張士卿經(jīng)方時(shí)方用辨

● 張 弢 姚 凝 王小榮 劉光煒 史正剛

張士卿為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，首批“全國(guó)名中醫(yī)”，全國(guó)第三、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。其從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作四十余年，臨床法宗仲景，學(xué)尚各家，方活藥精，師古不泥，尤其注重調(diào)理肝脾、養(yǎng)陰護(hù)胃，對(duì)小兒呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等常見病、多發(fā)病及疑難雜癥有獨(dú)到的見解和確切的療效。筆者侍診之余，將其運(yùn)用經(jīng)方時(shí)方辨治疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹于此，以饗同道。

1 經(jīng)方、時(shí)方之別

所謂經(jīng)方，原指漢唐以前的經(jīng)典方劑。黃煌[1]認(rèn)為，所謂經(jīng)方就是古方，主要指漢、唐以前的經(jīng)典方劑，其結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，主治明確，療效可靠，久經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以張仲景的《傷寒論》《金匱要略》所載方為代表。蔡陸仙先生《中國(guó)醫(yī)藥匯?！芬粫赋觯骸敖?jīng)方者，即古圣發(fā)明有法則，有定例，可為治療之規(guī)矩準(zhǔn)繩，可作后人通常應(yīng)用，而不能越其范圍，足堪師取之方也?！焙笕怂浴敖?jīng)方”多指《傷寒論》《金匱要略》中所載的方劑。經(jīng)方最大的特點(diǎn)是：組方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，藥物配伍精當(dāng)，主治指征明確，針對(duì)性強(qiáng)，藥專力宏，而且加減有度，并重視用量、用法等，因此，用于臨床療效卓著。《中國(guó)醫(yī)藥匯?！费越?jīng)方“其義例嚴(yán)謹(jǐn)，組織有一定之程序，其藥味功能，一遵《神農(nóng)本草經(jīng)》，其君臣佐使也不茍，其奇偶緩急也不雜，其炮制煎服、其分量輕重、其加減出入，無不剖析毫厘，較量粗細(xì)。有是病必有是方，用是方必守其法，多一癥即多一藥，易一病即易一方。甚至藥味相同，分量若變，而立方之理已殊，以及分量不差，煎服異法，制方之功效即回不相侔。若是者，皆為經(jīng)方之權(quán)衡，應(yīng)變之標(biāo)準(zhǔn)焉”。

所謂時(shí)方，乃相對(duì)漢代仲景經(jīng)方而言，亦即漢唐以后迄至清代醫(yī)家創(chuàng)制的方劑。清·陳念祖《時(shí)方歌括·小引》指出“唐宋以后，始有通行之時(shí)方，約其法于十劑，所謂宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕是也。昔賢加入寒、熱，共成十有二劑”。時(shí)方包含內(nèi)容眾多，如唐代醫(yī)家孫思邈的《千金要方》；金元四家劉完素、張子和、李東垣、朱丹溪所創(chuàng)制方劑；宋代錢乙《小兒藥證直訣》中五臟補(bǔ)瀉方；清代溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通等創(chuàng)制的治療溫?zé)岵〉拿?；王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的名方，以及陳修園《時(shí)方歌括》《時(shí)方妙用》所載的方劑等等皆是。時(shí)方的最大特點(diǎn)是：時(shí)方源于經(jīng)方，是在經(jīng)方基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，有的時(shí)方本身就是由經(jīng)方變化而來，它們之間是繼承和發(fā)展的關(guān)系。而且，時(shí)方配伍靈活，適應(yīng)證廣。有的時(shí)方在藥味配伍上非常簡(jiǎn)潔，如金鈴子散、左金丸、失笑散等僅2味藥；丹參飲僅3味藥；痛瀉要方僅4味藥……也有的時(shí)方則藥味繁雜，藥量較輕，照顧面廣，故能更大范圍地適應(yīng)紛繁復(fù)雜的證情。如李東垣的不少方子就有“韓信用兵，多多益善”之說。又如五積散柔和發(fā)表、溫里、順氣、化痰、活血、消積等15味藥組成，故適用于治療寒、食、氣、血、痰五積之患。其實(shí)該方即是經(jīng)方桂枝麻黃各半湯去杏仁、姜、棗，合平胃、二陳、四物等，再加白芷、枳、桔而成。

2 經(jīng)方、時(shí)方之用

張士卿教授在多年的臨床實(shí)踐中，不斷深入思考、探索、繼承、創(chuàng)新，提出“經(jīng)方為頭時(shí)方尾，經(jīng)時(shí)單驗(yàn)一爐融”的遣方用藥思路。

中醫(yī)學(xué)術(shù)流派分立由來已久，這種以不同學(xué)術(shù)思想來區(qū)分的學(xué)術(shù)流派，對(duì)于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了重要的意義。中醫(yī)的流派，從處方用藥的風(fēng)格來分，歷來有“經(jīng)方派”“時(shí)方派”兩大派。但每個(gè)學(xué)術(shù)流派都有其擅長(zhǎng)的，也有其相對(duì)的短板。而古往今來中醫(yī)學(xué)歷久彌新、長(zhǎng)盛不衰的原因在于其實(shí)實(shí)在在的臨床療效。因此，張教授指出：“中醫(yī)可以有流派，但不應(yīng)當(dāng)分門派，不應(yīng)有門戶之見”。

經(jīng)方與時(shí)方，包括民間的單方、驗(yàn)方、秘方等，都是我國(guó)勞動(dòng)人民以及醫(yī)藥學(xué)家長(zhǎng)期同疾病作斗爭(zhēng)，不斷探索，不斷總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)和智慧的結(jié)晶。它們各有特點(diǎn)，可以互為補(bǔ)充，相互接軌。已故北京中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)、傷寒論研究大家劉渡舟先生生前也曾提出經(jīng)方時(shí)方“古今接軌論”。劉老提出：“中西醫(yī)能結(jié)合，實(shí)驗(yàn)室的動(dòng)物模型也能與人的疾病相結(jié)合，為什么同氣連枝，一脈相承的古方與今方而不能接軌呢？”[2]其“古今接軌論”和“經(jīng)方頭、時(shí)方尾”的提法，不謀而合。但古今時(shí)宜有差別，疾病也必然有變化，所以，張教授指出：“以古方治今病，應(yīng)當(dāng)師其意、循其法，而不泥其方；遣其方，用其藥，而不拘其量”，要具體情況具體對(duì)待，可以經(jīng)方與經(jīng)方合用，也可以經(jīng)方與時(shí)方合用，而且還可汲取中西醫(yī)藥學(xué)研究的新認(rèn)識(shí)、新觀點(diǎn)、新成果以及民間的土、單、驗(yàn)方確有效驗(yàn)者，擇善采納，“絕不能把仲景學(xué)說視作教條而僵化”。只有這樣，才能達(dá)到圓機(jī)活法，通權(quán)達(dá)變，而又不失仲景本義，也才能真正體現(xiàn)仲景所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的大道尊旨。

因此，在臨床診療疾病時(shí)，張教授尤其善抓主證，針對(duì)患者的主病、主訴，選用恰當(dāng)之經(jīng)方作為底方，發(fā)揮“擒賊先擒王”的作用，以治其本，再針對(duì)患者的一些伴隨癥狀或次要證候，選取時(shí)方或者時(shí)方中的常用藥對(duì)，甚至是一些單方、驗(yàn)方進(jìn)行對(duì)癥治療，以治其標(biāo)[3]。這樣能夠標(biāo)本兼顧，既針對(duì)病人的主要病機(jī)進(jìn)行全面調(diào)整，又能夠針對(duì)病人的特殊癥狀對(duì)癥處理，消除病人的痛苦，增強(qiáng)病人的信心。

3 驗(yàn)案舉隅

茲舉臨證案例二例，以資參考。

3.1胸痹心痛案夏某某，男，45歲，某雜志社總編。2008年4月18日初診。近日因心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作兩月余，去某醫(yī)院診為冠心病、陳舊性前壁心肌梗死，建議手術(shù)介入療法(安裝支架)。因本人對(duì)介入治療心有顧慮，特來征求意見?？淘\：近1周來胸前區(qū)疼痛加重，每日發(fā)作3～5次，每次疼痛持續(xù)數(shù)分鐘，工作繁忙、休息不好時(shí)發(fā)作頻繁，伴有胸悶、氣憋、食欲欠佳，舌暗紅苔白，脈沉弦小數(shù)。自述有胃潰瘍病史。當(dāng)屬心氣不足，胸陽(yáng)不振，痰瘀痹阻，心脈不通。先以保守治療，用中藥扶其心氣，振其胸陽(yáng)，化痰消瘀，疏通心脈，或可取效。暫擬瓜蔞薤白半夏湯合三參、二陳、丹參飲、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等諸方化裁投之，藥用：瓜蔞10g，薤白10g，枳實(shí)10g，法半夏10g，丹參30g，黨參30g，苦參15g，生黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍15g，制香附10g，蘇梗10g，蘇木10g，陳皮10g，云茯苓15g，砂仁6g(后下)，檀香6g，玄胡10g，炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎2次，分2次服。1周后，患者未有回音，不知效果如何。1個(gè)月后，忽接患者電話，告知上次詢?cè)\后服藥1周，自覺癥狀緩解，心前區(qū)疼痛、憋悶感明顯減輕，因工作繁忙，便自行取藥連服近30劑，近日因工作需要，赴德國(guó)考察，病情穩(wěn)定，未再發(fā)作，故以國(guó)際長(zhǎng)途電話告之，并表示感謝。后隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按本例病證屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。臨床多見本病為本虛標(biāo)實(shí)之象。本虛責(zé)之心氣不足，胸陽(yáng)不振；標(biāo)實(shí)則因氣虛津液不化而凝為痰，血運(yùn)不暢而滯為瘀。痰瘀互結(jié)，更加重心脈痹阻，絡(luò)道不通，故胸痹心痛、氣憋諸癥頻發(fā)。今取仲景經(jīng)方瓜蔞薤白半夏湯溫陽(yáng)散結(jié)，下氣滌痰，合三參、二陳、丹參飲、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等時(shí)方化裁，以收益氣活血、穩(wěn)心通絡(luò)之功，故服后能使心氣得充，胸陽(yáng)得振，痰瘀得化，心脈自通，而諸癥自除。

3.2小兒支氣管哮喘案王某某，男，5歲半，2010年11月7日初診?；純杭韧邢∈?年，5天前受寒后咳嗽，2天前出現(xiàn)呼吸氣促、咳喘痰多、喉中痰鳴，夜間不得平臥，鼻流濁涕，胃納減退，大便偏干，咽紅，苔黃，脈滑。兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。證屬外感風(fēng)寒，內(nèi)壅痰熱，肺失宣降。治以外解風(fēng)寒，內(nèi)清痰熱，宣肺降氣，止哮定喘。方選定喘湯合射干麻黃湯加減化裁，藥用：炙麻黃6g，杏仁10g，白果10g，桑白皮10g，款冬花10g，蘇葉6g，蘇子6g，黃芩10g，法半夏10g，牛蒡子10g，桔梗6g，射干6g，炙紫菀10g，浙貝母10g，地龍10g，厚樸6g，炙甘草6g，五味子10g，陳皮6g，當(dāng)歸6g，生麥芽10g。4劑，日服1劑，水煎2次分3次服。

2010年11月14日二診：患兒服上藥后，喘平，咳減，痰利，納增。遂以補(bǔ)脾益肺，固本防哮為法調(diào)理。藥用：生黃芪15g，防風(fēng)6g，炒白術(shù)10g，黨參6g，五味子10g，麥冬10g，牛蒡子10g，桔梗6g，赤芍10g，白芍10g，桂枝6g，云茯苓10g，陳皮6g，焦三仙(各)10g，當(dāng)歸6g，法半夏6g，炙甘草6g。7劑，日服1劑，水煎2次分3次服。

按哮喘為小兒常見病之一。其發(fā)病有喘前期、發(fā)作期、緩解期之分。喘前期多因稟賦特異，宿痰內(nèi)伏，故易因氣道不利而時(shí)咳；發(fā)作期則多因新感觸動(dòng)伏痰，痰氣交阻而氣道受阻，表現(xiàn)為氣喘痰鳴之標(biāo)實(shí)之證。且發(fā)作期還常因誘因和體質(zhì)之不同表現(xiàn)寒、熱或外寒內(nèi)熱等不同證型。本例患兒的證候表現(xiàn)則屬“外寒內(nèi)熱”，故治選時(shí)方定喘湯合經(jīng)方射干麻黃湯合方化裁。定喘湯出自明代《攝生眾妙方》，專治肺寒膈熱之喘哮之證；射干麻黃湯為仲景《金匱要略》中方，主治水飲內(nèi)發(fā)，閉阻肺氣以致“咳而上氣，喉中水雞聲”者。二方合用，止哮定喘之力增強(qiáng)，故服后哮止喘平。此時(shí)哮喘雖平，僅屬緩解，欲其少發(fā)乃至不發(fā)，尚須扶正固本，善后調(diào)理。因其平素多汗易感，故又于緩解期選用時(shí)方玉屏風(fēng)散、生脈飲、二陳湯等，合經(jīng)方桂枝湯化裁以固本防哮為治本之舉。