從脾胃挽治高血壓病誤案再談平脈辨證法的臨床價值※

● 李 航

既往中醫(yī)治療高血壓病，主要從肝腎二臟入手，然近年來筆者臨床時常遇見高血壓病伴各種消化道癥狀者，從調(diào)理脾胃入手后，血壓可隨消化道癥狀緩解而降低。金華等[1，2]曾通過分析高血壓病西醫(yī)研究現(xiàn)狀以及高血壓病與消化系統(tǒng)疾病的聯(lián)系，結(jié)合中醫(yī)理論及臨床實踐，認(rèn)為高血壓病的發(fā)病機(jī)制、與其相關(guān)的多種危險因素、靶器官損害均與脾胃密切相關(guān)，并指出氣機(jī)升降異常是高血壓病的病機(jī)關(guān)鍵。近十余年來筆者通過閱讀國家級名老中醫(yī)連建偉教授主編的《連建偉中醫(yī)傳薪錄》《連建偉中醫(yī)傳薪錄2》等書籍，結(jié)合親臨現(xiàn)場觀摩其門診診治過程及其授課講座和網(wǎng)絡(luò)視頻，并經(jīng)個人反復(fù)臨床實踐，從而學(xué)習(xí)其運用平脈辨證法為主診治各種疑難雜病，提高了臨床診治療效[3-5]。現(xiàn)擇筆者近年來運用“平脈辨證”法從脾胃挽治高血壓病誤案介紹如下。

1 脾虛濕熱證誤辨為肝腎陰虛、肝陽上亢夾濕熱證案

患者王某，女，80歲，因“反復(fù)頭暈、視物模糊20年余”于2013年3月赴筆者處就診。既往有高血壓病史20余年，糖尿病史10余年，近5年來即使在服用硝苯地平控釋片(商品名：拜新同，早6點和下午3點各服30mg)、氯沙坦/雙氫克尿噻(商品名：海捷亞，其中氯沙坦100mg，雙氫克尿噻12.5mg)早6點服用1片后春、夏季血壓仍波動在160～170/55～60mmHg之間，秋冬季則波動在180～220/50～60mmHg之間。近1年來在外院處予上述西藥基礎(chǔ)上加中藥治療，后筆者查詢其處方多為明天麻、枸杞子、鉤藤、杭白芍、石決明、石斛、北沙參、麥冬、炒杜仲、懷牛膝、炒川斷、蘇梗、炒黃連、佩蘭、川樸花、茯苓等平肝潛陽、清熱利濕之藥。以方測證，推測該名中醫(yī)辨證患者為肝腎陰虛、肝陽上亢夾濕熱證，然患者及其家屬認(rèn)為療效不顯。改診于筆者時，患者形體消瘦，面色欠華，唇色偏淡，除上述癥狀之外，時覺夜間潮熱、盜汗，伴夜間口咽干燥，然不欲多飲，腰膝酸軟，大便三日一行，質(zhì)干，便硬，食欲欠佳，診得右關(guān)脈緩而無力，舌尖紅，苔中黃膩。根據(jù)平脈辨證法，改辨證為脾虛兼濕熱內(nèi)蘊證，且熱重于濕證，治擬清熱利濕為主，佐以健脾和胃。隨即在西藥劑量不變的情況下仿連建偉運用資生丸法治之。藥選：太子參20g，生黃芪15g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，甘草5g，陳皮5g，黃連3g，薏苡仁30g，扁豆衣12g，黃芩10g，陽春砂5g(后下)，澤瀉10g，淮山藥15g，桔梗6g，芡實12g，炒谷芽12g，炒麥芽12g。服用7劑后復(fù)診，患者訴潮熱、盜汗、夜間口咽干燥已減，大便隔日一行，質(zhì)干，食欲漸增，頭暈、視物模糊、腰膝酸軟癥狀較前稍減輕，本周血壓波動在150～158/50～55mmHg之間。囑其連續(xù)服用上方加減2月余后，血壓波動在135～145/50～60mmHg之間，且潮熱、盜汗已除，夜間口咽干燥、視物模糊、腰膝酸軟已減，大便日行一次，質(zhì)中，已不干，舌尖已不紅，苔薄中膩，脈緩；同時已改硝苯地平控釋片每早1次，余藥暫不變。后改用參苓白術(shù)散煎劑加減治療1個月后病情穩(wěn)定，故囑其改參苓白術(shù)顆粒至今，目前服用硝苯地平控釋片每日1片，同時予氯沙坦/雙氫克尿噻減量(改：氯沙坦50mg、雙氫克尿噻12.5mg)期間春夏季血壓波動在130～145/50～60mmHg，秋冬季則波動在140～150/50～60mmHg之間，上述癥狀均較前明顯減輕。

按本例患者除眩暈癥狀外，尚伴視物模糊、潮熱、盜汗、夜間口咽干燥、腰膝酸軟等癥狀，以方測證，推測當(dāng)時濕熱癥狀亦存在，故單憑癥狀而言，前醫(yī)辨證為肝腎陰虛、肝陽上亢伴濕熱證，看似無誤，然為何治療近1年在中藥合用三聯(lián)降壓西藥基礎(chǔ)上收縮壓仍在160～220mmHg之間(舒張壓明顯降低)？筆者詳審脈癥，根據(jù)平脈辨證法，診得患者右關(guān)脈緩而無力，提示為脾虛證；舌尖紅，苔中黃膩，提示濕熱內(nèi)蘊證熱重于濕；結(jié)合潮熱、盜汗、口咽干燥而不欲多飲、大便不暢且干結(jié)等癥，故應(yīng)改辨證為脾虛兼濕熱內(nèi)蘊證(熱重于濕)。另外，筆者診脈時未及左關(guān)脈和左尺脈明顯異常，故雖有口咽干燥、腰膝酸軟、頭暈、舌尖紅等癥狀，但仍不應(yīng)辨證為肝腎陰虛、肝陽上亢兼內(nèi)熱證。

連建偉在書籍中提及“資生丸方……補不足，損有余，兼調(diào)氣機(jī)升降，以恢復(fù)脾胃運化之功能”，故臨證除常用于脾胃虛弱兼濕熱證所致的各種消化系統(tǒng)疾病，同時也加減用于治療脾虛濕熱型面部癢疹、慢性肝病、失眠、黃褐斑、入夜流涎等雜病[6-7]?，F(xiàn)筆者仿連建偉對資生丸的應(yīng)用適應(yīng)證，治療此例脾虛濕熱型高血壓病，亦取得了較好的療效，再次驗證了異病同治的準(zhǔn)確性，且進(jìn)一步拓寬了資生丸的臨床應(yīng)用范圍。

2 氣虛下陷夾濕滯伴肝郁血瘀證誤辨為肝陽上亢夾瘀血阻絡(luò)證案

患者陳某，男，76歲，因“反復(fù)頭暈10余年”于2016年10月赴筆者處就診?；颊?0余年前因反復(fù)頭暈在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診為高血壓病，但先后增加藥物種類治療后，血壓控制仍欠佳(具體不詳)。近2年來予口服纈沙坦/氨氯地平(倍博特)聯(lián)合培哚普利/吲達(dá)帕胺(百普樂)各1片后，自訴秋、冬季血壓仍控制在160～180/60～70mmHg之間，春、夏季血壓水平具體不詳。于外院行中醫(yī)治療，但血壓控制仍欠佳(具體不詳)。筆者查詢外院處方均為天麻、珍珠母、龍骨、代赭石、鉤藤、桑寄生、益母草、川牛膝、杜仲、牡蠣、生麥芽、白蒺藜、丹參、赤芍、地龍等平肝潛陽、降氣活血類藥物以助引血下行。以方測證，不難推測出前醫(yī)將該患者辨證為肝陽上亢夾瘀血阻絡(luò)證。筆者詳審脈癥，診得右關(guān)脈虛大，左關(guān)脈弦，舌質(zhì)暗紅，苔邊有明顯瘀斑、瘀點，根膩，伴頭暈、眼干，時有雙側(cè)太陽穴處針刺樣疼痛，大便先干后稀。根據(jù)平脈辨證法，改辨證為氣虛下陷兼濕滯，肝郁血瘀證，治擬補益中氣、疏肝活血法，仿連建偉運用補中益氣湯合逍遙丸加味。處方：生黃芪25g，太子參20g，炒白術(shù)12g，炙甘草6g，陳皮6g，升麻6g，柴胡5g，炒當(dāng)歸10g，生白芍10g，丹參20g，延胡索12g，茯苓12g，紅棗20g。上方連服7劑后，復(fù)診時頭暈、頭痛、眼干較前明顯減輕，且血壓亦稍有降低(控制在150～168/65～70mmHg之間)。前方加減續(xù)服3個月后，復(fù)查動態(tài)血壓提示：白天血壓130～140/80mmHg，夜間血壓120～130/65～80mmHg之間，且諸癥均除，診得右關(guān)脈仍虛大，左關(guān)脈虛弦，舌質(zhì)暗紅，苔邊瘀斑、瘀點較前明顯減退，根膩。前方中改太子參為黨參15g，改生黃芪為30g、炒白術(shù)為10g，改炒當(dāng)歸為當(dāng)歸10g，同時加酸棗仁15g。后囑其持續(xù)服用中成藥補中益氣丸合逍遙丸或四物湯，西藥不變，隨訪至今，患者秋冬季血壓經(jīng)動態(tài)血壓復(fù)查提示基本同前。

按該患以頭暈為主訴，以方測證，推測前醫(yī)辨證該患為肝陽上亢兼瘀血阻絡(luò)，然為何在聯(lián)用兩種四類復(fù)合降壓藥基礎(chǔ)上秋冬季收縮壓仍較高？筆者詳審脈癥發(fā)現(xiàn)，右關(guān)脈虛大提示脾胃虛衰，元氣不足，正如徐靈胎《脈訣啟悟注釋》言“東垣有云，氣口脈大而虛者，為內(nèi)傷于氣……可知虛脈多為脾家氣分之病，大則氣虛不斂之故”[6-7]；左關(guān)脈弦，提示肝郁氣滯；舌質(zhì)暗紅，苔邊有瘀斑、瘀點提示瘀血阻絡(luò)；苔根膩則提示內(nèi)有濕滯。綜上所述，該患應(yīng)辨證為氣虛下陷兼濕滯，肝郁血瘀證，根據(jù)“方從法出，法隨證立”的原則，筆者運用補中益氣湯兼少量茯苓以補益中氣，佐以利濕；同時予逍遙丸合丹參、延胡索以利疏肝理氣，佐以化瘀。治療過程中需要強(qiáng)調(diào)的是，因本例除具備右關(guān)脈虛大等明顯脾氣虛征象之外，尚存在左關(guān)脈弦等肝郁表現(xiàn)，因此該患者初始用太子參替代黨參，且生黃芪僅用25g，而予炒白術(shù)加量至12g，以防加重肝郁而化火。后待左關(guān)脈弦變?yōu)樽箨P(guān)脈虛弦，提示肝血不足明顯時再予改用黨參，同時加大生黃芪劑量、減少炒白術(shù)劑量，且將活血化瘀作用較強(qiáng)的炒當(dāng)歸改為當(dāng)歸，以增強(qiáng)補益氣血療效。

3 氣血陰陽兩虛、營衛(wèi)不和兼寒熱錯雜證誤辨為肝陽上亢證、肝腎陰虛證、肝腎陰虛兼肝郁化火證案

患者李某，男，36歲。因“反復(fù)頭暈、乏力12年”于2015年12月就診于筆者處?；颊哂?003年無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭暈明顯，當(dāng)時血壓200/100mmHg，隨即入住杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，出院診斷為：原發(fā)性高血壓。2003年至2006年間予厄貝沙坦片(商品名：安博維)每日1片，血壓可控制在120～130/70～75mmHg之間。但2007年起因血壓波動在150～170/85～96mmHg之間，逐步加予硝苯地平控釋片(商品名：拜新同)每日1片及貝那普利(商品名：洛汀新)每日1片進(jìn)行治療，起初血壓尚可控制在130～140/70～90mmHg之間。然2015年5月因家庭出現(xiàn)重大變故，血壓再次波動在160～180/90～110mmHg之間，予暫停厄貝沙坦片，改用厄貝沙坦/雙氫克尿噻(商品名：安博諾)+硝苯地平控釋片+貝那普利片各1片的四聯(lián)降壓藥物治療3個月后，因血壓仍波動在135～158/90～99mmHg之間，于外院診治半年后因血壓水平仍同前而改診于筆者。經(jīng)查詢前醫(yī)診治處方時筆者發(fā)現(xiàn)，其先后予天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、六味地黃丸、滋水清肝飲治療。筆者詳審脈癥，診得脈沉緩而無力，舌質(zhì)淡，苔薄黃。詢問患者后得知其除眩暈、乏力外，尚有盜汗、惡風(fēng)，伴口苦，以晨起為甚。筆者平脈辨證，該患為氣血兩虛、營衛(wèi)不和兼寒熱錯雜證，以寒為主。治擬調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)血祛寒為主，佐以清熱。處方：桂枝10g，生白芍10g，生姜三片，大棗15g，當(dāng)歸10g，防風(fēng)6g，生黃芪30g，炒白術(shù)10g，炒黃芩10g，太子參20g。上方連服7劑后復(fù)診，訴頭暈、乏力癥狀明顯改善，且盜汗、惡風(fēng)、口苦亦減，血壓波動在130～150/85～96mmHg之間，診得脈沉緩而無力，舌質(zhì)淡，苔薄白根膩，擬前方中改太子參為黨參15g，改甘草為炙甘草3g，改炒黃芩為6g。因患者需外出1個月，囑其可在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)方續(xù)服1個月。1個月后復(fù)診，訴其頭暈、乏力、盜汗、口苦癥狀已消失半個月，診得脈已不沉，然仍緩而稍顯無力，舌質(zhì)淡，苔薄白根膩，囑其在前方中去炒黃芩，改黨參為20g，改紅棗為20g，加用茯苓15g、陳皮6g。后囑患者在西藥不變基礎(chǔ)上，每于秋春季長期服用上方加減；夏季則根據(jù)血壓情況酌情調(diào)整，甚至可暫停中藥，并予西藥減量；冬季囑其服用膏方以增強(qiáng)補益氣血陰陽之功。隨訪至今，患者無明顯不適，且血壓波動在110～130/70～85mmHg之間。

按根據(jù)前醫(yī)對患者的診治處方，不難判斷其先后辨證為肝陽上亢型、陰虛陽亢、肝風(fēng)內(nèi)動型、肝腎陰虛、肝郁化火型。然根據(jù)平脈辨證法，筆者發(fā)現(xiàn)患者六部脈均沉緩而無力，提示氣血兩虛證明顯；舌質(zhì)淡，苔薄黃，伴口苦，提示為寒熱錯雜證；惡風(fēng)、盜汗，提示為營衛(wèi)不和證，正如《傷寒論》第13條提及：“太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之?！本C上所述，該患當(dāng)屬氣血兩虛證為本，營衛(wèi)不和、寒熱錯雜證(寒重于熱)為標(biāo)。法當(dāng)標(biāo)本兼顧，方選三建中湯合陽旦湯加減。在該患者治療過程中值得注意的是，初診時因尚存在苔黃、口苦等熱證，雖綜上所述寒重于熱，但為防止熱證加重而致耗氣傷陰更顯，初始仍需運用陽旦湯，且予太子參替代黨參，待后續(xù)熱證消退，氣血兩虛證更明顯時再改用黨參。另外，在細(xì)讀《連建偉中醫(yī)傳薪錄》《連建偉中醫(yī)傳薪錄2》時發(fā)現(xiàn)，連建偉有時亦將三建中湯用于調(diào)治主癥不多的氣血陰陽兩虛、營衛(wèi)不和型陽痿、更年期綜合征患者，恰如《傷寒論》中“但見一證便是，不必悉具”的經(jīng)典條文所述。

4 結(jié)語

平脈辨證法作為臨床上最基本的辨證方法，首先需確定主癥(可以是一個癥狀，也可以是兩個密切相關(guān)的癥狀，或者是一組癥狀)；其次確定脈象；后將兩者結(jié)合起來，經(jīng)過辨析，再參考兼癥和舌象，后方可確定證型。在平脈辨證中，脈診是否正確是個關(guān)鍵，脈診有誤，辨證必然錯誤。但由于脈診的學(xué)習(xí)較為困難和復(fù)雜，導(dǎo)致平脈辨證法現(xiàn)已非臨床中醫(yī)師最常用的辨證方法。而連建偉在其書籍中多次提及：由于當(dāng)前社會、家庭精神壓力較大，有些患者主訴的癥狀多為精神癥狀，問診所得到的信息有時為假象，真正有利于臨床辨證的就只有望診和切診，故其處方的書寫常以脈診為先。筆者近年來通過學(xué)習(xí)其相關(guān)書籍，并通過介紹他人赴連建偉處就診，后根據(jù)處方中書寫的脈象在患者身上仔細(xì)對照等方法，學(xué)習(xí)其運用平脈辨證法診治各種疾病的方法。近年來筆者采用平脈辨證法為主，且以“切、望、聞、問”診的順序應(yīng)用于各種雜病的臨床辨證中，確實提高了治療效果。然而正如國醫(yī)大師任繼學(xué)所說的“不到六十不懂中醫(yī)”，筆者對平脈辨證法的領(lǐng)悟尚處于初級階段，故臨床上常有因診脈錯誤而導(dǎo)致治療失誤的案例[3-5]。

新近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，作為人體第二基因組的腸道菌群不僅直接參與人體的正常生理代謝活動，且可能與高血壓病的發(fā)生有重要相關(guān)性[8]。因此如果腸道菌群失調(diào)，腸道內(nèi)有害菌將成為優(yōu)勢菌，而有利菌將成為弱勢菌，如此不僅可導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病，尚可導(dǎo)致高血壓[1]。同時近年來多位學(xué)者認(rèn)為脾胃與腸道菌群穩(wěn)態(tài)在生長發(fā)育、消化吸收、抗御外邪等方面有重要作用，且脾胃功能失調(diào)與腸道菌群失衡均可導(dǎo)致消化吸收功能紊亂、免疫力減退等病態(tài)，而經(jīng)調(diào)理脾胃治療后上述癥狀即可糾正[1，9]。

筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱兼夾痰濕、濕熱、寒熱錯雜型高血壓病患者不在少數(shù)，而經(jīng)調(diào)理脾胃為主治療后，患者的血壓水平即可隨消化道癥狀的減輕而降低。