扶陽法治療肝硬化腹水的體會(huì)

初世榮

(內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市中醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000)

近年來，由于長(zhǎng)期大量飲酒人群逐漸增多、病毒性乙型肝炎及肥胖導(dǎo)致的非酒精性脂肪性肝炎患病率日益升高等因素，導(dǎo)致肝硬化發(fā)病率逐年攀升。本病發(fā)展過程中常伴腹水，可引起多種并發(fā)癥，且無特效治療手段[1-2]。中西醫(yī)結(jié)合治療已成為當(dāng)前臨床主要治療手段，其中中藥內(nèi)服尤其重要。大量臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療肝硬化腹水具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠明顯改善肝腎功能，消減腹水，提高生活質(zhì)量，但各家針對(duì)其病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí)，并不完全一致，臨床療效也不盡相同，并且存在辨證分型差異較大，用藥規(guī)律性不強(qiáng)，缺乏科學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn)等問題，從而限制了臨床療效的提高[3]。此外，通過對(duì)近年來治療肝硬化腹水的用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，其組方大體以疏肝健脾、行氣通絡(luò)、活血利水為主，各醫(yī)家最常用藥物為白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、大腹皮、赤芍、當(dāng)歸、丹參、黃芪、柴胡等[4]，其療效雖然可觀，但對(duì)腎陽在本病與治療中的地位及認(rèn)識(shí)尚嫌不足[5]。筆者從事肝病治療迄今已20余年，認(rèn)為明辨陰陽是治療本病的前提，腎中陽氣虛衰乃此病之根本原因，腎陽虛衰可導(dǎo)致虛寒、氣滯、血瘀、痰飲水濕、虛火上浮等繼發(fā)性病理變化，故應(yīng)于諸法之中獨(dú)重溫陽通陽之法及相關(guān)方藥，且以扶陽之理念指導(dǎo)駕馭諸法，其效乃佳，認(rèn)為扶陽法對(duì)肝硬化腹水具有不可替代的作用及優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

肝硬化腹水多屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，察其病機(jī)，普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為屬肝脾腎受損，氣滯血瘀水停腹中。筆者則認(rèn)為肝脾腎之受損，實(shí)為損在陽氣?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，三臟陽氣虧虛，陽不化氣，推動(dòng)功能減弱，故氣滯；陽不運(yùn)陰，氣不帥血，氣不化津，故血瘀水停?！秲?nèi)經(jīng)》云:“凡陰陽之要，陽秘乃固”、“陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏”及“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，已指出人體的正常生理是以陽為主導(dǎo)的陰陽二者相對(duì)平衡協(xié)調(diào)的結(jié)果?！夺t(yī)貫》謂:“人何以生，生于火也，人生于寅，寅生火也，陽為生之根”“補(bǔ)陰者須以陽為主，蓋無陽則陰無以生”，《醫(yī)門棒喝》亦云:“陽能帥陰，陰賴陽以生長(zhǎng)，陰能和陽，陽藉陰以固密”，進(jìn)一步闡述了“陽主陰從”的關(guān)系。而人體疾病的發(fā)生和發(fā)展，即是以陽氣為主的陰陽對(duì)立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的正常生理關(guān)系遭到破壞所致。今人在飲食不節(jié)、熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)、嗜好寒涼等不良生活方式影響下，陽氣過度消耗，如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》云:“凡志勤而多欲，心怵而常懼，形勞致倦，高下相慕，嗜欲勞目，淫邪惑心者，皆不藏精也”，所謂“精”者，根據(jù)王孟英《古今醫(yī)案按選》云:“命門真火為本，故氣曰陽氣，精曰陽精”，實(shí)為陽氣之精華，故本病之根本，亦為肝脾腎之陽氣虧虛，因虛致實(shí)，乃產(chǎn)生血瘀、氣滯、痰濕等諸多病理產(chǎn)物。而《醫(yī)理真?zhèn)鳌分赋?“真陽二字，發(fā)而為病，一名虛火上沖……皆指坎中之一陽也”“以臟腑分陰陽，論其末也，以一坎卦解之，推其極也”，坎者謂腎陽也，故雖系肝脾腎三臟之陽氣受損，而推其根本，則為腎陽虧虛。

關(guān)于陰陽不和引起的癥狀，《吳醫(yī)匯講》曾云:“陰氣流行即為陽，陽氣凝聚即為陰”。具體到本病，則由于腎陽虧虛，導(dǎo)致一身之陽氣皆虛，陽氣虛則溫煦、推動(dòng)、固密之力量不足，人體的正常氣化功能失調(diào)，陽虛則陰盛，進(jìn)而產(chǎn)生虛寒、氣滯、血瘀、痰飲水濕、虛火上浮等病理變化。如陽氣失于溫運(yùn)則氣滯，“氣有余便是火”，與濕邪相合則為濕熱而見黃疸、小便赤澀。陽不斂陰則鼻衄、齒衄，肝寒木郁則煩躁、耳鳴、目澀。若見口干、舌紅絳少津、苔少、五心煩熱、脈數(shù)之類貌似陰虛之表現(xiàn)，其根本仍在陽虛與陽氣不通。陽氣虧虛不能生陰則陰液之來源乏竭，陽氣不通則氣滯，氣滯則濡養(yǎng)局部之道路阻隔，故見局部陰虛之象，故扶陽法認(rèn)為陰虛實(shí)為陽虛之特殊表現(xiàn)、局部表現(xiàn)。部分肝硬化腹水患者出現(xiàn)口腔潰瘍、面紅目赤、咽喉腫痛等貌似熱證的表現(xiàn)，其實(shí)是虛陽外浮導(dǎo)致的，陽虛導(dǎo)致的虛陽外浮，古稱為龍雷之火，正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言:“腎氣虛寒，逼其無根失守之火浮游于上，當(dāng)以辛熱導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海、引火歸元”，又解釋說“龍得水而急奮飛，雷因雨而益震動(dòng)，陰蒙沉晦之氣光焰燭天，必俟云收日出而龍雷各歸其宅”，宋代許叔微在《傷寒發(fā)微論》中曾指出“寒邪盛可致口中氣熱而唇干”，《醫(yī)理真?zhèn)鳌愤M(jìn)一步解釋“若虛火上沖等癥，明系水盛(水即陰也)，水盛一分，龍亦盛一分(龍即火也)，故經(jīng)云陰盛者陽必衰，即此可悟用藥之必扶陽抑陰也”，指出陽氣越虧虛，則陰寒越盛，導(dǎo)致腎中陽氣不能收藏而上浮外浮，局部表現(xiàn)為一派火熱之象，而其病本則仍在于腎陽虛衰。臨床所見，虛陽外浮未必皆出現(xiàn)于陰陽離決之際，凡陽氣虧虛之證多可見之，故當(dāng)詳細(xì)四診合參以別陰陽之證?？傊枤馓澨搶?dǎo)致“不榮”與“不通”實(shí)為本病之根本[6]。

2 治法方藥

“方隨法出，法隨證立”，陽虛導(dǎo)致“不榮”與“不通”既為本病之根本，則溫陽與通陽之法自然貫穿本病之始終。陽氣得溫則煦養(yǎng)有源，陽氣得通則道路廓清，煦養(yǎng)有源則失溫、失濡之癥減，道路廓清則陰邪易祛、蘊(yùn)熱可消。當(dāng)然，如前所述，濕熱、氣滯、血瘀、水停、濕聚皆為標(biāo)象，急則治其標(biāo)，若標(biāo)象較重則仍可參入清熱、行氣、活血、利水、軟堅(jiān)、化痰、祛濕等治標(biāo)諸法，但不可喧賓奪主、本末倒置，否則將陷入“見痰治痰、見血治血”之錯(cuò)誤思路。臨床所見肝硬化腹水患者，多數(shù)沒有明顯的畏寒癥狀，但大多有容易疲乏、精力不敷之癥，此即腎中元陽不足之象，正如張景岳《質(zhì)疑錄》所謂“熱證顯而易見，寒證隱微難見”，故不可拘泥于某一所謂典型癥狀而判斷陰證陽證。此外，尚應(yīng)注意，扶陽之理念應(yīng)貫穿于本病治療之始終，臨床實(shí)踐證明，顧護(hù)陽氣越早，則越能體現(xiàn)其治療優(yōu)勢(shì)，越能夠盡早減輕癥狀，使肝功能及增大的肝臟盡早恢復(fù)正常，且不易復(fù)發(fā)。

筆者宗扶陽之旨，溫陽習(xí)用四逆湯，通陽習(xí)用麻黃湯，二方合用加味治療以收陽氣充足而暢通無阻之效。四逆湯中，附子之功甚大，鄭欽安謂之“是一團(tuán)烈火”“能補(bǔ)先天欲絕之火種”，又云其“至剛至烈，剛中有柔，能內(nèi)能外，能上能下”，佐以干姜“蕩盡陰邪，迎陽歸舍，火種復(fù)興，而性命立復(fù)，故云回陽”，“附子得姜草使火土有用，陰陽得理，氣血得調(diào)”，甘草為佐使，以其至甘之味與附子、干姜之大辛合用，辛甘化陽，可“化周身之陽氣，陽氣化行而陰邪即滅”。三藥合用，使得“真火伏藏，命根永固，又得重生也”[7]，如前所述，腎命之火得補(bǔ)，則一身之陽氣盡得補(bǔ)充，陽氣復(fù)則溫煦、氣化、推動(dòng)、固密之功漸趨正常，陽長(zhǎng)則陰消，故虛寒、虛火、氣滯血瘀、痰飲水濕等病理產(chǎn)物逐漸消除，而得燮理陰陽、扶正祛邪之功。麻黃湯中，麻黃功能“通經(jīng)達(dá)絡(luò)，理肌腠，開皮毛，寒凝可化，風(fēng)靜而平”，杏仁宣降肺氣，麻黃合用杏仁能“深入結(jié)痰凝邪之中，更能出入于空虛之地，則有形之氣血不得而御之，凡痰飲支飲可蠲”。桂枝溫陽化氣，有“化陰為陽，撥開云霧”之功，其“由內(nèi)而外，分布四旁，由皮毛而肌肉而經(jīng)絡(luò)而腑而臟，實(shí)通達(dá)內(nèi)外之能使也”，麻黃合桂枝則能“里開而外達(dá)”，三藥合甘草為麻黃湯，不獨(dú)善于解表祛寒，亦善于暢通諸臟腑之氣，合四逆湯固本則無發(fā)散太過之弊，其中附子合麻黃可“化陰凝于陰陽交會(huì)之中”，附子合桂枝則使“桂枝為先鋒使，領(lǐng)陽行由內(nèi)而中而外，使陽布滿全身，能防患于未然”[8]。常輔以柴胡入少陽三焦，三焦主水與氣，故可助通行陽氣以療氣滯血瘀水停，《本經(jīng)》言其有“推陳致新”之功，《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》亦云:“凡胸脅之病多系柴胡證”，少陽又為樞機(jī)，《醫(yī)門棒喝》云:“欲培其根本，必先利其機(jī)樞”，柴胡乃治療樞機(jī)之品。亦常用黃柏、砂仁，二藥合甘草即為鄭欽安氏封髓丹，功可納氣歸腎，黃柏“味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾”，砂仁“能納五臟之氣歸腎”，此方納上浮之氣入腎，氣即火也，“能治一切虛火上沖”“至神至妙”[8]，可加入龍骨、牡蠣以潛降陽氣兼以平肝軟堅(jiān)，“龍牡有情之物，龍稟陽之靈，牡稟陰之靈，二物合而為一，取陰陽互根之意”[6]。此外，可加入杜仲、淫羊藿、巴戟天之類加強(qiáng)溫補(bǔ)肝腎扶正固本之力。若濕熱、氣滯、血瘀、水停、濕聚等標(biāo)象偏重則隨證加入數(shù)味治標(biāo)之品。諸法合用，乃收標(biāo)本兼治之效。雖云諸法合用，仍以溫陽通陽為歸依，以陽氣得以扶助為宗旨，如《醫(yī)宗必讀》所云:“養(yǎng)陽在滋陰之上，補(bǔ)氣在補(bǔ)血之先”，經(jīng)治療后諸癥減輕或消失后，不可停藥，宜續(xù)服溫陽通陽之品以收鞏固之功而絕復(fù)發(fā)之慮。如此守元固本，可取得良好的遠(yuǎn)期療效，經(jīng)臨床觀察，此法可令患者保持較長(zhǎng)時(shí)期(10年以上)不復(fù)發(fā)。

3 驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案1

李某某，男，46歲，肝硬化腹水2年，2005年5月20日初診。癥見：腹大脹滿，腹壁青筋暴露，疲倦乏力，面色晦暗，口苦口干，心煩失眠，雙下肢中度水腫，納差，大便秘結(jié)，小便少，唇青舌紫，苔黃厚膩，脈弦細(xì)數(shù)。彩超及腹部CT證實(shí)肝臟增大(肝右斜徑22 cm)、肝表面不光滑、腹水深約6 cm，谷丙轉(zhuǎn)氨酶125 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶92 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶362 U/L。辨證：陽虛陰盛，本寒標(biāo)熱，氣滯血瘀水停。治法：溫陽通陽、化陰消陰。處方：制附子10 g，干姜15 g，炙甘草1 5g，麻黃10 g，杏仁15 g，桂枝20 g，柴胡20 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，茯苓40 g，砂仁20 g，黃柏20 g，杜仲30 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，厚樸15 g，川楝子10 g，肉桂15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，黃芪50 g。每日1劑，水煎服。20劑后諸癥皆減，惟乏力，雙下肢水腫，苔白厚膩，改制附子為15 g，干姜25 g，黃芪80 g，草豆蔻20 g，桂枝30 g，茯苓50 g，余藥不變。又服20劑，諸癥大減，復(fù)查彩超及腹部CT示肝臟各徑大小正常，輪廓規(guī)整，表面光滑，未見腹水，谷丙轉(zhuǎn)氨酶38 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶50 U/L，均恢復(fù)正常范圍。改處方為：制附子10 g，干姜15 g，炙甘草10 g，麻黃5 g，杏仁10 g，桂枝15 g，砂仁10 g，黃柏5 g，杜仲30 g，淫羊藿15 g。每日1劑水煎服，同時(shí)口服金匱腎氣丸，如此扶正固本半年余，于2016年6月回訪仍未復(fù)發(fā)。

按語：細(xì)鐸本案諸癥，肝脾腎陽氣不足，正氣不支，故疲倦乏力，脈細(xì)；火不暖土，中陽不足，濁陰充塞，寒凝氣滯，故腹脹，納差，大便秘結(jié)，苔厚膩；脈弦者，周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》謂其“陽氣不到之處則脈為之弦”“胃不和則臥不安”，故失眠；陽不化陰，氣機(jī)阻滯，血脈不暢，故腹壁青筋暴露，面色晦暗，唇青舌紫；水濕內(nèi)停故小便少，水腫；肝寒木郁，氣有余便是火，故見心煩口苦口干，苔黃脈數(shù)。故以四逆湯溫補(bǔ)陽氣，杜仲、淫羊藿、巴戟天助其補(bǔ)腎固本，肉桂引火歸元，麻黃湯溫通陽氣，柴胡、厚樸助其行氣消脹，川楝子疏肝清熱，封髓丹納氣歸腎，黃柏又可清熱燥濕，輔以牡丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓健脾滲濕，龍骨牡蠣潛陽安神除煩軟堅(jiān)，重用黃芪補(bǔ)氣行水，后期漸增固本培元之品且長(zhǎng)期守方?！吧訇幹饛?qiáng)，則群陰見睍，秋陽當(dāng)空，萬魔潛消矣”[9]，藥既對(duì)證，自然見功可期，惟其治本，故無復(fù)發(fā)之慮。

3.2 驗(yàn)案2

章某某，男，52歲，發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水6個(gè)月，2010年8月12日初診。癥見：腹脹脘痞，煩躁易怒，時(shí)感疲乏，面色紅赤，目中黃赤，眼干，耳鳴，咽干，納谷不馨，小便尚調(diào)，大便干，舌暗，苔黃膩，脈寸關(guān)弦滑，尺甚弱。彩超示肝臟增大(肝右斜徑21 cm)，肝表面不光滑，腹水深約4 cm，谷丙轉(zhuǎn)氨酶98 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶96 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶326 U/L。辨證為元陽不足，中焦阻隔，本虛標(biāo)實(shí)，上熱下寒。治法：固本和中，運(yùn)陽消陰。處方：柴胡20 g，肉桂10 g，茯苓30 g，焦梔子10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，砂仁15 g，干姜5 g，茵陳15 g，大黃10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，甘草10 g，厚樸10 g，制附子10 g，半夏10 g，黃柏10 g。10劑后脘痞目黃皆退，煩躁易怒亦減，食欲改善，仍可見面目紅赤，疲乏無力，舌苔轉(zhuǎn)白膩，余亦仍舊，調(diào)整處方：去茵陳，大黃，焦梔子，半夏，改肉桂為20 g，加杜仲30 g，淫羊藿15 g，砂仁20 g，10劑后面目紅赤已退，疲乏稍有改善，眼干耳鳴咽干亦減，再次調(diào)整處方：改干姜10 g，桂枝15 g，加續(xù)斷10 g，肉蓯蓉15 g，鎖陽15 g，續(xù)服20劑，諸癥皆大減，復(fù)查肝功能已正常，腹水已消退，肝臟大小基本正常，繼續(xù)以此方加減服用數(shù)月，回訪至今仍未復(fù)發(fā)。

按語：本案中患者雖然尺脈甚弱，提示腎氣大虧，但是首先腹脹脘痞，納谷不馨，中焦不通的癥狀比較突出，如果不先解決中焦的問題，則上下不通，上熱下寒難以扭轉(zhuǎn)，故于溫陽潛陽之中參入茵陳蒿湯和半夏瀉心湯之方意，以半夏降逆消痞，柴胡條暢氣機(jī)，茵陳蒿湯清熱除濕，由于此濕熱乃氣機(jī)不暢所致，當(dāng)以條暢氣機(jī)為主，故清熱之力不甚，以免傷及中焦陽氣，誠如《醫(yī)貫》所云：“苦寒一用，中病即止，終非濟(jì)生之品”，又如葉天士《溫?zé)嵴摗匪裕骸翱譂駸嵋蝗ィ栆嗨ノ⒁病?。中焦得開，則上下交通之道路始暢通，上浮之火熱乃可引導(dǎo)以歸入下焦，故次診增加肉桂、砂仁之劑以引火歸元、納氣歸腎，加入淫羊藿以溫養(yǎng)腎元，啟陽交陰，加入杜仲補(bǔ)肝腎之陽氣，《西溪書屋夜話錄》謂杜仲為補(bǔ)肝氣之品，肉桂亦能溫肝。此數(shù)味增強(qiáng)了補(bǔ)腎固本之力，以療面紅目赤，疲乏無力之癥，《吳醫(yī)匯講》云:“面目赤有三，陽氣郁于表，里熱熏于上，無根火外浮”，此證明顯屬于“無根火外浮”，故溫固腎元，引火歸元，則癥自消。

3.3 驗(yàn)案3

杜某某，男，49歲，發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水3個(gè)月，2016年4月16日初診。癥見：腹脹，常感疲倦欲寐，面色晦暗無華，口淡喜食辛辣，雙下肢輕度水腫，大便數(shù)日1行，小便量少，舌淡紫，苔白厚，脈寸關(guān)尺皆浮大，沉取無力。彩超示證實(shí)肝臟增大(肝右斜徑23 cm)，肝表面不光滑，腹水深約5 cm，谷丙轉(zhuǎn)氨酶112 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶96 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶354 U/L。辨證：元陽大虛，陰寒內(nèi)盛。治法：溫通陽氣，運(yùn)陰消陰。處方：制附子15 g，干姜15 g，細(xì)辛5 g，炙甘草10 g，肉桂15 g，吳茱萸10 g，砂仁10 g，茯苓20 g，黃芪60 g，白豆蔻10 g，桂枝15 g，麻黃10 g，杏仁10 g，杜仲30 g，且囑其飲食清淡?；颊叻?劑未畢，便前來訴服藥后出現(xiàn)嘔吐，心煩，囑湯藥少量冷服，未再出現(xiàn)此現(xiàn)象，6劑后欲寐之癥減輕，已不甚喜辛辣飲食，改制附子25 g，加肉蓯蓉，鎖陽，葫蘆巴各20 g，并以此為基礎(chǔ)調(diào)整服藥2月余，諸癥皆大為減輕，肝臟彩超及肝功能亦基本恢復(fù)正常,囑續(xù)服附子理中丸，金匱腎氣丸溫陽固本，至今未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者存在“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”之癥，《冷廬醫(yī)話》曾云：“陽浮之脈，雖浮大洪數(shù)，按之必?zé)o力”，故沉取脈無力與脈微細(xì)有同等意義，皆提示腎陽衰微，故與大隊(duì)溫補(bǔ)與溫通之品，避免加入寒涼之品，以挽救陽氣?；颊叻幒蟪霈F(xiàn)嘔吐，心煩，實(shí)乃格拒現(xiàn)象，體內(nèi)陰寒過盛，不能受納溫?zé)嶂罚柿钌倭坷浞l服，以為反佐之義?！秴轻t(yī)匯講》云：“虛寒之極服溫補(bǔ)，躁亂不寧嘔且吐，此為藥力尚未全，切莫心疑換別路”，堪為此案之注腳。

4 小結(jié)

筆者治療本病，推崇清代名醫(yī)鄭欽安“萬病起于一元損傷”之觀點(diǎn)，認(rèn)為“治法宜扶一元之真火，斂已散之陽光”“但扶真陽，內(nèi)外兩邪皆能滅”[9]，治療重點(diǎn)是溫補(bǔ)腎陽與溫通陽氣，否則“真元若憊，何暇理邪”[8]。筆者認(rèn)為，扶陽法治療本病具有標(biāo)本兼治，遠(yuǎn)期療效好，不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)，其臨床顯效率較高，病死率較低，且可有效避免或延緩肝性腦病，肝腎綜合征等并發(fā)癥，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。以上所述皆屬筆者一家之言，不揣淺陋，以供同道探討。