老年銀屑病臨床特點和治療管理

孫穎 郝陽陽 張梁宇 王翔 陳楊

313000浙江湖州，安徽醫(yī)科大學解放軍九八臨床學院 解放軍第九八醫(yī)院皮膚科（孫穎、郝陽陽、張梁宇、陳楊），藥械科（王翔）

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，年齡因素對銀屑病的表現(xiàn)和治療有一定影響，老年銀屑病患者有不同于其他年齡段銀屑病的特點，多種合并癥會成為重要的問題。現(xiàn)就老年銀屑病的流行病學、臨床表現(xiàn)、治療管理概述如下。

一、流行病學

1.發(fā)病率：老年銀屑病確切的發(fā)病率和患病率尚無文獻報道［1］。調(diào)查表明，真菌感染、銀屑病、過敏性皮炎是波蘭老年人最常見的皮膚?。?］；丘疹鱗屑性疾病是坦桑尼亞老年人第二大常見皮膚病，其中銀屑病占丘疹鱗屑性疾病50%［3］。新發(fā)銀屑病患者中60～69歲患者占13%，且隨著人口老年化呈上升趨勢［4］。

2.發(fā)病年齡：銀屑病發(fā)病年齡有兩個高峰：15～25歲和50～60歲［5］。發(fā)病高峰年齡因調(diào)查人群不同結(jié)果有差異，Potts和Hurley［6］報道，銀屑病發(fā)病以20 ～ 24歲為高峰，隨著時間推移呈逐漸下降的拋物線。另有學者指出，銀屑病發(fā)病高峰年齡為60～69歲，并占銀屑病患病總?cè)藬?shù)1.13%［7］。Kwon等［4］將銀屑病分為三型：早發(fā)型＜30歲、中發(fā)型30～＜60歲、遲發(fā)型≥60歲，遲發(fā)型銀屑病是指初次診斷銀屑病年齡為≥60歲。法國一項多中心研究調(diào)查了2 210例成人銀屑病，發(fā)現(xiàn)＞70歲銀屑病患者占9.5%，其中2.7%是70歲以后初次發(fā)病，并定義為特別晚發(fā)型［5］。

3.老年銀屑病：老年銀屑病患者多數(shù)是從青少年或中年時發(fā)病、反復遷延而來，即由早發(fā)、中發(fā)型銀屑病患者延續(xù)至老年；另一部分為遲發(fā)型銀屑病，即初次診斷銀屑病時年齡≥ 60周歲，占銀屑病患者總?cè)藬?shù)約3.2%～13%［4，8］。研究表明，早發(fā)型、中發(fā)型和遲發(fā)型銀屑病患者陽性家族分別為30.7%、18.4%和9.3%。遲發(fā)型銀屑病患者陽性家族史較另兩型患者低，可能與人類白細胞抗原（HLA）亞型Cw6有關［6］。

二、臨床特點

1.老年皮膚生理特點：老年表皮變薄，細胞再生能力下降，對外界刺激抵抗力降低，同時皮膚脆性增加，修復能力差，免疫功能下降，使其皮疹在臨床表現(xiàn)方面有別于其他年齡患者。皮膚干燥是老年患者皮膚常見問題，過度干燥導致瘙癢，繼而搔抓破壞皮膚屏障，造成表皮細胞更替加快和皮損擴散。

2.老年銀屑病臨床表現(xiàn)：以輕中度慢性斑塊型為主，男性多見，好發(fā)于頭皮，反向型較常見。皮損以斑塊狀為主占82.1%，膿皰性6.2%，紅皮病性4.7%，其他7%，其中紅皮病性銀屑病男性多于女性。老年患者皮損累及部位頭皮占36.8%，四肢占19.3%，手足占16.8%，肘膝關節(jié)占14.3%，面部占9.2%，軀干占4%，頭皮皮損增加，軀干部位相對減少［4，6，9］。肥胖或長期臥床老年患者間擦部位皮膚摩擦、出汗以及大小便失禁等引起皮膚炎癥，導致腋下、臀部、腹部溝、乳房下等皺褶部位形成反向銀屑病增多，老年患者由于常戴眼鏡及助聽器使得相應部位容易出現(xiàn)皮損，系同形反應所致［5?6］。

關節(jié)病性銀屑?。≒sA）約占銀屑病總?cè)藬?shù)6%～42%［10?11］，目前尚無老年患者人數(shù)的確切資料。美國以人口為基礎研究發(fā)現(xiàn)，PsA在≥65周歲人群中占20%［12］。PsA可伴發(fā)關節(jié)和皮膚外表現(xiàn)，如前葡萄膜炎，伴有指甲改變15.5%［6，10］。老年銀屑病甲損害通常表現(xiàn)為甲凹陷、橫脊、白甲、增厚、脆裂、油滴樣變、甲分離、甲下角化過度、甲下線狀出血。有文獻提示，甲銀屑病對老年身體功能影響較大，但也有學者認為甲銀屑病對老年負面影響較小，與其他年齡段并無明顯差異［13?14］。

3.老年銀屑病合并癥：銀屑病相關合并癥有27種［12］，其中銀屑病與心血管疾病、皮膚相關疾病、造血相關疾病、消化系統(tǒng)疾病、精神疾病、內(nèi)分泌疾病等有較強相關性［7，15?16］。相對于其他慢性疾病，＞40歲銀屑病患者更易合并代謝綜合征，合并代謝綜合征銀屑病患者患病周期更長［12，17］。

Weinberg等［18］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，老年銀屑病合并癥中高血壓67.6%，血脂異常59.9%，糖尿病67.6%，動脈粥樣硬化23.5%，肥胖9.3%，銀屑病關節(jié)炎9.4%，抑郁17.1%，腎臟疾病9.8%，肝臟疾病5.1%，炎癥性腸病1.2%。年輕的重度銀屑病患者（約20歲）在以后可能面臨更大的心血管疾病風險甚至心肌梗死，老年人銀屑病在高血壓、糖尿病、血脂異常及心血管疾病方面發(fā)病率較年輕人高［12，15］。70%老年銀屑病患者較健康人群更易患非酒精性脂肪性肝炎，原因尚不清楚［12］。

4.老年銀屑病患者與非老年銀屑病患者比較：Napolitano等［1］研究了502例老年與非老年銀屑病患者的差異，＞65歲老年組及≤65歲非老年組平均發(fā)病年齡分別為47.2歲、31.6歲，早發(fā)型分別占16.7%、78.1%，差異均有統(tǒng)計學意義。年輕患者銀屑病皮損面積及嚴重度指數(shù)（PASI）常＞20，老年組PASI在10～20占56%，非老年組占42.2%，兩組無差異。PsA分別占36.9%、40.7%，兩組差異無統(tǒng)計學意義。老年組合并高血壓、血脂異常和糖尿病顯著多于非老年組，而年輕患者肥胖更常見。非老年組較老年組更傾向采用生物制劑，分別為62.6%、34.7%。在治療方面，老年組常用阿維A，非老年組常用環(huán)孢素治療；另有25.4%老年患者僅局部治療，與非老年組2.5%相比差異有統(tǒng)計學意義。同時兩組各15例中重度斑塊狀銀屑病皮損CCL?20、β防御素2（HBD?2）、結(jié)合珠蛋白（Hpt）、干擾素α、白細胞介素（IL）?1β、IL?8、IL?23 A、IL?33、IL?36γ、轉(zhuǎn)化生長因子β、腫瘤壞死因子α、S100A7和血管內(nèi)皮生長因子的基因表達，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。

三、治療

1.治療原則：治療方案選擇主要考慮病情嚴重程度、累及皮損面積及部位、患者主訴癥狀及皮膚外表現(xiàn)。因老年在年齡、藥代動力學、系統(tǒng)疾病、并發(fā)癥、感染風險及多重用藥等方面的復雜性，治療上以外用藥物為主，中重度患者可外用藥物聯(lián)合物理治療或者系統(tǒng)治療。

2.外用藥：是治療老年銀屑病患者一線療法，老年患者因身體功能、經(jīng)濟能力等各種原因依從性較差，僅50%～60%患者能按醫(yī)囑用藥［6］。老年銀屑病患者皮疹常累及腋窩、臀溝、腹股溝、乳房下等部位，尤其是肥胖或臥床不起患者，應謹慎外用中效至強效糖皮質(zhì)激素，同時長期外用面積超過10%將引起全身或局部不良反應，在老年中更容易引起紫癜、毛細血管擴張、反彈現(xiàn)象、皮膚感染及皮膚萎縮等。發(fā)生在面部、腋窩及陰囊等部位的皮損可選用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司，吡美莫司）［7，19］。維生素D類似物如卡泊三醇軟膏，應用超過30%體表面積可能增加高鈣血癥風險。對于較厚頑固性斑塊，水楊酸可增加滲透性及清除表面污垢，他扎羅汀用于斑塊狀皮損，可引起干燥，有一定刺激性［6］。煤焦油可抑制DNA合成減少角質(zhì)形成細胞增生，起效較慢，12周以后的功效與維生素D類似物相當［19］。外用藥物可作為老年銀屑病患者持續(xù)或者間斷使用的一線療法，通過間斷使用減少藥物不良反應或者以潤膚劑持續(xù)使用達到控制疾病的目的［20］。

3.系統(tǒng)用藥：老年人各器官生理功能下降，影響藥物吸收、分布和代謝，體內(nèi)脂肪增多水分減少，導致水溶性藥物血漿峰值升高、脂溶性藥物分布容積增大，最重要的藥代動力學改變是腎臟排泄能力下降［21］，故系統(tǒng)給藥需謹慎。隨著肌酐清除率下降和年齡增大，甲氨蝶呤（MTX）用量應相應減量。有文獻報道，MTX系統(tǒng)性用藥可以減少銀屑病患者心血管疾病的發(fā)生［15］，因此，無嚴重腎功能不全的中重度銀屑病必要時可考慮應用MTX。應用阿維A時應注意高血脂，監(jiān)測肝酶等生化指標。環(huán)孢素目前作為老年銀屑病患者的二線用藥，在達到疾病控制劑量后逐漸減量，因其腎毒性最好采用間斷治療［7，21?22］。研究表明，年輕患者與老年患者使用生物制劑治療PASI75差異無統(tǒng)計學意義；生物制劑療效較好且不良反應發(fā)生率低，老年人使用生物制劑并不加大藥物整體不良事件的風險，但嚴重不良事件更常見，間歇性使用可以減少不良反應發(fā)生，依那西普可用于老年銀屑病患者的治療，老年患者使用優(yōu)特克單抗超過1年安全有效［1，23?25］。

4.物理療法：包括光療和高壓氧療法。長波紫外線與補骨脂素聯(lián)用（PUVA）治療銀屑病對于掌跖、頑固性或全身泛發(fā)性銀屑病療效顯著，對銀屑病甲效果良好。308 nm紫外線穿透力較強，最深可穿透達1.5 mm真皮淺層，適用于頑固性、斑塊狀銀屑病患者。LED紫外光特別適合于輕、中度患者治療以及作為系統(tǒng)藥物治療的輔助治療，常用于家庭光療中。由于光療地點的限制，老年患者很難獨自定期前往醫(yī)院光療，同時還需要評估老年患者是否有足夠的體力站立2～25 min［6?7，24］。高壓氧是一類通過增加血液中氧含量而促進疾病康復的物理療法，具有控制血糖、調(diào)節(jié)血壓、降低血液黏稠度、調(diào)整血脂紊亂、改善胰島素抵抗等功效，從而降低老年代謝綜合征危險因素水平［26］。高壓氧治療銀屑病等皮膚病已經(jīng)取得較好的療效［27］，Butler等［28］報道1例55歲男性尋常性銀屑病患者，全身皮疹泛發(fā)，接受高壓氧治療，每次90 mim，每日1次，5 d為1個療程，停用外用藥，6個療程后，紅斑、鱗屑和瘙癢明顯減輕，治療15個療程皮損進一步改善。

四、管理

1.對瘙癢的管理：干燥引起的瘙癢是老年患者的常見癥狀，搔抓誘發(fā)新皮疹，老年頭皮銀屑病由于自身涂藥不便使治療變得困難［2］。由于老年皮膚組織中神經(jīng)酰胺、角膜間細胞脂質(zhì)層成分和天然保濕因子減少，使得皮膚干燥，干性皮膚誘發(fā)瘙癢，導致生活質(zhì)量下降。潤膚劑在修復皮膚屏障功能、補充水分的同時還可以發(fā)揮抗炎、恢復正常表皮分化的作用。已證明含有尿素和神經(jīng)酰胺的潤膚劑能減輕瘙癢，可有效替代長期糖皮質(zhì)激素治療［20，29］。

2.對合并癥的管理：老年銀屑病患者由于合并癥多，需要多種藥物聯(lián)合使用，藥物相互作用可能誘發(fā)和加重銀屑病，應全面評估患者的身體狀態(tài)，生命體征監(jiān)測，每日2次，特別是高血壓、肝腎功能不全，白細胞、紅細胞、血小板減少、高血脂、電解質(zhì)紊亂是系統(tǒng)治療的禁忌證。正確認識和管理銀屑病并發(fā)癥的風險能改善生活質(zhì)量，延長壽命。肥胖可使銀屑病治療復雜化，雖然心血管風險主要來自于肥胖，銀屑病對心肌梗死和冠狀動脈鈣化具有獨立風險，30%銀屑病患者超敏C反應蛋白升高，超敏C反應蛋白可作為心血管危險的預測因子［6］。

3.其他：最近一項調(diào)查顯示，1/3銀屑病患者對自身疾病不夠重視，錯過治療先機，不能有效管理心身健康［16］。相對于腫瘤、高血壓、關節(jié)炎、抑郁癥、糖尿病和心血管疾病，銀屑病患者有更大的身體和心理負擔［12］，銀屑病主要癥狀是瘙癢，其次為不適感和疼痛。中重度銀屑病影響患者生活質(zhì)量，復發(fā)次數(shù)越多生活質(zhì)量等級越低，心理或社會生活上障礙導致心理-社會功能紊亂。＞50歲患者尤其期望睡得好、痛苦小、不良反應少，由于治療經(jīng)濟負擔影響老年患者生活質(zhì)量，故老年銀屑病患者較年輕患者精神壓力大［30］，＞55歲銀屑病患者抑郁及焦慮癥狀較其他年齡患者更常見［31］。因此，對老年銀屑病患者進行心理疏導與管理顯得尤為重要。

五、結(jié)語

銀屑病是終身性疾病，如何管理老年銀屑病人群成為一個新的課題。銀屑病在老年患者的治療目的是減輕痛苦、緩解情緒。通過積極有效的方法，阻止炎癥發(fā)展、病情惡化和合并癥的發(fā)生。針對老年銀屑病患者的特點，我們認為外用藥聯(lián)合高壓氧療法可作為治療老年銀屑病及合并癥的理想選擇之一，可通過積累病例或多中心隨機對照試驗以驗證其療效及安全性。