被采樣，其中46雙來自主刀醫(yī)生，79雙來自助手，按手套佩戴方式分為三組：雙層組1鋪單后的外層手套和新更換外層手套；三層組鋪單后的外層手套和移除外層手套后的第二層手套；雙層組2(移除外層后只戴一層)鋪單后的外層手套進(jìn)行微生物培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性見于三組脫下的外層手套，污染率為15.2%(19/125)，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，建議戴雙層手套，鋪手術(shù)單后更換外層手套，特別是低年資醫(yī)生。骨科手術(shù)特別是涉及四肢的手術(shù)，鋪單和手術(shù)過程復(fù)雜，時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)多，術(shù)中銳器、碎骨片和用力使用手術(shù)器械均會(huì)導(dǎo)致手套穿孔破損，植入物手術(shù)較低量的細(xì)菌污染會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染且后果嚴(yán)重。綜合各研究成果建議，如果術(shù)中允許，手術(shù)人員可根據(jù)手術(shù)類型，相關(guān)人員在鋪手術(shù)單后、切開和骨準(zhǔn)備后/植入物植入前、假體植入后、關(guān)節(jié)復(fù)位后、懷疑手套被污染、使用可能導(dǎo)致手套穿孔的器械后，及時(shí)更換外層手套。

2.4 部分崗位醫(yī)務(wù)人員手套的使用 Hübner等[33]研究ICU中檢查手套穿孔率為10.3%(308/3 000)，部分手套穿孔不止1處，僅5.2%的穿孔被醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，換藥和給患者沐浴兩項(xiàng)操作是手套穿孔的高危因素，建議在ICU中使用檢查手套達(dá)15 min時(shí)更換。顧曉東等[34]對檢驗(yàn)人員戴1、3 h 的手套及脫手套后手部乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎病毒(HBV)DNA污染率進(jìn)行檢測，結(jié)果戴3 h的手套污染率高于戴1 h的手套，脫手套后手部污染率為2.48%。消毒供應(yīng)中心清洗人員手長時(shí)間浸于水中，某些洗滌或消毒劑中化學(xué)物質(zhì)會(huì)破壞手套材質(zhì)加速手套損壞。雖現(xiàn)無手套更換驗(yàn)證依據(jù)，但建議以上三類工作人員工作中時(shí)常更換手套。配制抗腫瘤藥物時(shí)應(yīng)戴雙層手套，給藥時(shí)操作者也宜戴雙層手套[15]。消毒供應(yīng)中心去污區(qū)工作人員如無專用手套應(yīng)戴雙層手套。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員手部皮膚不完整(如濕疹、干裂)有可能接觸具有傳染性的血液、體液、分泌物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴雙層手套。

3 小結(jié)

綜上所述，手套被不恰當(dāng)使用不僅會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)更可能給醫(yī)務(wù)人員和患者造成潛在危害。我國目前有關(guān)醫(yī)務(wù)人員使用手套狀況的調(diào)查較少且局限，可見重視程度低，因而應(yīng)推進(jìn)相關(guān)培訓(xùn)督導(dǎo)工作的開展，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到醫(yī)用手套的益處和局限性，根據(jù)自身工作風(fēng)險(xiǎn)和可行性使用手套。最后，應(yīng)遵循WHO發(fā)布的手衛(wèi)生與醫(yī)用手套的使用準(zhǔn)則：(1)使用手套無法替代清潔雙手的作用；(2)無論是否需要使用手套，任何適宜的時(shí)候必須執(zhí)行手衛(wèi)生操作；(3)當(dāng)戴手套出現(xiàn)需要執(zhí)行手衛(wèi)生操作時(shí)，應(yīng)脫掉手套，執(zhí)行手衛(wèi)生；(4)手套可能攜帶病原菌，每次操作后要丟棄用過的手套，然后清潔雙手；(5)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離措施，只有出現(xiàn)指征時(shí)戴手套，否則，手套將成為導(dǎo)致病原菌傳播的主要危險(xiǎn)因素。