主動脈夾層分離25例診斷分析

鮑 磊

[摘要] 目的 探討主動脈夾層分離(Aortic Dissection,AD)的診斷方法,提高該病的診斷率。方法 分析25例AD患者的臨床資料。結(jié)果 本組AD的門急診診斷率為28%;72%的患者有中性粒細胞升高和心電圖ST-T改變;CT平掃診斷率為50%,增強CT掃描診斷率為100%。結(jié)論 主動脈夾層分離誤診率高,該病可導(dǎo)致中性粒細胞升高和心電圖異常,增強CT掃描是診斷AD的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 主動脈夾層分離;中性粒細胞;心電圖;增強CT掃描

[中圖分類號]R543.1[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-136-02

主動脈夾層分離(Aortic Dissection,AD)是指主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破裂口滲入動脈壁內(nèi),并分離中層形成的血腫[1]。該癥臨床表現(xiàn)多種多樣,易被誤診。本文對我院2007年8月～2009年6月收治的25例AD病人的臨床資料進行分析,探討AD的診斷問題,以提高該病診斷率。

1臨床資料

1.1一般資料

本組男20例,女5例;年齡31～69歲,有高血壓病史患者17例。所有患者血壓均未得到控制,1例患有消化性潰瘍,7例患者無任何病史。

1.2主要或首發(fā)臨床表現(xiàn)

22例患者有劇烈疼痛(其中12例胸痛伴背痛、5例單純背痛,3例單純腹痛、2例單純腰痛),1例表現(xiàn)為呼吸困難(合并心包積液),1例表現(xiàn)為咽痛,1例表現(xiàn)為暈厥。

1.3體征

22例患者血壓異常,高血壓19例,低血壓(或)休克3例;心包積血2例;1例心界擴大,主動脈瓣區(qū)可聞及返流性雜音;1例下肢浮腫。

1.4輔助檢查

18例患者中性粒細胞增加。18例患者心電圖I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)有ST-T波改變。12例胸片升或降主動脈增寬,1例胸片心影增大。8例彩超可見主動脈前后壁分為兩層,呈真假主動脈腔;其中4例合并心包積液,3例合并主動脈根部增寬。14例胸腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)雙腔形成,3例單純腹主動脈內(nèi)膜鈣化片內(nèi)移,2例單純主動脈根部增粗,1例胸膜增厚。17例患者CT增強掃描見主動脈影增寬,雙腔形成,內(nèi)有低密度的內(nèi)膜片。

1.5診斷

8例患者在門急診明確診斷:1例初診為急性心肌梗死,準備行PCI前查超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈夾層;1例暈厥伴高血壓,頭顱CT見腦梗死,因無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,主動脈瓣區(qū)聽診可聞及收縮期雜音,行胸部增強CT明確診斷;1例咽痛來診,因低血壓復(fù)查心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T波異常,后經(jīng)超聲心電圖確診;另外5例患者考慮主動脈夾層,行CT平掃明確診斷。其余17例患者未在門急診明確診斷。12例患者因胸痛或高血壓入心內(nèi)科后明確診斷,其中1例表現(xiàn)為呼吸困難的患者入院后診斷為心功能不全,主動脈瓣返流,超聲心動圖診斷為無痛性主動脈夾層分離。3例患者腹痛合并高血壓:1例被誤診為消化道穿孔,收入外科后因血壓明顯升高由心內(nèi)科會診后明確診斷;1例腹痛伴血象明顯升高,診斷急性闌尾炎,后因高血壓由心內(nèi)科會診后明確診斷。2例患者腰痛合并高血壓,均考慮為泌尿系結(jié)石,B超檢查后無異常才行CT檢查明確診斷。本組中DebakeyⅠ型15例,Ⅲb型10例。

2結(jié)果

本組門急診診斷率僅有32%;76%的患者患有高血壓病;18例患者血象異常,占總數(shù)的72%;18例患者心電圖I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段和(或)T波異常,占總數(shù)的72%。CT平掃診斷率為50%;增強CT檢查診斷率100%。

3討論

主動脈夾層分離的病理基礎(chǔ)是主動脈中層的退行性變、黏液樣變性、囊性中層壞死、粥樣硬化等。按Debakey分類法,AD分成3型。Ⅰ型:夾層起始于升主動脈并延伸至主動脈弓及降主動脈,甚至腹主動脈;Ⅱ型:夾層局限于升主動脈;Ⅲ型:夾層起始于降主動脈并向遠端延伸可達到腹主動脈及其分支。病變局限于胸部降主動脈者為Ⅲa型,病變累及腹主動脈甚至髂動脈者為Ⅲb型。由于主動脈夾層分離部位不同,病變范圍廣,可以表現(xiàn)為胸痛、背痛、腹痛;同時由于分支血管急性閉塞造成器官缺血壞死或壓迫還可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征,如心肌缺血、心包填塞、主動脈返流的癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,腹部器官供血不足的癥狀,肢體感覺和活動障礙的癥狀,使臨床癥狀多樣化、復(fù)雜化。本組中有一例無痛性主動脈夾層分離,其他文獻也有報道[2]。本組病例未見文獻報道的可單獨出現(xiàn)或合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者[3]。本組AD的首診診斷率僅有32%,對AD的誤診率很高。

本組中18例患者中性粒細胞計數(shù)升高,可能與患者劇烈疼痛或者夾層形成后組織壞死導(dǎo)致外周血中性粒細胞大量釋放有關(guān)。18例患者心電圖I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低和(或)T波低平、倒置?？赡艿臋C制為:I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)左心室側(cè)壁,由左冠狀動脈遠端供血,該部位心肌供血容易受到血液動力學(xué)改變的影響,主動脈夾層分離后交感神經(jīng)的激活和(或)血壓明顯升高影響該部位心肌的供血,導(dǎo)致I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低和(或)T波低平。兩種現(xiàn)象和AD之間是否有關(guān)或者是巧合還有待研究。本組病例中CT平掃檢查診斷率僅為50%,診斷對主動脈夾層分離漏診率高,而增強CT檢查診斷率100%,因而對懷疑AD患者,要行增強CT掃描檢查以免漏診。

[參考文獻]

[1] 胡大一. 心臟病學(xué)實踐[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:696.

[2] Kuan-Ting Liu, Hon-Man Chan, Tzeng-Jih Lin. Painless aortic dissection with initial right upper extremity symptom of weakness:a case report[J]. Kaohsiung J Med Sci,2007,23(1):45-49.

[3] Charly Gaul,Wenke Dietrich,Ivar Friedrich, et al. Neurological symotoms in tape aaortic dissections[J]. Stroke,2007,38(2):292-297.

(收稿日期:2009-10-21)