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    不典型肺結(jié)核CT檢查與診斷意義探究

    2018-01-19 05:07:27王洪升
    中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2018年10期
    關(guān)鍵詞:放射學(xué)典型結(jié)核

    王洪升

    結(jié)核病是危害嚴(yán)重的呼吸道傳染病, 由結(jié)核分枝桿菌引起, 可侵襲多臟器導(dǎo)致不良后果。我國結(jié)核病屬于乙類傳染病, 發(fā)病人數(shù)位居前列。近年來, 結(jié)核病防治工作取得進(jìn)展,但耐藥結(jié)核率越來越高[1]。臨床上, 盡早診斷肺結(jié)核, 對(duì)結(jié)核病傳播的遏制、耐藥結(jié)核患者的治療尤為重要。肺結(jié)核以兩肺上葉肺尖后段及下葉背段為主要分布區(qū)域, 采用胸部

    CT進(jìn)行檢查, 可表現(xiàn)為滲出、衛(wèi)星灶、干酪樣壞死等。目前,濫用抗生素、免疫抑制等導(dǎo)致不典型肺結(jié)核患者增多, 給疾病診斷帶來較多困難。不典型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)呈多樣化,影像學(xué)表現(xiàn)缺乏典型特征, 容易出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象[2]。本研究以本院2014年1月~2016年12月收治的不典型肺結(jié)核患者為對(duì)象, 通過CT表現(xiàn)特征的分析, 對(duì)CT檢查不典型肺結(jié)核的診斷意義進(jìn)行了探究?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取本院2014年1月~2016年12月收治的不典型肺結(jié)核患者80例作為研究對(duì)象, 其中, 男44例, 女36例;年齡22~80歲, 平均年齡(56.8±11.6)歲;臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰、咯血、胸痛等癥狀。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]:①2次痰涂片陽性;②肺刺活檢、支氣管鏡活檢或病理證實(shí)抗酸染色陽性;③抗結(jié)核治療后肺部陰影吸收;④CT影像表現(xiàn)不典型;共同具有“①③④”或“②③④”者入選。22例進(jìn)行手術(shù)切除,術(shù)后病理證實(shí)為肺結(jié)核;58例誤診, 肺膿腫8例, 肺癌12例,肺炎38例。58例誤診病例中, 纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢證實(shí)17例, 纖維支氣管鏡抗酸染色陽性6例, 抗結(jié)核治療有效診斷確診35例。

    1.2 檢查方法 采用Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行常規(guī)胸部掃描, 掃描范圍自肺尖至肺底, 具體參數(shù):120 kV,220 mAs, 螺距1.0, 層厚10 mm;增強(qiáng)掃描, 注射優(yōu)維顯80~100 ml, 速度 3~5 ml/s, 分別于 25~45 s、2~3 min 進(jìn)行掃描 ,經(jīng)肺窗和縱隔窗進(jìn)行觀察。

    2 結(jié)果

    CT表現(xiàn)特點(diǎn):①葉、段實(shí)變型:本組46例, 肺葉段實(shí)變, 分布大小不一, 邊緣模糊, 葉間裂處附近邊緣平直;18例分布在雙上葉, 其余分布于中下葉;28例病灶內(nèi)出現(xiàn)支氣管充氣征;16例伴有支氣管播散灶, 無鈣化、空洞;12例伴有收縮性改變。②結(jié)節(jié)或腫塊型:本組18例, 肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)灶或腫塊;邊緣模糊11例, 邊緣清楚7例;7例呈分葉狀, 直徑3~6 cm;內(nèi)部密度不均, 斑點(diǎn)樣鈣化3例, 空泡征1例, 衛(wèi)星灶6例, 腫塊內(nèi)斑片鈣化2例, 相鄰胸膜局限性增厚粘連6例;9例患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描, 環(huán)形強(qiáng)化4例(CT值 20~30 HU), 不均等強(qiáng)化5例(CT值35~60 HU), 誤診為惡性腫瘤5例, 行手術(shù)切除。③肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大型:本組11例, 肺門旁腫塊影, 部分邊界不清, 附近支氣管管壁增厚、無狹窄;其中1例腫塊影內(nèi)見鈣化點(diǎn);縱隔淋巴結(jié)增大6例, 淋巴結(jié)內(nèi)鈣化2例, 肺內(nèi)斑片條索影3例, 縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大1例, 無鈣化;增強(qiáng)掃描, 淋巴結(jié)環(huán)形不均勻強(qiáng)化4例, 提示有結(jié)核的可能。④粟粒型:本組5例, 兩肺斑點(diǎn)狀影彌漫散在分布2例, 多分布于中上肺部, 密度不均, 邊緣光滑, 伴小空洞;中下肺粟粒、小結(jié)界灶密集2例,周邊清楚或模糊, 部分融合成片;多發(fā)小結(jié)節(jié)1例, 邊緣光整。

    3 討論

    肺結(jié)核以滲出、干酪壞死、纖維化、鈣化為特征, 4個(gè)不同時(shí)期的病理特征與CT影像學(xué)表現(xiàn)呈密切關(guān)系, 其典型特征為三多(多態(tài)性、多鈣化性、多灶性)、三少(少增強(qiáng)性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少腫塊性)[4]。近幾年, 肺結(jié)核人數(shù)日益增多, 不典型肺結(jié)核的誤診和漏診病例不斷增加, 給臨床檢查和治療造成較多困難。因此, 明確診斷不典型肺結(jié)核, 對(duì)患者疾病的臨床痊愈至關(guān)重要。不典型肺結(jié)核的痰菌檢查呈陰性, 臨床癥狀不典型, 不能及時(shí)得到確診。當(dāng)前, 不典型肺結(jié)核的診斷是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn), 但受眾多因素的影響,導(dǎo)致不典型肺結(jié)核的誤診率不斷升高。究其原因[5], 主要是結(jié)核菌耐藥菌株增加, 糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、艾滋病患者增多, 造成肺結(jié)核呈現(xiàn)隱匿和不典型特點(diǎn)。另外, 一些醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠的認(rèn)識(shí), 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查不細(xì)致亦可造成誤診發(fā)生。CT檢查在肺結(jié)核診斷中的地位十分重要, 其影像學(xué)表現(xiàn)多見胸膜改變、腺泡結(jié)節(jié)狀病灶。結(jié)核病灶表現(xiàn)為片狀滲出實(shí)變影, 增殖性、干酪性及滲出性病變?yōu)椴±砘A(chǔ), 或可見肺不張。滲出實(shí)變影分布于肺葉、肺段或亞段,邊緣模糊, 密度不均。在臨床鑒別診斷中, 滲出實(shí)變影的臨床意義并不大[6], 但伴有空洞、鈣化、纖維條索狀陰影或局限性胸膜改變、腺泡結(jié)節(jié)狀病灶時(shí), 提示有結(jié)核的可能。

    不典型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)與結(jié)核的一般規(guī)律并不相符,需要與其他多種疾病作出鑒別。①與肺部炎癥相鑒別:葉段實(shí)變型結(jié)核主要分布于上葉、中葉、舌葉, 下葉段實(shí)變型結(jié)核容易被誤診為肺炎;病變密度不均, 出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、空洞和纖維化, 葉間裂移位, 可診斷為結(jié)核;但多灶性、節(jié)段性實(shí)變與肺炎的鑒別比較困難。若類似肺炎病灶伴中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞升高, 患者出現(xiàn)畏寒或發(fā)熱癥狀, 且發(fā)病急, 病灶呈節(jié)段性或大葉分布, 無空洞, 有支氣管征象, 累及胸膜較少, 抗炎治療后病灶吸收, 即可進(jìn)行明確鑒別。本組12例提示有結(jié)核的可能, 浸潤實(shí)變型肺泡癌的病灶內(nèi)可見蟲蝕樣空洞, 伴結(jié)節(jié)狀病灶, 邊緣模糊, 腫大淋巴結(jié)內(nèi)無鈣化, 有胸腔積液, 局限性胸膜增厚比較少見。②與肺癌相鑒別:結(jié)核瘤直徑>3 cm, 主要位于上葉前段、中葉及下葉基底段, 可見胸膜凹陷征、毛刺、空泡等不典型征象, 容易被誤診為肺癌;鈣化、衛(wèi)星灶灶周肺氣腫、新月型空洞等是結(jié)核瘤的重要診斷依據(jù), 同時(shí)有局限性胸膜增厚、粗長毛刺、淺分葉等特點(diǎn);增強(qiáng)掃描時(shí), 干酪壞死、薄壁環(huán)行增強(qiáng)或不強(qiáng)化, 部分肉芽腫型結(jié)核灶或均勻性或不均勻性強(qiáng)化, 僅借助影像學(xué)檢查不能明確。本組5例誤診為惡性腫瘤行手術(shù)切除, 若病例鑒別難度較大, 需要進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。環(huán)形強(qiáng)化特性征象的認(rèn)識(shí)不足是導(dǎo)致誤診發(fā)生的重要原因, 同時(shí)良性病變的CT值<20 HU, 此次誤診病例的CT值>20 HU, 主要是結(jié)核性肉芽腫與肺癌的強(qiáng)化模式相似, 繼而造成誤診發(fā)生[7]。③與其他肺部疾病相鑒別:本組粟粒型結(jié)核有5例, 均缺乏典型癥狀, 診斷比較困難, 因而出現(xiàn)誤診情況。縱隔淋巴結(jié)、肺門結(jié)核與中央型肺癌、肺內(nèi)結(jié)節(jié)病相鑒別, 結(jié)節(jié)病結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈現(xiàn)陰性, 雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大, 較結(jié)核明顯,腫大淋巴結(jié)亦可相互分離。中心性肺癌容易并發(fā)阻塞性肺炎或肺氣腫, 伴有氣管阻塞或狹窄征象。CT增強(qiáng)掃描, 阻塞性肺炎型、結(jié)核性肺不張結(jié)核病灶多見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核, 病變范圍大, 壁厚, 有鈣化, 腫塊不明顯, 管腔為阻塞或狹窄改變。支氣管氣像少見, 肺不張密度均勻, 肺癌腫塊局限, 肺炎肺癌與不典型結(jié)核在CT上均有這些相似特征, 應(yīng)結(jié)合經(jīng)皮肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡行進(jìn)一步診斷[8]。

    綜上所述, CT檢查具有一定的診斷價(jià)值, 亦是不典型肺結(jié)核鑒別和診斷不可或缺的可靠方法;但不典型肺結(jié)核與胸痛、肺炎等在CT影像表現(xiàn)上有相似之處, 臨床上應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)資料及其他檢查手段進(jìn)行明確檢查, 以此提高不典型肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性。

    [1]呂巖, 謝汝明, 周新華, 等.肺結(jié)核與肺癌并存的CT影像研究.中華放射學(xué)雜志, 2013, 47(1):8-12.

    [2]劉連榮, 張雪君, 程湘.肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn).實(shí)用放射學(xué)雜志, 2014, 30(2):219-222.

    [3]田揚(yáng), 趙衛(wèi), 胡繼紅, 等.結(jié)節(jié)或腫塊型不典型肺結(jié)核的CT 表現(xiàn)及誤診原因分析.實(shí)用放射學(xué)雜志, 2014, 30(8):1298-1301.

    [4]田揚(yáng), 趙衛(wèi), 羅罡, 等.結(jié)節(jié)或腫塊型不典型肺結(jié)核25例CT征象分析.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 35(6):71-75.

    [5]傅鋼澤, 吳恩福, 殷薇薇, 等.易誤診為肺癌的不典型肺結(jié)核CT診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志, 2011, 27(3):358-361.

    [6]陳飚, 于紅, 劉士遠(yuǎn), 等.球形肺結(jié)核與周圍型肺癌的CT征象及鑒別診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志, 2010, 26(9):1259-1265.

    [7]張強(qiáng)軍, 張曉明.活動(dòng)性及非活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象對(duì)不同類型肺結(jié)核的鑒別診斷價(jià)值.中國CT和MRI雜志, 2017, 15(1):67-69.

    [8]凌平, 鄭靜, 嚴(yán)冰, 等.102例不典型肺結(jié)核的臨床及CT影像表現(xiàn)分析.臨床放射學(xué)雜志, 2014, 33(7):1004-1007.

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