帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)解讀

楊慧蘭

510010廣州，解放軍廣州總醫(yī)院皮膚科

帶狀皰疹是一種常見(jiàn)的病毒感染性皮膚病，發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)[1]。帶狀皰疹通常有自限性，但部分患者，尤其是老年人、免疫力低下者易并發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN），或出現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥。目前復(fù)雜性帶狀皰疹及PHN的臨床防治問(wèn)題仍較為棘手。我們結(jié)合2016歐洲帶狀皰疹治療指南[2]與2018版帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)[3]比較，聚焦帶狀皰疹的臨床治療問(wèn)題，以期為臨床規(guī)范診治帶狀皰疹以及2018版中國(guó)帶狀皰疹專家共識(shí)的推廣應(yīng)用起到一定作用。

一、系統(tǒng)性抗病毒治療的意義

多數(shù)研究認(rèn)為，系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒藥物可有效縮短帶狀皰疹病程，減輕皮疹嚴(yán)重程度，加快皮疹恢復(fù)，減輕急性期疼痛，緩解急性期帶狀皰疹相關(guān)疼痛（zoster?associated pain，ZAP）的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間，有效改善患者的生活質(zhì)量，在免疫抑制或其他易感患者中可減少并發(fā)癥的發(fā)生率和強(qiáng)度。目前抗病毒藥物之間的療效對(duì)比尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如與阿昔洛韋比較，系統(tǒng)使用伐昔洛韋能有效緩解ZAP的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，但二者在緩解皮膚癥狀方面無(wú)顯著性差異[4]；泛昔洛韋與阿昔洛韋、溴夫定與阿昔洛韋、泛昔洛韋與伐昔洛韋相比，對(duì)疼痛和皮膚癥狀緩解方面也無(wú)顯著性差異[5?7]。

抗病毒治療能否預(yù)防PHN的發(fā)生目前并無(wú)明確定論[2]。部分學(xué)者認(rèn)為，控制患者的ZAP可降低PHN的風(fēng)險(xiǎn)，也有一些國(guó)內(nèi)外證據(jù)表明，在疾病發(fā)展早期的抗病毒治療可以降低PHN的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但研究結(jié)果尚未完全一致。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與安慰劑相比，阿昔洛韋及泛昔洛韋均不能有效降低急性期后4～6個(gè)月內(nèi)PHN的發(fā)生率[8]。溴夫定與阿昔洛韋治療帶狀皰疹臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，溴夫定可顯著降低PHN的發(fā)生率[9]。關(guān)于免疫不全帶狀皰疹患者抗病毒藥物治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，在局限性帶狀皰疹或播散性帶狀皰疹患者中，靜脈滴注阿昔洛韋能有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[10?11]。

二、規(guī)范性抗病毒治療是治療帶狀皰疹的關(guān)鍵

1.抗病毒藥物的種類：目前國(guó)內(nèi)獲批的可應(yīng)用于帶狀皰疹治療的抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定、膦甲酸鈉等。具體治療方案見(jiàn)帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)[3]。

新型抗病毒藥物FV100為雙環(huán)核苷類似物，每日給藥1次可維持血藥濃度在半量最大效應(yīng)濃度以上。臨床試驗(yàn)提示[12]，F(xiàn)V100與伐昔洛韋相比，在緩解急性期疼痛及降低PHN發(fā)生率方面有一定優(yōu)勢(shì)，并且二者不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)顯著差異。

2.抗病毒治療的時(shí)機(jī)及療程：為了有效控制病毒復(fù)制和加速帶狀皰疹皮疹的愈合，抗病毒治療應(yīng)盡早開始，皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)，建議系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒藥物。目前尚缺少皮疹出現(xiàn)72h后用藥療效的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[2]。針對(duì)一些簡(jiǎn)單的病例，即小于50歲、胸腰部單側(cè)帶狀皰疹、不存在出現(xiàn)其他復(fù)雜合并癥風(fēng)險(xiǎn)、皮疹出現(xiàn)已超過(guò)72h的患者，部分學(xué)者認(rèn)為不宜系統(tǒng)使用抗病毒治療。對(duì)于伴中重度疼痛或嚴(yán)重皮疹，有新水皰出現(xiàn)，泛發(fā)性皮疹及合并帶狀皰疹眼炎、耳炎，免疫功能不全的患者，即使皮疹出現(xiàn)已超過(guò)72h，仍應(yīng)系統(tǒng)抗病毒治療。

一般抗病毒療程為7d。有研究顯示，延長(zhǎng)抗病毒療程與標(biāo)準(zhǔn)7d療程之間的療效無(wú)差別或只是存在可疑性的優(yōu)勢(shì)[13]。如果抗病毒治療7d后，仍有新水皰出現(xiàn)，排除誤診或?qū)共《舅幬锬退幒?，可延長(zhǎng)療程。

三、系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹治療中的利與弊

在帶狀皰疹的治療中是否系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。臨床醫(yī)師主要根據(jù)帶狀皰疹臨床癥狀的輕重及合并癥情況來(lái)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2016歐洲帶狀皰疹指南指出了對(duì)特殊類型帶狀皰疹的具體用法。國(guó)內(nèi)臨床上糖皮質(zhì)激素應(yīng)用相對(duì)較廣，需要在臨床和循證醫(yī)學(xué)方面進(jìn)一步完善。

糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹的有利因素：通常認(rèn)為糖皮質(zhì)激素治療可減輕炎癥，降低神經(jīng)元損傷，緩解疼痛，對(duì)預(yù)后有利[14]。糖皮質(zhì)激素為應(yīng)激激素，可在一定條件下提高機(jī)體耐受力。在帶狀皰疹病毒感染炎癥初期，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用可減輕滲出和水腫，抑制炎癥因子產(chǎn)生；在炎癥后期，可抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，減輕瘢痕和粘連。此外，糖皮質(zhì)激素具有鎮(zhèn)痛作用，并且能干擾補(bǔ)體激活，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，穩(wěn)定溶酶體膜，防止溶酶體酶的釋放，減輕組織損傷。

糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹的弊端：部分學(xué)者認(rèn)為，帶狀皰疹患者存在細(xì)胞免疫功能低下，而糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用有可能造成病毒擴(kuò)散，加重感染，對(duì)預(yù)后不利[15]。一些重癥帶狀皰疹患者合并高血壓、糖尿病，使用糖皮質(zhì)激素會(huì)加重原有基礎(chǔ)病的病情，但目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。有報(bào)道，給予面部帶狀皰疹患者糖皮質(zhì)激素治療后，可引起皮疹泛發(fā)并腦膜腦炎，慢性皮膚病患者如銀屑病、慢性濕疹等，使用糖皮質(zhì)激素治療后誘發(fā)紅皮病等[16]。

一項(xiàng)對(duì)787例系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的帶狀皰疹數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，急性期短期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并不能有效預(yù)防PHN的發(fā)生，但可緩解急性期疼痛，加速皮損愈合[17]。提示嚴(yán)重帶狀皰疹患者在沒(méi)有禁忌證基礎(chǔ)上，在及時(shí)規(guī)范系統(tǒng)抗病毒藥物治療的同時(shí)，可將糖皮質(zhì)激素作為輔助治療措施。

糖皮質(zhì)激素必須在系統(tǒng)抗病毒治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用。具體應(yīng)用方案見(jiàn)帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)[3]。

四、特殊人群帶狀皰疹的治療

對(duì)于特殊人群的治療，2016歐洲指南更注重相應(yīng)部位的專科管理，比如耳、眼部位需要?？漆t(yī)生密切監(jiān)測(cè)。對(duì)于兒童、婦女、腎功能障礙者需謹(jǐn)慎用藥及密切關(guān)注。

1.腎功能障礙：對(duì)于伴有腎功能損害的帶狀皰疹患者，抗病毒藥物可選擇口服溴夫定。溴夫定相對(duì)于其他抗病毒藥物較少依賴腎臟排泄，無(wú)需對(duì)劑量做出調(diào)整。急性或慢性腎功能不全者不宜選用阿昔洛韋靜脈滴注，因滴速過(guò)快可引起腎功能衰竭?？诜⑽袈屙f、伐昔洛韋、泛昔洛韋時(shí)，劑量應(yīng)按患者具體腎功能狀態(tài)相應(yīng)下調(diào)，并在治療過(guò)程中對(duì)腎功能進(jìn)行檢查。

2.眼帶狀皰疹：眼部帶狀皰疹的治療方案，特別是眼科情況的評(píng)估應(yīng)充分參考眼科醫(yī)生的意見(jiàn)。眼部帶狀皰疹應(yīng)足量、早期進(jìn)行抗病毒治療。急性視網(wǎng)膜壞死作為眼部帶狀皰疹的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)展迅速，并可能傳播到對(duì)側(cè)眼，需要立即治療[18]。建議靜脈用藥并持續(xù)口服3～4個(gè)月的抗病毒藥物，以防止對(duì)側(cè)眼睛受累，同時(shí)建議帶狀皰疹相關(guān)急性視網(wǎng)膜壞死患者在抗病毒治療基礎(chǔ)上，局部和系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素輔助抗炎治療，潑尼松龍劑量0.5 ～ 1.0 mg·kg?1·d?1，療程7 ～ 10d[2]。

3.耳帶狀皰疹：對(duì)累及面神經(jīng)出現(xiàn)拉姆齊·享特綜合征或者伴有嚴(yán)重疼痛和顱神經(jīng)麻痹的耳部帶狀皰疹患者，其治療方案應(yīng)與耳鼻喉科醫(yī)生聯(lián)合決定。聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物與糖皮質(zhì)激素可控制病毒性面神經(jīng)炎癥，并有助于后期恢復(fù)面部神經(jīng)功能[19]。對(duì)伴有嚴(yán)重疼痛和顱神經(jīng)麻痹的耳帶狀皰疹，完成常規(guī)療程后，可繼續(xù)口服抗病毒藥物1～2周。

4.孕婦：由于缺乏對(duì)懷孕期間使用抗病毒藥物安全性的系統(tǒng)評(píng)估數(shù)據(jù)，用藥前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估利弊。對(duì)妊娠期帶狀皰疹患者在缺乏并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下，不建議使用抗病毒藥物。一項(xiàng)大樣本回顧分析對(duì)照研究中，妊娠期應(yīng)用阿昔洛韋，并未增加?jì)雰撼錾毕蒿L(fēng)險(xiǎn)，伐昔洛韋和泛昔洛韋在妊娠期的應(yīng)用觀察病例較少，尚無(wú)有效結(jié)論[20]。因此，妊娠期帶狀皰疹患者在出現(xiàn)可能復(fù)雜病情的風(fēng)險(xiǎn)因素情況下，建議使用阿昔洛韋。

5.兒童：兒童帶狀皰疹多發(fā)于存在免疫功能異常的人群，幼兒期（尤其是1歲以內(nèi)）發(fā)生過(guò)水痘或曾在母體內(nèi)有過(guò)宮內(nèi)感染的兒童也易發(fā)生[21?22]。如無(wú)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，兒童帶狀皰疹不建議使用抗病毒藥物。若存在復(fù)雜病情的風(fēng)險(xiǎn)因素，如頭面部中到重度疼痛、有出血或壞死性皮損、累及一個(gè)以上神經(jīng)皮節(jié)、播散性帶狀皰疹、累及黏膜、免疫功能不全、合并有嚴(yán)重的其他皮膚?。ɡ缣貞?yīng)性皮炎）、長(zhǎng)期使用水楊酸或糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，建議使用抗病毒藥物。

對(duì)于兒童帶狀皰疹的治療，要明確患兒是否存在免疫缺陷[23]。有研究表明[24]，免疫缺陷兒童發(fā)生帶狀皰疹的早期，使用阿昔洛韋治療可顯著減輕病毒在內(nèi)臟的播散，并降低患兒的病死率。

6.難治性帶狀皰疹的治療：在藥物治療10～21d還沒(méi)有療效的情況下，特別當(dāng)患者出現(xiàn)疣狀水痘-帶狀皰疹病毒感染癥狀時(shí)，應(yīng)考慮病毒對(duì)阿昔洛韋臨床耐藥，需要應(yīng)用替代藥物治療，例如溴夫定或泛昔洛韋。

7.內(nèi)臟帶狀皰疹的治療：帶狀皰疹內(nèi)臟播散多見(jiàn)于免疫力低下的患者，個(gè)別患者內(nèi)臟表現(xiàn)早于皮膚損害時(shí)，易誤診，且致死率極高（55%）。一旦疑診內(nèi)臟帶狀皰疹，應(yīng)立即靜脈滴注阿昔洛韋抗病毒治療。

8.HIV感染者帶狀皰疹的治療：治療的關(guān)鍵是減少帶狀皰疹皮膚、內(nèi)臟播散。應(yīng)盡早抗病毒治療，嚴(yán)重者每8小時(shí)靜脈滴注阿昔洛韋10 mg/kg；對(duì)于阿昔洛韋治療抵抗的患者，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉，此類患者一般不用糖皮質(zhì)激素。

2018版帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)特別提出了對(duì)于并發(fā)癥的治療和管理，包括PHN的定義和管理，結(jié)合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[25]明確指出，PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，并對(duì)其治療時(shí)間及藥物進(jìn)行了清晰地說(shuō)明。

五、小結(jié)

2018版帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)在2016版歐洲帶狀皰疹指南的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了充分的討論，較適用于國(guó)人帶狀皰疹的防治。但國(guó)內(nèi)帶狀皰疹基礎(chǔ)研究以及大樣本的流行病學(xué)和防治資料較少，因此共識(shí)難免有不足之處，期望在帶狀皰疹的共識(shí)問(wèn)題上能有多學(xué)科的合作，緩解急性期帶狀皰疹相關(guān)疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，有效改善患者的生活質(zhì)量，切實(shí)防治帶狀皰疹的發(fā)生、復(fù)發(fā)。