郭宏敏教授運(yùn)用養(yǎng)陰和瘀通竅湯治療腦小血管病性非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙經(jīng)驗(yàn)擷萃

曹宇鳳，仲建剛，郭宏敏*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

腦小血管病性非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(SVD-VCIND)是指因腦小血管病變(腦白質(zhì)病變、皮質(zhì)下梗死、微出血、皮質(zhì)萎縮等)及危險(xiǎn)因素(年齡、遺傳、吸煙、高血壓病、糖尿病、高血脂、心臟疾病、動(dòng)脈狹窄等)導(dǎo)致的認(rèn)知功能輕度損傷的疾病，臨床體現(xiàn)在記憶力、計(jì)算力、定向力、理解力、執(zhí)行力等方面下降。本病發(fā)生機(jī)制主要是因?yàn)樾⊙芄δ?血液運(yùn)輸、腦血流調(diào)節(jié)、血腦屏障、維持大腦穩(wěn)定等)不同程度損害，而內(nèi)皮細(xì)胞是腦小血管發(fā)揮功能的重要因素。血管內(nèi)皮細(xì)胞參與免疫和炎癥反應(yīng)、血管張力，調(diào)節(jié)血管壁凝血和纖溶狀態(tài)，參與血管形成，其損傷可引起炎癥細(xì)胞反應(yīng)及凝血障礙等[1-2]。目前臨床治療SVD-VCIND主要包括應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑提高膽堿能神經(jīng)功能、鈣離子通道阻滯劑改善腦循環(huán)、NMDA受體拮抗劑保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等，但療效差強(qiáng)人意。養(yǎng)陰和瘀通竅湯是郭宏敏教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，可緩解老年患者腦小血管病變，改善患者認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。筆者有幸跟隨郭教授學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其治療SVD-VCIND的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)古籍中對(duì)于本病沒有相關(guān)文獻(xiàn)和論述，結(jié)合其臨床癥狀如記憶力下降，注意力減退，執(zhí)行力降低，社交減少，言語欠清，神志淡漠或癲狂等，可將其歸于“健忘”“呆病”“癡呆”等疾病。本病病位在腦，與腎、心、脾、肝功能失衡相關(guān)，尤與腎關(guān)系密切。

1.1 高齡腎虛髓虧為本

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,神志病病位在腦，腦掌控人的精神、意識(shí)、思維、記憶、言語、感覺、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)。腦為髓之海，腎主骨生髓，腦主神明以腎中陰陽調(diào)和、腎精充足為前提?！夺t(yī)方集解》曰：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，則迷惑健忘也”。年老腎精虧耗，髓生不足，不能上充，腦髓失養(yǎng)，靈機(jī)失司，出現(xiàn)記憶力減退等癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰也。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰?！敝斓は陡裰掠嗾摗诽岢觥叭松亮?、七十以后，精血俱耗?！北砻魅酥晾夏?，精血虧耗，陰液不足，而出現(xiàn)行動(dòng)遲緩、思維遲鈍等癥狀。由此，郭教授認(rèn)為本病主要病機(jī)為腎精不足、腎陰虧虛。

1.2 血瘀痹阻腦竅為標(biāo)

老年人基礎(chǔ)疾病多，久病正氣虧虛，邪氣入絡(luò)，氣血凝滯，久郁成瘀，瘀血阻竅，腦竅、臟腑失于相通，而發(fā)為本病。瘀血可停滯一處，也可隨血脈運(yùn)行，若瘀血隨脈絡(luò)經(jīng)行至腦，與精髓融合，使清竅受蒙，神機(jī)失靈，出現(xiàn)神志欠清、反應(yīng)遲鈍等癥。顏德磬等[3]指出:“腦髓純者靈，雜者鈍”，瘀血阻滯靈機(jī)，氣血無法上營(yíng)頭目，腦失所養(yǎng)，日久精髓漸消，而使癥狀加重。馬云枝等[4]認(rèn)為，血瘀是中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期的病理關(guān)鍵。由此可見，瘀血是腦小血管病變產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，也是腦小血管病變后產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的主要原因之一。

本病病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛(腎精不足、腎陰虧虛)是SVD-VCIND的病理基礎(chǔ)，貫穿整個(gè)病理過程。標(biāo)實(shí)(瘀血凝滯)是本病的主要病因，也是疾病發(fā)展過程中的兼證之一。急性發(fā)作期標(biāo)實(shí)為主，緩解期本虛為主。郭教授認(rèn)為本病病機(jī)可總屬于“腎虛”“血瘀”。

2 用藥特點(diǎn)

根據(jù)以上病因病機(jī)，臨證施治時(shí)宜標(biāo)本兼顧。養(yǎng)陰和瘀通竅湯是郭教授參照張仲景“干血”理論創(chuàng)建而成?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第18條：“五勞虛極羸瘦……經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血。”老年人年老體弱，久病五臟虛損，久虛氣滯血瘀，而形成“干血”。結(jié)合這一病理特性，治療上宜“潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉”。養(yǎng)陰和瘀通竅湯以滋腎填精、活血化瘀為治療原則，主要由黃精、熟地黃、枸杞子、益智仁、三七粉、紅景天、川芎、葛根、地龍、石菖蒲、遠(yuǎn)志等組成。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，本方能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，疏通循環(huán)，促進(jìn)腦供血，從而緩解患者腦小血管病變[5]。

2.1 補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血以治本

高齡患者腎精虧虛，陰液不足，而致腦竅失養(yǎng)，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等癥，治療上滋腎填精是關(guān)鍵。郭教授以黃精、熟地黃、益智仁、枸杞子補(bǔ)腎填精，滋陰養(yǎng)血。黃精味甘、性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，益氣培土，先后天雙補(bǔ)?，F(xiàn)代研究表明[6],黃精能提高機(jī)體免疫功能，增加冠脈流量,降壓，降血脂及減輕冠脈粥樣硬化程度等。熟地黃滋陰養(yǎng)血、益精填髓，精血形質(zhì)中第一品純厚之藥”。益智仁暖腎固精縮尿，溫脾攝唾，藥理發(fā)現(xiàn)益智仁中兒茶胺成分能降低內(nèi)源性抗氧化酶的活性、抑制體內(nèi)自由基的生成而保護(hù)神經(jīng)[7]。枸杞子平補(bǔ)之品，能養(yǎng)肝明目，補(bǔ)腎生精，精足髓旺，髓海充實(shí)，神機(jī)靈敏。補(bǔ)益之品多偏滋膩，易生痰濁，臨床上不可見腎虛而猛投補(bǔ)腎之品，故郭教授在選擇補(bǔ)益藥方面多運(yùn)用平補(bǔ)之品。

2.2 活血化瘀、益智通竅以治標(biāo)

隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎不足，正氣漸衰，加之平素七情不暢可致氣機(jī)不利，年老飲食欠佳而致氣血生成不足，各種病因致氣血失于調(diào)和，運(yùn)行受阻，而成血瘀。故以三七、紅景天、川芎、地龍活血化瘀通絡(luò)。遠(yuǎn)志、石菖蒲益智通竅。三七性溫，可“和營(yíng)止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血。”紅景天健脾益氣，活血化瘀。游冬青等研究發(fā)現(xiàn)[8],紅景天提取物可通過降低耗氧量、清除自由基等機(jī)制緩解記憶障礙。“血中氣藥”川芎，味辛，氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài)，調(diào)氣行血效果好。且現(xiàn)代研究[9]發(fā)現(xiàn),川芎具有改善腦循環(huán)，清除氧自由基、改善腦代謝、擴(kuò)張血管、抗血栓形成等作用。蟲類藥地龍味咸性寒，行瘀通絡(luò)、活血定志，擅于通達(dá)經(jīng)絡(luò)。遠(yuǎn)志辛苦微寒，安神通竅，石菖蒲辛溫芳香，益智醒神，兩者配伍，共奏益智通竅之功，使氣血通利，神志清明。老年人正氣虛衰，體質(zhì)較弱，郭教授在臨床上慎用破瘀藥物，以防損傷正氣。

3 驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案1

陳某某，男，67歲，退休干部，大學(xué)文化，2017年12月8日初診。主訴：記憶力下降半年余。現(xiàn)病史：患者半年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)記憶力下降，以近事遺忘為主，給予西藥治療后癥狀未見明顯緩解?？滔拢夯颊呱袂澹褚话?，健忘，反應(yīng)遲鈍，常有丟三落四現(xiàn)象，自理能力可，腰酸乏力，失眠，煩躁，夜寐欠佳，飲食如常，二便尚可。查體：BP：140/75 mmHg，HR：89次/分，慢性病容，神情呆鈍，表情淡漠，情緒低沉，喃喃自語，不欲與人交談，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。既往有“高血壓病”病史10余年，平素口服氨氯地平片5 mg，1日1次、纈沙坦膠囊80 mg，1日1次控制血壓，有吸煙史40余年。輔檢：頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔梗。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)24分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)22分，日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)80分。診斷為腦小血管病性非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙，證屬肝腎陰虛，瘀阻絡(luò)脈。治宜滋陰養(yǎng)血，化瘀通竅。方擬養(yǎng)陰和瘀通竅湯加減，組方：黃精20 g，熟地黃10 g，益智仁20 g，枸杞子10 g，三七粉5 g，紅景天15 g，川芎6 g，葛根10 g，黃芪20 g，地龍10 g，石菖蒲6 g，遠(yuǎn)志6 g，川牛膝20 g，酸棗仁20 g，柏子仁15 g，陳皮10 g。上方加減治療3個(gè)月后隨診，患者反應(yīng)較前靈敏，記憶力稍提高，愿意與人交流，腰酸乏力基本好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善，二便正常，復(fù)查MMSE 26分，MoCA 23分，ADL 80分。

按語：患者年過七旬，五臟六腑虧虛，尤以肝腎較為突出。腎為先天之本，主藏精，腦為髓海，肝腎陰虛則腦髓不充，腦失所養(yǎng)?！额愖C治裁·健忘》云：“人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也。”因此，老年人肝腎虧虛，無法生髓充腦，髓?？仗摚掠洃浌δ芩ネ?，久病氣血虧虛，運(yùn)行不暢，阻滯精氣血上充腦竅而發(fā)本病。本方重用黃精、熟地黃、益智仁、枸杞子以補(bǔ)益肝腎、填精生髓；三七粉、紅景天活血化瘀；石菖蒲、遠(yuǎn)志、地龍開竅通絡(luò)，益智醒神；黃芪、葛根升舉陽氣，川牛膝引血下行，升降兼顧，氣血調(diào)和；酸棗仁、柏子仁鎮(zhèn)心安神；川芎、陳皮辛散行氣，避免諸藥滋膩礙胃。

3.2 驗(yàn)案2

楊某某，男，75歲，退休干部，高中文化，2018年1月9日初診。主訴：反應(yīng)遲鈍3個(gè)月、記憶力減退1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者近3個(gè)月來出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，理解力、計(jì)算力下降，買東西時(shí)偶爾會(huì)算錯(cuò)價(jià)錢，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予尼莫地平片治療后病情稍減輕，但1個(gè)月來患者出現(xiàn)記憶力減退，常有丟三落四、同一問題反復(fù)提問等情況發(fā)生?？滔拢夯颊呱裰厩?，精神欠佳，記憶力下降，神思遲鈍，頭暈偶作，無頭痛，偶有心慌胸悶，無明顯胸痛，偶有四肢疼痛，活動(dòng)欠利，夜寐欠佳，不易入睡，納食一般，不欲飲食，二便調(diào)。查體：BP：145/70 mmHg，面色少華，神情呆滯，雙目無神，精神抑郁，舌暗紅，有瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。既往有“高血壓病、冠心病”病史，平素規(guī)律服用纈沙坦氨氯地平1片，1日1次；琥珀酸美托洛爾47.5 mg，1日1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，1日1次；拜阿司匹林0.1 g，1日1次。有吸煙、飲酒史40余年。輔檢：頭顱MRI：室旁腦白質(zhì)缺血樣改變。頸、椎動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸、椎動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。MMSE 23分，MoCA 20分，ADL 70分?？紤]腦小血管病性非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙，證屬瘀血痹阻，腦竅失養(yǎng)。治療上宜活血化瘀，滋補(bǔ)肝腎。方擬養(yǎng)陰和瘀通竅湯加減，組方：三七粉5 g，桃仁10 g，赤芍10 g，黃精15 g，生地黃10 g，川芎6 g，葛根10 g，黃芪20 g，地龍10 g，石菖蒲6 g，遠(yuǎn)志6 g，川牛膝20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，雞內(nèi)金10 g，甘草片3 g。上方加減服藥1個(gè)月后患者精神較前好轉(zhuǎn)，肢體疼痛較前緩解，偶有頭暈耳鳴，加天麻10 g，鉤藤30 g，熟地黃10 g，繼服2個(gè)月后患者反應(yīng)明顯較前靈敏，頭暈耳鳴較前緩解，飲食、睡眠恢復(fù)正常，復(fù)查MMSE 25分，MoCA 23分，ADL 75分。

按語：人體經(jīng)脈之氣血皆上注于頭，患者老年男性，既往有“高血壓病、冠心病”病史，久病氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)澀滯，氣血運(yùn)行不暢，郁久成瘀，阻滯腦竅，腦竅失養(yǎng)，而出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、神情呆滯等癥。“瘀血得去，新血得生，津液輸布，滋養(yǎng)腦髓，腦神得養(yǎng)，神明得用?！敝委熒弦嘶钛觯桂鋈ザ?。方中重用三七粉、桃仁、赤芍、川芎以通利血脈?！澳赀^四旬，陰氣過半?！崩夏耆苏龤鉂u衰，肝腎虧虛，因肝藏血、腎藏精，故常致生血不足，氣血失調(diào)，治宜滋補(bǔ)肝腎，方中予以黃精、生地黃、黃芪等滋腎填精。輔以石菖蒲、遠(yuǎn)志、煅龍骨、煅牡蠣通竅醒神、重鎮(zhèn)安神，炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金和胃健脾。

4 結(jié)語

腦小血管性非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙起病隱匿，早期干預(yù)治療可延緩患者認(rèn)知功能衰退，對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)都有重要影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰和瘀通竅湯以滋腎填精固本、化瘀通竅治標(biāo)為原則，可緩解老年人因肝腎虧虛、瘀阻絡(luò)脈而致腦竅失養(yǎng)、靈機(jī)呆鈍之癥，改善老年患者生活質(zhì)量，提高生存率。